為進(jìn)一步減輕我省困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，有效防范因病返貧致貧風(fēng)險，切實筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫(yī)保報銷相關(guān)的制度實施意見，下面小編整理了2023年梅州大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例，給大家作為參考。
一、梅州大病救助政策規(guī)定
梅州市基本醫(yī)療保險就醫(yī)管理辦法
第一章 總則
第一條 為規(guī)范我市基本醫(yī)療保險參保人員就醫(yī)管理，提升服務(wù)水平，根據(jù)《 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號）、《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)〈廣東省醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點管理暫行辦法〉的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2021〕1號）、《廣東省醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)〈廣東省基本醫(yī)療保險門診特定病種管理辦法〉的通知》（粵醫(yī)保規(guī)〔2020〕4號）和《廣東省醫(yī)療保障局 廣東省社會保險基金管理局關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范我省異地就醫(yī)直接結(jié)算備案工作的通知》（粵醫(yī)保函〔2019〕613號）等文件精神，結(jié)合本市實際，制定本辦法。
第二條 本辦法適用于本市基本醫(yī)療保險參保人員（以下簡稱參保人員）的就醫(yī)管理。
第三條 市醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)本市參保人員的就醫(yī)管理。各縣（市、區(qū)）醫(yī)療保障行政部門按照有關(guān)要求，負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)參保人員的就醫(yī)管理。
各級醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)做好參保人員就醫(yī)經(jīng)辦管理服務(wù)工作。
第四條 堅持精簡高效、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、優(yōu)化流程、動態(tài)調(diào)整的原則，推進(jìn)醫(yī)保公共服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化和信息化建設(shè)。
第二章 醫(yī)療保險憑證
第五條 本市參保人員就醫(yī)使用醫(yī)保電子憑證或梅州市社會保障卡（以下簡稱社�？ǎ┳鳛槿薪y(tǒng)一的醫(yī)療保險憑證。
因參保人員未申領(lǐng)等特殊原因，或社�？〞翰荒苤瓢l(fā)以及在制發(fā)、遺失、重制、未啟用醫(yī)保功能期間，參保人員可使用居民身份證或戶口簿等有效身份證件作為臨時醫(yī)療保險憑證。
第六條 醫(yī)療保險憑證具有下列功能：
（一）可作為參保人員按規(guī)定在醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店（以下統(tǒng)稱定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)）就醫(yī)、購買藥品等規(guī)定用品及醫(yī)療費用結(jié)算的憑證；
（二）基本醫(yī)療保險個人賬戶資金的劃入、使用等憑證；
（三）符合基本醫(yī)療保險政策規(guī)定給予報銷的參保人員零星醫(yī)療費用的劃入、支��；
（四）根據(jù)醫(yī)療保險憑證相關(guān)主管部門要求設(shè)定的其他功能。
第七條 醫(yī)療保險憑證不得涂改及偽造，除本人使用外，不能轉(zhuǎn)借他人使用。
第三章 就醫(yī)管理
第八條 參保人員在就醫(yī)地定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時，應(yīng)主動出示本人醫(yī)療保險憑證，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)認(rèn)真核驗就醫(yī)人員身份信息。參保人員不按規(guī)定出示醫(yī)療保險憑證的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)不予辦理醫(yī)保記賬手續(xù)。
第九條 參保人員在定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定的費用，醫(yī)療保險基金按規(guī)定給予支付；除急診、搶救等特殊情況外，在非定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療、購買藥品等費用，醫(yī)療保險基金不予支付。
參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院前產(chǎn)生因病情危重的急診和搶救門診費用納入住院報銷；在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生因病情危重急診和搶救門診費用按同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報銷比例報銷。
第十條 定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)診療規(guī)范和診治指南，制定入、出院工作管理制度，建立各種各類疾病的住院治療標(biāo)準(zhǔn)和程序，嚴(yán)格按照病情為參保人員辦理入、出院手續(xù)。不得將不符合住院條件的參保人員收治入院或分解住院、掛床住院，不得以任何理由推諉和拒絕符合住院條件的參保人員住院治療，不得有違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查等違法行為。
