社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建立，使得人們看病越來(lái)越方便，而社會(huì)上有的人卻利用醫(yī)保管理漏洞大發(fā)不義之財(cái)，沒(méi)看病也“報(bào)銷”，想報(bào)多少報(bào)多少，每次都在萬(wàn)元以上。記者從北京市延慶縣檢察院獲悉，該院近日辦理了于金山、高小慧、胡建明等9人利用偽造醫(yī)療票據(jù)虛報(bào)重大疾病詐騙醫(yī)保案件，初步查實(shí)，涉案金額達(dá)200余萬(wàn)元，這是一起有組織的、農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)域詐騙案件。3月7日，該團(tuán)伙一名犯罪嫌疑人李玉林被檢察機(jī)關(guān)依法批準(zhǔn)逮捕，落網(wǎng)人數(shù)達(dá)到10人，目前仍有涉案人員在逃。
通過(guò)親朋好友擴(kuò)大騙保群
5月一天，北京市延慶縣的李玉林因感冒去延慶縣醫(yī)院看病。當(dāng)他看完病正準(zhǔn)備從醫(yī)院出來(lái)時(shí)，一名男子往李玉林手里塞了一張卡片。李玉林仔細(xì)一看，卡片上寫(xiě)著:醫(yī)�？ㄌ徨X(qián)，聯(lián)系人“我本善良”，李玉林沒(méi)太在意，回到家便將卡片隨手放在茶幾上。
李玉林的妻子發(fā)現(xiàn)卡片后，詢問(wèn)他醫(yī)�？ㄌ徨X(qián)是什么意思，李玉林將白天在醫(yī)院收到卡片的事情告訴了她，他妻子提議給卡片上的“我本善良”撥個(gè)電話問(wèn)問(wèn)怎么回事。
李玉林撥通電話，對(duì)方男子向李玉林介紹起了自己的“業(yè)務(wù)”……掛了電話后，李玉林經(jīng)和妻子商量決定和對(duì)方合作，看能不能拿到錢(qián)。
第二天上午，李玉林將妻子的醫(yī)保卡姓名、賬號(hào)等信息通過(guò)電話告訴“我本善良”。對(duì)方提出要提前支付運(yùn)作費(fèi)2800元，李玉林討價(jià)還價(jià)，最后以2000元成交。
幾日后，“我本善良”打電話給李玉林說(shuō)事情辦成，約他趕到白月光咖啡店見(jiàn)面，一手交錢(qián)一手交貨。
進(jìn)入咖啡店，李玉林看到一名戴著帽子和墨鏡的男子向他招手示意，李玉林落座后，對(duì)方稱他就是“我本善良”，接著拿出一個(gè)文件袋，抽出一疊材料讓他看。李玉林大概看了看，是寫(xiě)有他妻子姓名的在北京某著名醫(yī)院治療肝癌的病歷、住院記錄，以及相關(guān)發(fā)票，費(fèi)用總計(jì)4萬(wàn)余元。
李玉林將約定好的2000元給了“我本善良”，接著詢問(wèn)了如何將這些票據(jù)變成錢(qián)。
拿到票據(jù)后，李玉林便和妻子前往延慶農(nóng)村合作醫(yī)療中心。將“我本善良”提供的全套票據(jù)交給醫(yī)保中心前臺(tái)的工作人員，二人忐忑地看著報(bào)銷人員處理票據(jù)，生怕對(duì)方問(wèn)自己什么問(wèn)題。當(dāng)報(bào)銷人員說(shuō)“行了”時(shí)，兩人松了一口氣。
幾日后，李玉林妻子果然查到自己醫(yī)保卡中打入了3萬(wàn)余元，這件事后李玉林決定自己組織報(bào)銷人員從中抽頭。
他發(fā)動(dòng)親朋好友四處“借用”醫(yī)保卡。關(guān)系比較近的親戚，告訴對(duì)方“借用”醫(yī)�？ǎ谥谱骷倨睋�(jù)報(bào)銷后，自己拿大頭，僅剩幾百塊錢(qián)作為好處費(fèi)交給對(duì)方。關(guān)系遠(yuǎn)一些的同事和朋友，便像傳銷似的向?qū)Ψ浇榻B空卡報(bào)銷的好處，一些動(dòng)了貪念的人紛紛入伙，他們將自己的醫(yī)保卡交給李玉林騙保，還發(fā)動(dòng)自己的親戚朋友作為下線，騙得報(bào)銷款后先與李玉林分成，再分給下線相關(guān)人員。
