醫(yī)保結(jié)余過多被指比較“摳” 管理面臨效率難題

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近日舉行的中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會第十六次年會上,北京市衛(wèi)生局副局長雷海潮指出,到底,全國城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)累計(jì)結(jié)余7644億元。一方面是老百姓看病難看病貴,另一方面是醫(yī);“錢多到花不出去”,醫(yī);鸬墓芾碚媾R效率難題。基金結(jié)余形成的原因是什么?是真的錢多花不了嗎?如何看待這種“富足”?如何減少結(jié)余?

李光金

醫(yī);鸱“高富帥” 只是比較“摳”

在日漸規(guī)范的就業(yè)市場上,“三險(xiǎn)一金”的概念越來越普及。因?yàn),從國家制定政策的層面而言,?qiáng)調(diào)了“三險(xiǎn)(養(yǎng)老保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)、失業(yè)保險(xiǎn))”的 “最基本”社會保障作用,繳納三險(xiǎn)是國家社保政策規(guī)定,只要與所在單位簽署了正式勞動合同,它就應(yīng)該你投保。換句話說,三險(xiǎn)基金中的任何一種,不管空賬還是結(jié)余,與每一位勞動者都息息相關(guān)。也正是因?yàn)槿绱,每?dāng)這個話題見諸報(bào)端,都會成為熱點(diǎn)。

不過,雖然“三險(xiǎn)”的定位與功能相似,但與養(yǎng)老保險(xiǎn)基金的“空賬”傳聞不同,此次醫(yī)保基金面臨的“結(jié)余”,被認(rèn)為是“錢多到花不出去”。

按照發(fā)達(dá)國家的經(jīng)驗(yàn),若要保證效率性和公平性,醫(yī)保結(jié)余率一般要控制在10%以下。我國的比例是這個限度的二倍甚至三倍多,無怪會被與會專家和從業(yè)者稱為“畸高”。

快速城鎮(zhèn)化導(dǎo)致短期結(jié)余

城鎮(zhèn)醫(yī)保基金為何有增長并且結(jié)余?簡單分析,無非兩個原因:其一,縱向比較,隨著城鎮(zhèn)化步伐加快,越來越多的人進(jìn)入覆蓋體系,覆蓋面大,制造出的蛋糕自然也會大。其二,大規(guī)模納入保險(xiǎn)體系的多是青壯年勞動力,繳納率高升的同時,還沒有進(jìn)入“病老”支出期,所以出現(xiàn)了短期的結(jié)余。

支出門檻高致“年年有余”

具體到政策上而言,醫(yī)改政策研究專家、國務(wù)院研究室社會發(fā)展司原司長朱幼棣認(rèn)為這是因?yàn)?ldquo;我國的城鎮(zhèn)職工籌資水平比較高,現(xiàn)在已經(jīng)接近北歐,但是在支用的時候門檻過高,個人看病,除非大病,很少能用到基金部分,此外,大量農(nóng)民工流動性比較大,個人賬戶上的錢可以拿走,但是公共賬戶的錢卻留存下來了。”

其實(shí),我們并不是醫(yī)保基金“真富裕”,而是保障能力有限,舍不得花。李克強(qiáng)總理在前段時間引起廣泛贊譽(yù)的“經(jīng)濟(jì)公開課”中也提到,老百姓(花錢)最大的后顧之憂,還是社會保障。公眾“保障焦慮”,以及不時發(fā)生的因?yàn)榫戎笔?dǎo)致的“鋸?fù)雀钊?rdquo;、“剖腹自醫(yī)”、“搶錢救妻”等極端案例,足以說明醫(yī)保基金“年年有余”不合理。

利用低效 保障不足

“當(dāng)年收當(dāng)年支,從理論上講,不應(yīng)該存在結(jié)余,即使是有結(jié)余,我認(rèn)為維持在5%~10%比較合適。” 中國社會科學(xué)院社會政策研究中心秘書長唐鈞認(rèn)為,既然醫(yī);鹗褂迷瓌t應(yīng)該是當(dāng)年收支平衡,不應(yīng)當(dāng)有過多結(jié)余。如果結(jié)余量較高,不僅不能使效率最大化,反而容易被挪用,滋生風(fēng)險(xiǎn)。