參保人員符合出院或轉(zhuǎn)院標(biāo)準(zhǔn)，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員辦理出院或轉(zhuǎn)院時，應(yīng)事先告知參保人員或其近親屬、監(jiān)護(hù)人，做好病情解釋，并在病程記錄中注明，不得將未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)的病人催趕出院或者自費住院。
第十一條 參保人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受醫(yī)療服務(wù)時，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)因病施治、合理檢查、合理診療、合理用藥、合規(guī)收費，并優(yōu)先使用基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的甲類藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)確保醫(yī)療保障基金支付的費用符合規(guī)定的支付范圍；除急診、搶救等特殊情形外，提供醫(yī)療保障基金支付范圍以外的醫(yī)藥服務(wù)的，應(yīng)當(dāng)經(jīng)參保人員或者其近親屬、監(jiān)護(hù)人同意。
第十二條 城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員普通門診就醫(yī)應(yīng)當(dāng)選定1家指定的鎮(zhèn)（街道）基層定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參保人員未自行選定醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，則按參保所在鎮(zhèn)（街道）的基層定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為選定機(jī)構(gòu)進(jìn)行普通門診就醫(yī)。選定的鎮(zhèn)（街道）基層定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)一經(jīng)確定，在一個自然年度內(nèi)原則上不予變更。
參保人員在選定或參保所在地其中1家鎮(zhèn)（街道）的基層定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門診費用可納入醫(yī)�；鹬Ц�。已實現(xiàn)醫(yī)保普通門診“鎮(zhèn)村一體化”的鎮(zhèn)內(nèi)村級衛(wèi)生站就醫(yī)產(chǎn)生的費用按“鎮(zhèn)村一體化”門診統(tǒng)籌規(guī)定執(zhí)行。
第十三條 參保人員申請門診特定病種（以下簡稱門特）時，須經(jīng)過具備相應(yīng)門特服務(wù)資格的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)，急診留院觀察除外。
經(jīng)審核確認(rèn)需進(jìn)行門特治療的參保人員，須選定1至2家符合條件的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為本人門特治療的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。選定的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)一經(jīng)確定，原則上一年內(nèi)不予變更。但參保人員確因病情需要、居住地遷移、醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品供應(yīng)不足或病情變化等情形需要變更門特定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，應(yīng)向參保地醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請辦理變更手續(xù)。
參保人員在選定的門特定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時，發(fā)生符合門診藥品目錄、診療項目和服務(wù)設(shè)施范圍的醫(yī)療費用，納入醫(yī)�；鹬Ц斗秶�。
第四章 異地就醫(yī)管理
第十四條 參保人員在本市以外的境內(nèi)其他地區(qū)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)行為，統(tǒng)稱異地就醫(yī)。下列參保人員可按規(guī)定辦理異地就醫(yī)：
(一)異地安置退休人員:指退休后在異地定居并且戶籍遷入定居地的人員。
(二)異地長期居住人員:指近期擬在或已在異地同一地區(qū)連續(xù)居住生活半年以上的人員。
(三)常駐異地工作人員:指用人單位派駐異地連續(xù)工作半年以上的人員。在校學(xué)生寒暑假、因病休學(xué)期間，回到戶籍所在地，以及在異地分校學(xué)習(xí)、實習(xí)期間，比同常駐異地工作人員，且不受半年以上的時間條件限制。
(四)異地轉(zhuǎn)診人員：是指符合下列轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定的人員：
1.經(jīng)本市二級以上（含二級）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)需要轉(zhuǎn)診異地治療的人員。參保人員因病情需要繼續(xù)在異地進(jìn)行后續(xù)住院治療或因病情需要轉(zhuǎn)診至其他統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)繼續(xù)治療的人員。
2.已辦理異地就醫(yī)備案的參保人員，因病情需要，經(jīng)備案地二級以上（含二級）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)確認(rèn)需轉(zhuǎn)往其他統(tǒng)籌區(qū)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的人員。
(五)臨時異地就醫(yī)人員:指因緊急救治和搶救需要，在參保地以外醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受緊急診療的人員，以及其他符合參保地規(guī)定的異地就醫(yī)人員。