李玉林在一年間里通過(guò)親朋好友發(fā)展下線20余人，詐騙醫(yī)�？罱偃f(wàn)元。記者了解到，像李玉林這樣的“頭目”有4人，涉及人員50余人。
承辦此案的檢察官指出，該案涉案人員多為嫌疑人的親朋好友和熟人。嫌疑人先“報(bào)銷”自己的醫(yī)�？�，然后把手伸向其他人，他們以好處費(fèi)為誘餌，利用親朋好友、熟人、老鄉(xiāng)、同事等人的醫(yī)�？ㄟM(jìn)行騙保，甚至直接介紹親友入伙共同參與騙保，一人收集多人卡，從中抽頭漁利，李玉林騙保最為典型。騙保形成親友間的利益鏈條，隨著參與人數(shù)增多騙保規(guī)模也越來(lái)越大。
百萬(wàn)報(bào)銷款查無(wú)醫(yī)院記錄
12月的一天，北京市延慶縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心一位工作人員在審查報(bào)銷醫(yī)療票據(jù)時(shí)，發(fā)現(xiàn)有一張票據(jù)有些異樣，這張北京某著名醫(yī)院的診療票據(jù)上的收費(fèi)章與其他該醫(yī)院票據(jù)上的印章有些不一樣，該醫(yī)院正規(guī)票據(jù)上的劃價(jià)章較大，并且字跡清晰，而這張票據(jù)印章圖案較小、字跡模糊。
工作人員仔細(xì)查看，發(fā)現(xiàn)票據(jù)樣式也顯得有點(diǎn)怪，顏色和內(nèi)容設(shè)置均與正常票據(jù)略有不同。工作人員覺(jué)得很蹊蹺，便又檢查了近期所有的報(bào)銷材料，經(jīng)查發(fā)現(xiàn)，還有類似情況的異樣票據(jù)，并且數(shù)量還不少。
工作人員意識(shí)到問(wèn)題的嚴(yán)重性，立即將情況上報(bào)，此事引起單位領(lǐng)導(dǎo)的高度重視，單位領(lǐng)導(dǎo)迅速組織相關(guān)人員對(duì)所有票據(jù)進(jìn)行了全面清查，發(fā)現(xiàn)有四五十份病患提供的醫(yī)療票據(jù)都存在著收費(fèi)章、劃價(jià)章等與正規(guī)票據(jù)不一致等情況。該單位與其中一部分票據(jù)顯示的診療醫(yī)院取得聯(lián)系，查詢?cè)摬』嫉木驮\情況，經(jīng)查票據(jù)上顯示的病患根本未在該醫(yī)院就診。因懷疑有人偽造票據(jù)進(jìn)行虛假報(bào)銷，該單位領(lǐng)導(dǎo)立即撥打110報(bào)了警。
公安機(jī)關(guān)對(duì)該案以詐騙案立案?jìng)刹�。警方從該醫(yī)保中心提供的這些怪異報(bào)銷憑證入手，逐步展開(kāi)偵查活動(dòng)。經(jīng)查發(fā)現(xiàn)，這些用來(lái)報(bào)銷醫(yī)�？畹闹委�、住院記錄均來(lái)自北京一些著名醫(yī)院，票據(jù)記載著治療胃癌、肝硬化等嚴(yán)重疾病，報(bào)銷數(shù)額均在萬(wàn)元以上，有的高達(dá)數(shù)十萬(wàn)元，異樣票據(jù)總計(jì)數(shù)額達(dá)200余萬(wàn)元。
醫(yī)保詐騙，醫(yī)院是否知情?辦案人員分別前往報(bào)銷票據(jù)顯示的醫(yī)院調(diào)查。辦案人員通過(guò)調(diào)取醫(yī)院記錄，發(fā)現(xiàn)醫(yī)院根本就沒(méi)有這些病人的住院登記及治療記錄。那么，這一套套完整的報(bào)銷憑證究竟是從哪兒來(lái)的呢?