這種結(jié)余的假象,具體而言,就是利用的低效率與保障不足的合體。

朱幼棣以報(bào)銷藥品為例做了解釋,“治療心臟病的藥,國外可以用醫(yī)保的有十幾種,而我們只有兩種,少得可憐,用好藥的話要自己再掏腰包。” 很多人的就醫(yī)經(jīng)驗(yàn)是,從醫(yī)院出來,一張數(shù)額不小的收費(fèi)單上,“全自費(fèi)”和能報(bào)銷的常常對比明顯。特效藥、新藥品和一些醫(yī)療檢查由個人承擔(dān),報(bào)銷的部分大多是日常用藥、醫(yī)療材料收費(fèi)。

研究機(jī)構(gòu)發(fā)布的報(bào)告也證實(shí)了這種判斷。盡管幾年來有的地方報(bào)銷比例從最初的20%甚至提高到70%以上,但中國社科院發(fā)布的 《社會保障綠皮書》顯示:42.7%受訪者認(rèn)為醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例低。如此,醫(yī);鹱匀粫“錢多到花不出去”的假象。

趨勢:

提高報(bào)銷比例,擴(kuò)大保障面

如何讓“沉睡”的醫(yī)保醒來,是有關(guān)部門當(dāng)前面臨的一個難題。

公眾看病的吐槽,一個是難,一個是貴。針對后者,提高醫(yī)保報(bào)銷比例無疑是最有效的辦法。朱幼棣認(rèn)為要改變現(xiàn)狀,總的方向是“需要管理部門加強(qiáng)改革,形成競爭機(jī)制,就像汽車保險(xiǎn),就不會產(chǎn)生這么多的弊端,因?yàn)檐囍饔泻芏噙x擇。”具體而言,他認(rèn)為應(yīng)該從兩個方面改革:“一是要將結(jié)余經(jīng)營好,實(shí)現(xiàn)有效增值,二是應(yīng)該降低支用門檻,把更多的病、更多的藥納入可報(bào)銷范圍。”

唐鈞也認(rèn)為,解決結(jié)余問題,要提高報(bào)銷的比例,“現(xiàn)在新農(nóng)合政策范圍內(nèi)的住院費(fèi)用報(bào)銷比例約為75%,城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保為70%,可以再提高點(diǎn)。”

其實(shí),這也符合深化醫(yī)改的“頂層設(shè)計(jì)”。日前,國家衛(wèi)生計(jì)生委體制改革司副司長、國務(wù)院醫(yī)改辦政策組負(fù)責(zé)人傅衛(wèi)在接受采訪時表示,從深化醫(yī)改以來,基本醫(yī)療保障制度的建設(shè)加快推進(jìn),醫(yī)保的保障水平也在不斷提高,到,城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)將提高到每人每年360元以上,隨著財(cái)政補(bǔ)助的提高,參保人員的繳費(fèi)水平也將相應(yīng)增加。

需要注意的是,目前結(jié)余較多的是城鎮(zhèn)職工醫(yī)保,與城鎮(zhèn)相比,農(nóng)村的情況仍相對窘迫,這就需要加快“城鄉(xiāng)統(tǒng)籌”。“新醫(yī)改”的基本理念就是把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供,實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

對于這個問題,朱幼棣認(rèn)為當(dāng)前要打破醫(yī)保“二元”結(jié)構(gòu)還有困難,因?yàn)?ldquo;我們城鄉(xiāng)之間醫(yī)保統(tǒng)籌水平差距太大,而且有幾千萬流動人員重復(fù)參保了。” 同時,他建議借鑒日本醫(yī)保模式,分三類統(tǒng)一全國的籌資水平:第一類,是政府雇員和大企業(yè)職工,以個人繳費(fèi)為主,第二類是小企業(yè)職工,企業(yè)和職工各一半,第三類,是農(nóng)民和無職業(yè)城鎮(zhèn)居民,以財(cái)政代繳為主。