第十五條 參保人員辦理異地就醫(yī)人員備案手續(xù)，可通過線上或線下方式向參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申辦。線下備案應(yīng)經(jīng)過醫(yī)保經(jīng)辦部門辦事窗口進(jìn)行備案；線上備案可選擇“國家醫(yī)保服務(wù)”APP、“粵省事”小程序、“粵醫(yī)�！毙〕绦蚧螂娫挘▊髡妫┑确绞竭M(jìn)行備案。符合規(guī)定的，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)受理后1個工作日內(nèi)辦結(jié)。異地就醫(yī)備案有效期開始后，可享受異地就醫(yī)待遇。
參保人員屬于異地轉(zhuǎn)診備案的，可在轉(zhuǎn)入醫(yī)療機(jī)構(gòu)接診5個工作日內(nèi)，且出院之前向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按轉(zhuǎn)診規(guī)定辦理備案登記；屬于臨時異地就醫(yī)的，可在入院10日內(nèi)，且出院之前向參保地經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請補(bǔ)辦備案手續(xù)。出院結(jié)算后不允許補(bǔ)辦備案。
異地就醫(yī)待遇生效后，辦理異地安置退休、異地長期居住或常駐異地工作就醫(yī)備案手續(xù)的參保人員，在梅州市內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)產(chǎn)生的費用按異地就醫(yī)的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第十六條 參保人員辦理異地就醫(yī)備案應(yīng)提供如下資料：
（一）廣東省異地就醫(yī)備案登記表；
（二）參保人員醫(yī)療保險憑證或有效身份證件；
（三）居住證、工作合同或其他相應(yīng)材料或個人承諾書。
異地轉(zhuǎn)診人員還需提供《梅州市基本醫(yī)療保險市外轉(zhuǎn)診申請表》（見附件3）等轉(zhuǎn)診相關(guān)材料；臨時異地就醫(yī)人員需提供急診證明或入院記錄等相關(guān)資料。
第十七條 參保人員已辦理異地就醫(yī)備案的，在異地聯(lián)網(wǎng)結(jié)算醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用，可按相關(guān)規(guī)定記賬結(jié)算。
參保人員已辦理異地就醫(yī)備案，因醫(yī)保信息系統(tǒng)異常等客觀原因未能記賬結(jié)算的，符合規(guī)定的醫(yī)療費用，可由參保人員墊付醫(yī)療費后，持相關(guān)資料向相應(yīng)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理零星醫(yī)療費報銷。
第十八條 城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的參保人員已辦理異地安置退休、異地長期居住或常駐異地工作就醫(yī)備案的，住院起付標(biāo)準(zhǔn)和報銷比例參照市內(nèi)就醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)，職工補(bǔ)充醫(yī)療保險報銷比例為90%；已辦理異地轉(zhuǎn)診或臨時異地就醫(yī)備案的，住院起付標(biāo)準(zhǔn)參照市內(nèi)就醫(yī)標(biāo)準(zhǔn)，報銷比例相應(yīng)降低5%，職工補(bǔ)充醫(yī)療保險報銷比例為85%；自行前往梅州市外醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，未按本市規(guī)定辦理備案的，住院起付標(biāo)準(zhǔn)為1600元，報銷比例相應(yīng)降低5%，職工補(bǔ)充醫(yī)療保險報銷比例為85%。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的參保人員已辦理異地就醫(yī)備案的，住院起付標(biāo)準(zhǔn)參照市內(nèi)同級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，報銷比例為60%，城鄉(xiāng)居民大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)與報銷比例參照市內(nèi)就醫(yī)報銷標(biāo)準(zhǔn)；自行前往梅州市外醫(yī)療保險定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，未按本市規(guī)定辦理備案的，參保人員城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院起付標(biāo)準(zhǔn)為1600元，報銷比例為45%，城鄉(xiāng)居民大病保險普通人群報銷比例為55%。
第十九條 異地就醫(yī)備案有效期如下：
(一)異地安置退休人員：長期有效。
(二)異地長期居住人員：根據(jù)居住證有效期或個人承諾書確定備案有效期。
(三)常駐異地工作人員：根據(jù)派出單位開具的常駐異地工作證明或異地工作單位證明或工作合同或個人承諾書確定有效期；屬于學(xué)生的，根據(jù)學(xué)生證等有關(guān)材料確定有效期。
(四)異地轉(zhuǎn)診人員：備案有效期為60天。
(五)臨時異地就醫(yī)人員：當(dāng)次入院有效。
提供個人承諾書作為備案材料的，備案有效期半年。異地就醫(yī)備案有效期結(jié)束后，異地就醫(yī)備案自動注銷。
第二十條 已辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)的，有效期內(nèi)原則上不予變更。因病情治療需要、遷移新居住地等原因需前往異地就醫(yī)地以外的其他地區(qū)就醫(yī)的，應(yīng)重新辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)；因個人聯(lián)系方式、選定的非聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生信息變更的，應(yīng)及時辦理變更手續(xù)。
屬于以下長期異地就醫(yī)情形之一的，應(yīng)向本市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)注銷手續(xù)：
（一）參保人員工作、學(xué)習(xí)結(jié)束返回本市的；
（二）原用人單位已辦理減員并停止為參保人員參保繳費的；
