郴州大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例

為進一步減輕我省困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負擔，有效防范因病返貧致貧風險，切實筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫(yī)保報銷相關的制度實施意見，下面小編整理了2023年郴州大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例，給大家作為參考。

一、郴州大病救助政策規(guī)定

郴州市城鄉(xiāng)居民大病保險實施方案

為進一步完善多層次醫(yī)療保障體系，規(guī)范城鄉(xiāng)居民大病保險制度，根據(jù)《湖南省醫(yī)療保障局 湖南省財政廳 湖南省衛(wèi)生健康委員會 中國銀行保險監(jiān)督委員會湖南監(jiān)管局關于印發(fā)<湖南省城鄉(xiāng)居民大病保險實施辦法>的通知》（湘醫(yī)保發(fā)〔2021〕41號），制定本實施方案。

一、主要目標

在基本醫(yī)療保障的基礎上，對參保患者發(fā)生高額醫(yī)藥費用給予進一步保障，并與醫(yī)療救助等制度緊密銜接，共同發(fā)揮托底保障功能，穩(wěn)步提高大病保障水平，切實減輕人民群眾醫(yī)療費用負擔，有效防止參保群眾因病致貧、因病返貧。

二、籌資機制

大病保險資金從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金中劃撥�；I資標準原則上控制在當年城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；I資總額的10%之內(nèi)，每年由政府根據(jù)參保患者大病發(fā)生的高額醫(yī)療費用情況、基本醫(yī)�；I資能力和支付水平，以及大病保險保障水平等因素，通過科學細致測算，確定當年大病保險籌資標準。大病保險嚴格實行市級統(tǒng)籌，統(tǒng)一籌集、管理和使用大病保險資金，切實提高抗風險能力。

三、保障水平

（一）保障范圍。大病保險的保障對象為參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的所有參保人員（含因特殊情形中途參保人員）。參保人員患病發(fā)生高額醫(yī)療費用，經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后，個人負擔的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用由大病保險按規(guī)定比例支付。

（二）支付范圍。大病保險政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用原則上執(zhí)行基本醫(yī)療保險藥品目錄、醫(yī)用耗材和醫(yī)療服務項目支付范圍規(guī)定。大病保險支付范圍為：參保人員住院總醫(yī)療費用剔除基本醫(yī)療保險“三個目錄”之外的全自費費用、并經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策報銷后的自付費用。參保人員無第三方責任的意外傷害、無商業(yè)保險理賠的交通事故的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，以及經(jīng)相關部門認定、按比例剔除應由第三方負擔后的醫(yī)療費用，先按基本醫(yī)保政策規(guī)定視同疾病納入基本醫(yī)療保險支付（含醫(yī)保部門委托商業(yè)保險管理的意外傷害保險），剩余的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用納入大病保險支付范圍。門診（含普通門診和特殊門診）自付費用、單行支付藥品的自付部分、按基本醫(yī)療保險政策規(guī)定不予支付的其他醫(yī)療費用暫不納入大病保險支付范圍。

（三）起付標準。大病保險起付線按我市上年度居民人均可支配收入的50%左右確定（如上級政策調(diào)整，則按上級新政策執(zhí)行），對特困人員、低保對象、返貧致貧人口實施起付線降低50%。2022年大病保險起付線確定為14000元，特困人員、低保對象、返貧致貧人口大病保險起付線確定為7000元。

（四）報銷比例。對參保人員一個自然年度內(nèi)累計個人負擔的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，扣除大病保險起付線以后，分四段累計補償：0至3萬元（含）部分報銷60%，3萬元以上至8萬元（含）部分報銷65%，8萬元以上至15萬元（含）部分報銷75%，15萬元以上部分報銷85%。特困人員、低保對象、返貧致貧人口，在扣除大病保險起付線以后，各段報銷比例分別提高5個百分點。

（五）報銷限額。大病保險年度報銷限額統(tǒng)一為40萬元。對特困人員、低保對象、返貧致貧人口取消大病保險封頂線。

四、規(guī)范管理

（一）統(tǒng)一承辦方式。從省醫(yī)療保障局、省財政廳、省衛(wèi)生健康委、銀保監(jiān)會湖南監(jiān)管局等部門通過政府招標采購入圍的7家商業(yè)保險機構中選擇4家承辦我市大病保險業(yè)務，簽訂承辦服務協(xié)議，合同期限為3年。具體承保公司和承辦區(qū)域確定辦法另行制定，報市人民政府審定后實施。

（二）規(guī)范服務協(xié)議。按照全省統(tǒng)一的合同范本，市醫(yī)療保障部門與大病保險承辦機構簽署保險服務協(xié)議，明確雙方責任、權利和義務，協(xié)議一年一簽。因違反合同約定，或發(fā)生其他嚴重損害參保人權益的情況，可按照約定提前終止或解除協(xié)議，并依法追究責任。

（三）加強資金管理。大病保險承辦機構要規(guī)范資金管理，對大病保險費實行單獨核算，加強內(nèi)部管理，確保資金安全，保證償付能力。要充分發(fā)揮大病保險承辦機構服務網(wǎng)絡優(yōu)勢，加強對意外傷害醫(yī)療費用現(xiàn)場調(diào)查核實，對異地就醫(yī)的住院醫(yī)療費用實地監(jiān)督審核、受理申報，對單筆超過5萬元以上的大額醫(yī)療費用進行全面復核復審。除特殊困難群體“一站式”結算工作需要外，大病保險補償資金應按照銀行保險監(jiān)管部門的要求，由大病保險承辦機構直接與定點醫(yī)療機構結算并向其支付，或者直接支付給被保險人。