同時,在生存環(huán)境惡化、食品安全等問題影響下,大病越來越多,而醫(yī)保卻在大病保障上略顯無力,大病致貧的案例屢見報(bào)端。“可借鑒居民醫(yī)保個人和財(cái)政共同掏錢的模式,在有條件的地區(qū),由政府出資一點(diǎn)個人花費(fèi)一點(diǎn),鼓勵個人購買商業(yè)保險(xiǎn),解決大病花費(fèi)過高的問題。”全國政協(xié)委員、對外經(jīng)貿(mào)大學(xué)保險(xiǎn)學(xué)院副院長孫潔教授公開呼吁。

此外,從開源的角度來說,只有充實(shí)基金財(cái)力,才能強(qiáng)化保障能力。近年來,隨著全民醫(yī)保體系的初步建立,人民群眾看病就醫(yī)有了基本保障,但公眾對醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)重反映仍較強(qiáng)烈。十八屆三中全會的決定中,也明確提出提高國企上繳紅利比例,主要用在充實(shí)社會保障資金不足上,可以預(yù)見,這對于解決百姓看病難、看病貴等問題,將起到很大的疏解作用。

觀察眼

花好結(jié)余

考驗(yàn)政策平衡能力

民眾普遍感覺看病貴,而醫(yī)保卻錢“多”得花不完,這種以低保障換來的高結(jié)余,并非醫(yī);鸬某踔浴T鯓踊ê媒Y(jié)余,實(shí)現(xiàn)與居民需求相匹配的保障水平,考驗(yàn)政策的平衡能力和醫(yī);鸬墓芾硭。

醫(yī)保制度設(shè)計(jì)上是當(dāng)年收當(dāng)年支的,花多了不行,醫(yī)療消費(fèi)過多,容易導(dǎo)致浪費(fèi),更要想辦法避免過度醫(yī)療甚至騙保發(fā)生;花少了也不行,老百姓的保障就會不足,解決不了必要的醫(yī)療需求。

醫(yī)保結(jié)余7644億元,反映的只是全國的總量。事實(shí)上,從目前來看,不同地區(qū)和城鄉(xiāng)之間存在較大的差異。比如,北京在前兩年就出現(xiàn)過醫(yī)保入不敷出的現(xiàn)象,東莞也醫(yī)保基金無結(jié)余。而且,在現(xiàn)有的醫(yī)保中,既存在繳費(fèi)高、保障水平較高的職工醫(yī)保,也在繳費(fèi)低、保障水平較低的居民醫(yī)保和新農(nóng)合,不同的保障水平,醫(yī)療消費(fèi)不同,醫(yī)保的結(jié)余也存在很大不同。因此,在政策調(diào)整過程中,還需要根據(jù)不同的情況有更大的靈活性。

不過,也有一些明顯需要政策予以改善的共性部分。比如,現(xiàn)在的醫(yī)保在制度設(shè)計(jì)上,為避免因病返貧,加強(qiáng)了對住院和大病的保障,而在門診報(bào)銷的比例上一直偏低?磦感冒沒有百元下不來,一直也備受詬病,無良藥可解,應(yīng)該加大門診的醫(yī)保支付比例。

再比如,對于每年一次的例行體檢費(fèi)用應(yīng)納入醫(yī)保支付。按照醫(yī)學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)1比9的比例計(jì)算來看,前期健康體檢花費(fèi)1元錢,后期治療便會節(jié)省9元錢。將體檢納入醫(yī)保支付,可以對公眾積極參加體檢起到鼓勵作用,做好自身健康管理,從根本上緩解看病難現(xiàn)狀。

另外,還需引起注意的是,目前雖然醫(yī)保有結(jié)余,但是,退休人員不繳醫(yī)保,但平均醫(yī);鸹ㄙM(fèi)是在職人員的3倍,人口的快速老齡化將使醫(yī)保基金支付面臨較大的壓力。這也都需要政策提前考量,做好應(yīng)對準(zhǔn)備。

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