經(jīng)過(guò)警方辦案人員的周密偵查，很快將于金山、高小慧、李玉林等涉嫌醫(yī)保詐騙案件的相關(guān)人員抓獲。經(jīng)審訊，幾名犯罪嫌疑人供述了犯罪事實(shí)，交代了虛假報(bào)銷憑證的來(lái)源。
原來(lái)，假票據(jù)來(lái)自微信上一個(gè)名為“綠俠”的人。
醫(yī)保詐騙分為四個(gè)層級(jí)
于金山交代，他通過(guò)網(wǎng)絡(luò)結(jié)識(shí)了專門(mén)制作虛假醫(yī)療票據(jù)憑證、微信名為“綠俠”的人。他在得知對(duì)方可以提供用于報(bào)銷的醫(yī)療票據(jù)后，雙方談定了合作內(nèi)容，由于金山向其提供醫(yī)保人員的信息，由“綠俠”按要求提供每個(gè)人的報(bào)銷所需的全套醫(yī)療票據(jù)。這些票據(jù)包括入院記錄、出院記錄、診斷證明、住院病歷、用藥清單以及住院發(fā)票等。手續(xù)要花錢(qián)購(gòu)買，雙方商定按人頭收費(fèi)，索要一個(gè)人的一套票據(jù)，“綠俠”收費(fèi)2000元。
醫(yī)院為什么不知情?承辦此案的檢察官告訴記者，主要是制度問(wèn)題，有的醫(yī)保報(bào)銷部門(mén)未與各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間建立診療信息網(wǎng)絡(luò)共享機(jī)制，對(duì)于前來(lái)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的參保人員是否確實(shí)患病、是否曾在某家醫(yī)院就診、是否實(shí)際進(jìn)行過(guò)手術(shù)，以及使用了何種藥品等信息無(wú)法進(jìn)行查證。醫(yī)保部門(mén)報(bào)銷人員僅憑報(bào)銷人提供的診療票據(jù)和憑證便為其辦理報(bào)銷事宜，缺乏有效的監(jiān)督管理機(jī)制無(wú)疑給了犯罪分子可乘之機(jī)。此案充分暴露出醫(yī)療報(bào)銷環(huán)節(jié)工作機(jī)制的重大缺陷。
記者在采訪中了解到，該案的醫(yī)保詐騙犯罪嫌疑人分工明確，分贓比例較為固定，團(tuán)伙成員之間上下配合、分工負(fù)責(zé)，組織結(jié)構(gòu)分為四個(gè)層級(jí):第一層級(jí)人員為持有醫(yī)�？ǖ娜藛T，這部分人最多，他們把自己的醫(yī)保卡交給中介人“報(bào)銷”，按比例與中介人分錢(qián);第二層級(jí)人員負(fù)責(zé)招攬人員，廣泛收集醫(yī)保卡，事成后抽頭;第三層級(jí)人員負(fù)責(zé)聯(lián)絡(luò)制作虛假醫(yī)療票據(jù)人等事宜;第四層級(jí)人員負(fù)責(zé)制作和提供醫(yī)保人用于報(bào)銷的假票據(jù)。其中，二、三、四層級(jí)人員都清楚自己在做弄虛作假的違法事，而一層人員有的知道，有的不知道。檢察官說(shuō)，本案中有一家人的兒子把其母親的醫(yī)保卡拿走，兒子知道用卡“報(bào)銷”醫(yī)療費(fèi)，他的母親并不知道兒子拿卡干什么。
檢察官介紹，一張醫(yī)�？ǘ啻悟_保易被審核單位發(fā)現(xiàn)，因此，犯罪嫌疑人為應(yīng)對(duì)審核和擴(kuò)大撈錢(qián)范圍，編織了一個(gè)有組織有規(guī)模的騙保鏈條，以中介人介紹形式從醫(yī)�？ㄈ巳褐邪l(fā)展“報(bào)銷”人員，騙保后按比例分錢(qián)，以此作為謀取不義之財(cái)?shù)漠a(chǎn)業(yè)。
犯罪嫌疑人高小慧經(jīng)人介紹結(jié)識(shí)了醫(yī)保“報(bào)銷”中介人于金山，談到利用醫(yī)保卡賺錢(qián)時(shí)，于金山稱很容易賺錢(qián)，承諾只要有醫(yī)保卡，通過(guò)運(yùn)作沒(méi)看病也能報(bào)銷錢(qián)，運(yùn)作人、中介人、卡主人按比例分成都有好處。在利益的驅(qū)使下，高小慧以各種理由收集了親朋好友以及同事等多人的醫(yī)�？�，把這些卡提供給于金山去運(yùn)作，于金山通過(guò)運(yùn)作搞到了住院(出院)證明、藥單、治療單等所有手續(xù)。
于金山拿到持卡人看病、住院、治療、藥單等票據(jù)后，前往持卡人相關(guān)的醫(yī)保管理中心進(jìn)行報(bào)銷，這些假單據(jù)就在個(gè)別審核人員眼前蒙混過(guò)關(guān)。通過(guò)審核，醫(yī)保中心將報(bào)銷款打入報(bào)銷人員的醫(yī)保賬戶中。這樣，毫無(wú)疾病的報(bào)銷人卻以“肝癌”等各種重病得到了數(shù)萬(wàn)元至數(shù)十萬(wàn)元錢(qián)，于金山等中介人從持卡人身上抽取一半左右的好處費(fèi)。
