提高最高支付限額、降低醫(yī)用進(jìn)口材料個付比例、取消異地急診備案……今年1月起，我市調(diào)整醫(yī)療保險政策，旨在進(jìn)一步減輕參保人員醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，讓廣大參保人員看病、住院不用愁。
⊙記者 袁曉園 攝影 祝家樂
最高支付限額大幅提高
“新政”提高了我市醫(yī)療保險最高支付限額，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保最高支付限額(一年內(nèi)最多能報銷醫(yī)療費的總數(shù))由24.8萬元調(diào)整為30.7萬元，加上大額醫(yī)療保險8萬元，最高額提到38.7萬元;城鎮(zhèn)居民醫(yī)保最高支付限額從15.5萬上調(diào)到20.1萬元。
“新政”規(guī)定，參�；颊咭虿≡赩IP、特需病房等優(yōu)質(zhì)優(yōu)價病房住院治療的，如果出院之后的發(fā)票上面可區(qū)分VIP、特需診療費用的，扣除VIP、特需診療等費用后，按基本醫(yī)療保險規(guī)定比例報銷;發(fā)票上面無法區(qū)分VIP、特需診療費用的，個人負(fù)擔(dān)費用總額的5%，其他符合報銷范圍的費用按規(guī)定比例報銷。
“以前，特需診療費用是不給報銷的。但不少醫(yī)院病床緊張，病人為了得到及時治療，擠不進(jìn)普通病房，不得已住進(jìn)特需病房，由此產(chǎn)生的很多費用無法報銷�，F(xiàn)在這種情況有望改觀。”醫(yī)保局職工科李科長介紹。
血透13種乙類藥可按甲類報銷
“新政”將慢性病中腎功能衰竭患者的規(guī)律性血液透析、腹膜透析以及與審定病種相關(guān)的檢查費用、化驗費、肝素帽(限腹膜透析)費用和符合《包頭市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診報銷病種用藥范圍及最高支付限額》的乙類藥，參照甲類標(biāo)準(zhǔn)給予報銷。
“腎衰竭病人血液透析用的13種乙類藥劑，比如肝素鈉、左卡尼汀、華法林、骨化三醇、促紅素等，現(xiàn)在都可以按甲類藥報銷。”醫(yī)保窗口一位工作人員介紹，乙類藥和甲類藥的報銷比例不同，甲類藥是100%納入醫(yī)保統(tǒng)籌報銷范圍，乙類藥則按價格不同有不等的自付比例。50元以下藥品自付10%，50-100元藥品自付20%，100元以上藥品自付30%，剩余部分納入統(tǒng)籌�，F(xiàn)在這13種乙類藥也開始按甲類藥報銷，腎衰竭病人的負(fù)擔(dān)將更輕。
醫(yī)用進(jìn)口材料個付比例降底
“新政”將符合基本醫(yī)療保險報銷范圍的醫(yī)用進(jìn)口材料個人負(fù)擔(dān)比例由40%降低為20%。“比如心臟支架，國產(chǎn)支架最便宜的要1.2萬元，進(jìn)口支架最便宜的得2萬元。以前的政策是國產(chǎn)材料個人負(fù)擔(dān)20%，進(jìn)口的個人負(fù)擔(dān)40%，2萬元的進(jìn)口支架個人需要負(fù)擔(dān)8000元�，F(xiàn)在這個比例降低到20%，個人只需負(fù)擔(dān)4000元，比以前少掏了4000元。”職工科李科長舉例。
待遇享受等待期縮短
“新政”規(guī)定，凡參加我市城鎮(zhèn)職工、居民、靈活就業(yè)人員基本醫(yī)療保險的人員，辦理完投保手續(xù)并繳納了相應(yīng)的醫(yī)療保險費后，第二個月就可以享受相關(guān)的醫(yī)療保險待遇。這比之前政策有較大進(jìn)步。以前，城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員次月可享受待遇，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保人員3個月后可享受，而靈活就業(yè)人員則得等到一年后。另外，“新政”還將醫(yī)療費用的報銷有效時限由原來的半年延長至一年。
異地就醫(yī)進(jìn)一步簡化審批
“新政”取消了異地就醫(yī)轉(zhuǎn)院逐級審批手續(xù)。參保人員在內(nèi)蒙古自治區(qū)范圍內(nèi)住院治療的，可以直接在自治區(qū)三級以上基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療;轉(zhuǎn)往北京、天津、上海、西安四個地區(qū)的綜合三甲醫(yī)院或?qū)？迫壱陨厢t(yī)療機(jī)構(gòu)住院就醫(yī)以及異地做器官移植手術(shù)及術(shù)后復(fù)查、復(fù)檢的，只需提供包頭市或異地就診醫(yī)院的診斷證明書到包頭市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理登記備案手續(xù)后即可在異地就醫(yī)，出院后憑相關(guān)資料即可報銷。
