根據(jù)省人力資源和社會(huì)保障廳《關(guān)于將艾滋病納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)(放心保)門診特定病種管理的通知》(粵人社函〔2015〕4963號(hào))要求，中山市于近日頒布了《關(guān)于將艾滋病納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定病種范圍的通知》，自本月10日開始將艾滋病納入中山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定病種范圍。自此，中山市特定病種由原來7種增加至8種。
據(jù)悉，艾滋病門診醫(yī)療費(fèi)用納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定病種范圍后，其支付范圍涵蓋18種藥物及上百種診療項(xiàng)目，參加了基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充保險(xiǎn)的參保人，醫(yī)保待遇年度累計(jì)支付限額最高可達(dá)39.9萬元。
支付范圍涵蓋18種藥物111個(gè)診療項(xiàng)目
根據(jù)《關(guān)于將艾滋病納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)特定病種范圍的通知》，艾滋病門診醫(yī)療費(fèi)用醫(yī)保支付范圍包括藥品和診療項(xiàng)目?jī)纱箢悾核幤奉惡w18種藥物，而診療項(xiàng)目包括檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目、治療費(fèi)、材料費(fèi)3種，總計(jì)有111項(xiàng)。
其中，藥品類包括醫(yī)保藥品目錄內(nèi)的抗生素類藥物、合成抗菌藥物、抗分枝桿菌藥物、抗真菌藥物、抗病毒藥物和抗寄生蟲病藥物等;檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目包括血細(xì)胞簇分化抗原(CD)系列檢測(cè)、血常規(guī)、網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、隱血試驗(yàn)(OB)、血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶測(cè)定等87種;治療費(fèi)包括注射、各部位穿刺術(shù)、活檢術(shù)、穿刺活檢術(shù)、局部浸潤(rùn)麻醉、血氧飽和度監(jiān)測(cè)、氧氣吸入等7種;材料費(fèi)包括各種類型的活檢針、注射器、輸液器、輸血器、一次性細(xì)胞刷、中心靜脈導(dǎo)管(含CVC、外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管PICC)等17種。
按照政策，以上艾滋病門診醫(yī)保支付范圍內(nèi)的藥品和診療項(xiàng)目，具體醫(yī)保支付比例按照中山市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
報(bào)銷結(jié)算每3個(gè)月一次以住院方式進(jìn)行
艾滋病納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)范疇后，將按照《中山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)辦法》第二十五條規(guī)定的特定病種門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷待遇進(jìn)行結(jié)算，即每3個(gè)月累計(jì)一次以住院方式進(jìn)行結(jié)算。
根據(jù)政策，患特定病種的基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人，由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的責(zé)任醫(yī)生填寫特定病種認(rèn)定書，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批后，攜帶疾病診斷證明書、門診就醫(yī)病歷及檢查報(bào)告等資料，提交市社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審查認(rèn)定。市社保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將為患特定病種參保人設(shè)立門診專用病歷。
在報(bào)銷額度方面，包括艾滋病等在內(nèi)的特定病種支付，其基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付的累計(jì)費(fèi)用部分在參保人住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇年度累計(jì)支付限額中予以扣減，超過住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇年度累計(jì)支付限額的部分，由參保人個(gè)人自付。目前，參保人連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不滿1年的，年度累計(jì)支付限額為上年度全市職工年平均工資的2倍;連續(xù)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿1年以上的，年度累計(jì)支付限額為上年度全市職工年平均工資的6倍，按照市職工年平均工資24956元計(jì)算，即住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇年度累計(jì)支付限額最高可達(dá)14.9萬余元。
而如果參保人參加了補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，連續(xù)繳納補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)滿3年以上的，累計(jì)支付限額為上年度全市職工年平均工資的10倍即近25萬元，那么年度最高累計(jì)支付限額則可以達(dá)到39.9萬元。
特定病種名單
肝移植術(shù)后、血友病、慢性腎功能衰竭、腎移植術(shù)后、骨髓移植術(shù)后、各類惡性腫瘤放、化療和H7N9禽流感、艾滋病。