（三）因情況變化，已不屬本市基本醫(yī)療保險規(guī)定異地就醫(yī)范圍等情形的。
異地就醫(yī)備案注銷后，參保人員在梅州市內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)可按市內(nèi)就醫(yī)政策享受醫(yī)療保險待遇。
第二十一條 異地就醫(yī)參保人員在異地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的屬于本市醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療費用，由異地聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算后，按省有關(guān)規(guī)定由本市醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核支付；屬于參保人員自負(fù)的醫(yī)療費用，由參保人員與異地醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)算。
參保人員在異地就醫(yī)直接結(jié)算的支付范圍及有關(guān)規(guī)定（基本醫(yī)療保險藥品、醫(yī)療服務(wù)項目和醫(yī)用耗材等的支付范圍）按省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。待遇標(biāo)準(zhǔn)（起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例、最高支付限額、門診特定病種范圍等）按本市醫(yī)療保險政策規(guī)定執(zhí)行。
第五章 零星醫(yī)療費報銷管理
第二十二條 零星醫(yī)療費的報銷范圍包括以下基本醫(yī)療費用：
（一）因待遇追溯、基本醫(yī)療保險系統(tǒng)故障、涉及第三人責(zé)任等原因未能在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算的醫(yī)療保險費用；
（二）參保人員在非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生因病情危重的急診和搶救符合基本醫(yī)療保險報銷的醫(yī)療費用；
（三）其他符合基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的醫(yī)療費用。
第二十三條 參保人員辦理零星醫(yī)療費報銷時，應(yīng)當(dāng)按規(guī)定提交醫(yī)療保險憑證或有效身份證件、醫(yī)院醫(yī)療費用收費票據(jù)、費用清單、銀行賬號等相應(yīng)材料。因第三人責(zé)任等特殊情形需要提供的其他資料，醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)向社會公布。
加快建立零星報銷信息協(xié)辦機(jī)制，由定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)直接通過國家醫(yī)療保障信息平臺對零星醫(yī)療費進(jìn)行結(jié)算。
第二十四條 參保人員辦理定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的費用報銷時，其醫(yī)療機(jī)構(gòu)級別以當(dāng)?shù)蒯t(yī)保行政部門確認(rèn)的級別為準(zhǔn)；非定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的，以當(dāng)?shù)匦l(wèi)生健康行政部門確認(rèn)的級別為準(zhǔn)。
第二十五條 參保人員應(yīng)當(dāng)自醫(yī)療費用票據(jù)上顯示的診療截止日期起1年內(nèi)向參保地醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理零星醫(yī)療費報銷手續(xù)，因不可抗力或存在法律糾紛等特殊情況的除外。
第二十六條 醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對參保人員申報符合規(guī)定的醫(yī)療費用，按規(guī)定審核后，應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保險基金支付的醫(yī)療費用，在20個工作日內(nèi)撥付給參保人員，原則上通過社�？ǚ⻊�(wù)銀行撥付到參保人員醫(yī)療保險憑證中的個人銀行結(jié)算賬戶。需進(jìn)一步核實的，申報醫(yī)療費審核撥付時間可適當(dāng)延長，但最長不超過60個工作日。
第六章 附則
第二十七條 參保人員委托他人代理本辦法規(guī)定的各項業(yè)務(wù)的，需依法辦理委托手續(xù)。
第二十八條 城鎮(zhèn)職工補(bǔ)充醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險和醫(yī)療救助的就醫(yī)管理參照本辦法執(zhí)行。
第二十九條 本辦法自2022年2月1日起施行，有效期3年。以前規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。執(zhí)行期間，如遇國家、省政策調(diào)整，按國家、省政策執(zhí)行。
二、梅州大病醫(yī)保報銷范圍比例
（一）市內(nèi)住院。
參保人在城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹬Ц逗笮鑲�人自付費用，年度累計超過7000元以上部分，由大病保險按75%比例補(bǔ)償；年度補(bǔ)償累計最高限額為200000元。
特困供養(yǎng)人員、建檔立卡人員城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付后需個人自付費用，年度累計超過1000元以上部分，由大病保險按85%比例補(bǔ)償；不設(shè)年度補(bǔ)償累計最高限額。
（二）市外住院。
經(jīng)辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)的，大病保險待遇標(biāo)準(zhǔn)參照市內(nèi)標(biāo)準(zhǔn)支付。
未辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)的，超過大病保險起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分費用，補(bǔ)償比例降低10%。