檢察官指出，當(dāng)前醫(yī)保詐騙犯罪已形成規(guī)模性犯罪鏈條，犯罪人數(shù)在農(nóng)村地區(qū)呈幾何速度發(fā)展壯大，嚴(yán)重影響醫(yī)保制度在農(nóng)村地區(qū)的正常運(yùn)行。該案嫌疑人呈“一對(duì)多”的樹(shù)形結(jié)構(gòu)分布，涉及人員多，發(fā)展速度快。辦案數(shù)據(jù)顯示，從9月到9月，參與的人數(shù)達(dá)到50余人。
案后說(shuō)法
檢察機(jī)關(guān)建議建立診療信息網(wǎng)絡(luò)共享平臺(tái)
對(duì)于如何預(yù)防此類犯罪，承辦此案的檢察官指出，首先，醫(yī)保部門(mén)應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)間建立診療信息共享機(jī)制。通過(guò)網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)對(duì)病患姓名、就診時(shí)間、就診科室、所患疾病及用藥情況等基本信息進(jìn)行共享，方便醫(yī)保報(bào)銷部門(mén)對(duì)報(bào)銷人員提供的醫(yī)療票據(jù)、住院等憑證進(jìn)行實(shí)質(zhì)審查與核對(duì)，從源頭上消除利用虛假醫(yī)療票據(jù)進(jìn)行詐騙的滋生土壤。對(duì)重大疾病報(bào)銷加大審查力度，嚴(yán)格審查報(bào)銷憑證的真實(shí)性，要與定點(diǎn)醫(yī)院取得聯(lián)系，核實(shí)病患實(shí)際診療情況。
其次，應(yīng)當(dāng)建立定點(diǎn)醫(yī)院票據(jù)和樣章檔案。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院涉及醫(yī)保報(bào)銷的票據(jù)、病歷樣式，以及真實(shí)樣章圖樣進(jìn)行采集，制作檔案保存。在受理報(bào)銷事宜時(shí)，對(duì)其提供的醫(yī)療票據(jù)、病歷說(shuō)明、繳費(fèi)憑據(jù)等是否與該醫(yī)院檔案中的相關(guān)票據(jù)一致進(jìn)行檢查核對(duì)，對(duì)發(fā)現(xiàn)不一致的及時(shí)調(diào)查核實(shí)，避免虛假票據(jù)。
檢察官還提到對(duì)轉(zhuǎn)院證明進(jìn)行檢查的必要性。定點(diǎn)醫(yī)院在給病患開(kāi)具轉(zhuǎn)院證明時(shí)，應(yīng)對(duì)病患本人進(jìn)行詢問(wèn)和相關(guān)檢查。對(duì)確有轉(zhuǎn)院治療必要的病患經(jīng)規(guī)定程序開(kāi)具轉(zhuǎn)院證明，對(duì)病患親友或熟人提出要求開(kāi)具轉(zhuǎn)院證明的不要輕易開(kāi)具，防止利用轉(zhuǎn)院證明實(shí)施騙保行為。
北京市公安局延慶分局法制處負(fù)責(zé)人向記者介紹，新型農(nóng)村合作醫(yī)療以及城市醫(yī)療保險(xiǎn)是國(guó)家保障民生、促進(jìn)醫(yī)療事業(yè)發(fā)展的重要舉措，目的是統(tǒng)籌資源、服務(wù)民生。犯罪分子一時(shí)動(dòng)了貪念，偽造虛假票據(jù)詐騙國(guó)家醫(yī)保報(bào)銷款，嚴(yán)重?fù)p害了國(guó)家醫(yī)療保障制度的正常運(yùn)行秩序，涉嫌構(gòu)成詐騙犯罪，公安機(jī)關(guān)對(duì)于此種犯罪依法嚴(yán)厲打擊。告誡準(zhǔn)備實(shí)施或正在實(shí)施詐騙醫(yī)保的犯罪分子，一步錯(cuò)，步步錯(cuò)，不要因?yàn)橐粫r(shí)貪念毀了自己的一生。
當(dāng)前農(nóng)村醫(yī)保管理中心未與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成信息聯(lián)網(wǎng)，這種情況下，醫(yī)保報(bào)銷部門(mén)應(yīng)加強(qiáng)管理，加大對(duì)票據(jù)真實(shí)性的審核力度，要與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)保持溝通，對(duì)票據(jù)及用章的變化情況及時(shí)進(jìn)行信息共享，通過(guò)加強(qiáng)制度建設(shè)防止醫(yī)療騙保等違法犯罪，讓醫(yī)保制度真正發(fā)揮保障民生的積極作用。