“以前異地轉(zhuǎn)院要逐級審批，需要轉(zhuǎn)出醫(yī)院開介紹信，上面得有科主任、院長等人的簽字。現(xiàn)在我們報銷時不再要求有介紹信。”工作人員說。
異地急診取消備案
“新政”簡化了異地急診就醫(yī)登記備案程序。參保人員如果在異地發(fā)生急性癥狀而危及生命，或因病情特殊不具備回我市治療的疾病，可在異地住院治療。異地治療出院后，提供有效證明可按政策規(guī)定給予報銷。
“包頭市本地參保人員如果在外地旅游、出差時生了急病，以前需要在異地住院3天之內(nèi)打電話到包頭市醫(yī)保局備案，登記住在什么醫(yī)院、主治醫(yī)生是誰等信息，但參保人員和家屬在百忙中往往會忘記�，F(xiàn)在這項備案制度取消了。參保人員出院后拿病歷等醫(yī)療證明即可報銷。”窗口工作人員說，當(dāng)然，此種情況指“危及生命”的急病，不包括感冒、胃疼等小病。
學(xué)生可去父母居住地就醫(yī)
“新政”全新規(guī)定了學(xué)生異地就醫(yī)辦法。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保學(xué)生在校上學(xué)期間發(fā)生重病或傳染病等，憑包頭市三級以上醫(yī)院診斷書、病歷和學(xué)校請(休)假審批手續(xù)，到包頭市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核備案后，可回父母居住地醫(yī)療保險定點醫(yī)院住院治療。
完善醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法
因就業(yè)流動、繳費能力等原因，我市參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險的人員，需要進(jìn)行不同險種間轉(zhuǎn)移接續(xù)，“新政”細(xì)化了轉(zhuǎn)移接續(xù)期間的醫(yī)療待遇等事宜，為參保人員提供自由選擇險種參保的機(jī)會，并保證了參保人員不間斷地享受相關(guān)的醫(yī)療保險待遇。
“新政”規(guī)定，包頭市醫(yī)療保險統(tǒng)籌區(qū)外轉(zhuǎn)入的參保人員，在我市辦理轉(zhuǎn)移參保實際繳費后，次月起即可享受我市醫(yī)療保險待遇，原統(tǒng)籌區(qū)繳費年限可連續(xù)計算。此外，本市參保人員在不同險種內(nèi)轉(zhuǎn)移接續(xù)手續(xù)也得到細(xì)化。
“需要注意的是，參保人員辦理轉(zhuǎn)移接續(xù)前，必須將本人在原險種和原統(tǒng)籌區(qū)轉(zhuǎn)移前發(fā)生的費用進(jìn)行報銷終結(jié)，轉(zhuǎn)以后不報銷轉(zhuǎn)移前發(fā)生的費用。”醫(yī)保局副局長徐雪松提醒。
生育保險可異地轉(zhuǎn)接
今年，包頭市完善了異地分娩報銷辦法。生育保險參保人員因夫妻兩地分居、單位外派異地工作或隨異地居住父母計劃在異地分娩的，憑相關(guān)證明到包頭市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地生育登記備案手續(xù)后，可在異地生育;生育保險參保人員異地急診早產(chǎn)的，均可在異地住院治療。異地治療出院后，提供有效證明可按醫(yī)療和生育保險政策規(guī)定給予報銷。
“這3種理由，基本可以覆蓋現(xiàn)在絕大多數(shù)異地生產(chǎn)情況。”市醫(yī)療保險局生育科副科長張偉說，報銷時需要提供一些證明，如外地父母居住證明、外地戶口復(fù)印件等，去異地生產(chǎn)前需要在社保服務(wù)中心生育科窗口領(lǐng)一張表，按照表上內(nèi)容準(zhǔn)備好證明并加蓋相關(guān)單位公章即可報銷。
張偉提醒，參保人員去外地分娩應(yīng)選擇醫(yī)保范圍內(nèi)的醫(yī)院，不要選擇沒有資質(zhì)的小醫(yī)院。表上還需要分娩醫(yī)院蓋章。
今年生育保險政策的一項重要的全新補充是，包頭市醫(yī)療保險統(tǒng)籌區(qū)外轉(zhuǎn)入的生育保險參保人員，在我市辦理轉(zhuǎn)移參保實際繳費后，在原統(tǒng)籌區(qū)連續(xù)、足額繳納生育保險一年以上或原統(tǒng)籌區(qū)連續(xù)、足額繳費時間加上轉(zhuǎn)入我市后連續(xù)、足額繳納生育保險費滿一年以上者，可享受我市生育保險待遇。
“這項政策的含義是，生育險外地參保年限加本地參保年限一共滿一年，即可在本地享受生育保險待遇。”張偉說，“但它強(qiáng)調(diào)連續(xù)性，中間不能有斷檔。”