（四）建立盈虧動態(tài)調(diào)節(jié)機制。遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制大病保險承辦機構盈利率。大病保險承辦費用從年度大病保險費中列支，基準費用按當年大病保險籌集資金總額的3%計�。唤�立管理控費激勵機制，大病保險費結算后（包括扣除承辦費用后）有結余的，根據(jù)年度考核等次，分檔提高當年承辦費標準，最高不超過大病保險籌集資金總額的5%。大病保險業(yè)務年度結余資金，應在年度結算后1個月內(nèi)全額返還城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金。因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策調(diào)整出現(xiàn)的政策性虧損，由大病保險承辦機構和城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；�金按30%、70%的比例分擔，承辦機構負擔總額不超過年度籌資總額的2%；因經(jīng)營管理不到位導致的管理性虧損，由大病保險承辦機構承擔；因發(fā)生區(qū)域性重大疾病等不可預見的因素，導致大病保險費用超支的，由市醫(yī)療保障、財政部門商大病保險承辦機構提出具體解決方案，報市人民政府審定后實施。

（五）完善風險儲備金制度。設立城鄉(xiāng)居民大病保險風險儲備金專戶。根據(jù)各縣市區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人數(shù)，按照每人每年2元從各縣市區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中提取，原則上風險儲備金總額控制在1500萬元以內(nèi)，達到總控額度不再提取。

五、承辦服務

（一）提升服務能力和水平。大病保險承辦機構要加強專業(yè)隊伍建設，與各級醫(yī)療保障部門密切協(xié)作，建立聯(lián)合辦公機制，在市、縣醫(yī)保經(jīng)辦服務大廳設立基本醫(yī)保和大病保險“一站式”結算窗口，實行醫(yī)保經(jīng)辦機構和大病保險承辦機構合署辦公。承辦機構應配備查勘車輛、辦公設備、醫(yī)學等專業(yè)人員，保障大病保險承辦工作正常運行，并自覺接受經(jīng)辦機構的業(yè)務監(jiān)督。要強化服務意識，優(yōu)化服務流程，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、便捷的大病保險經(jīng)辦服務。

（二）完善信息系統(tǒng)建設。大病保險承辦機構要建設專門的具備信息采集、結算支付、信息查詢、統(tǒng)計分析，支持參保人群管理、協(xié)議管理、結算管理、接口管理等功能的大病保險管理信息系統(tǒng)，實現(xiàn)與基本醫(yī)保信息系統(tǒng)、聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機構等單位信息系統(tǒng)無縫對接，實現(xiàn)全省范圍內(nèi)大病保險與基本醫(yī)保、醫(yī)療救助在定點醫(yī)療機構同步“一站式”即時結算，并承擔有關信息系統(tǒng)和工作場地的建設、使用、維護等費用。

（三）加強資金撥付結算。城鄉(xiāng)居民大病保險資金的結算撥付實行“收支兩條線”管理，由大病保險承辦機構根據(jù)合同約定時間據(jù)實填寫《城鄉(xiāng)居民大病保險資金使用申請表》，向市醫(yī)保局申報大病保險資金，市醫(yī)保局按有關規(guī)定對大病保險申報金額進行審核后提出審核意見；市財政局根據(jù)市醫(yī)保局審核意見，按照國庫管理的有關規(guī)定辦理資金撥付手續(xù)。如確需動用大病保險風險儲備金的，由大病保險承辦機構提出申請，市醫(yī)保局和市財政局審核后提請市政府研究決定。

1.定點醫(yī)療機構住院醫(yī)療費用結算。參保人在定點醫(yī)療機構所發(fā)生的大病保險住院醫(yī)療費用實行即時結算服務。參保人住院只需繳納個人自負部分費用，其可報銷的基本醫(yī)療、大病保險和醫(yī)療救助費用均先由定點醫(yī)療機構墊付，再由醫(yī)保經(jīng)辦機構、大病保險承辦機構及時與定點醫(yī)療機構結算。

2.符合規(guī)定轉診轉治、異地就診住院醫(yī)療費用結算。參保人符合規(guī)定的轉診轉治、異地就診等未辦理異地直接結算或辦理了異地直接結算但未能結算大病醫(yī)療費用的，先由個人墊付，出院后參保人持相關資料到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構的基本醫(yī)保和大病保險“一站式”結算窗口辦理審核結算。

3.大病保險承辦機構要制定統(tǒng)一的報賬結算流程，簡化報銷手續(xù)，實現(xiàn)業(yè)務、財務、信息技術數(shù)據(jù)互通，為參保群眾提供及時快捷結算服務。

六、監(jiān)督管理

（一）加強大病保險運行監(jiān)管。醫(yī)療保障部門要會同相關部門完善大病保險承辦機構的考核機制，健全以保障水平和參保人滿意度的考核評估體系，強化考核結果運用。財政部門要會同相關部門建立健全大病保險的財務列支和會計核算辦法。銀行保險監(jiān)管部門要督促大病承辦機構規(guī)范運行和管理服務，加強服務質(zhì)量和市場行為監(jiān)管，依法查處違法違規(guī)行為。審計部門負責對大病保險資金管理情況進行審計。衛(wèi)生健康部門要督促醫(yī)療機構落實國家和省下發(fā)的疾病臨床路徑，強化診療規(guī)范；要加大對醫(yī)療機構、醫(yī)療服務行為和質(zhì)量監(jiān)管力度，有效防止醫(yī)療費用不合理增長。大病保險承辦機構可以通過醫(yī)療巡查、醫(yī)療費用核查等形式，參與醫(yī)療服務行為和醫(yī)療費用監(jiān)督。政府相關部門和大病保險承辦機構要按照各自職能職責協(xié)助做好城鄉(xiāng)居民大病保險工作，加強參保人員個人信息安全保障。

（二）建立年度評估機制。醫(yī)療保障部門會同財政部門，建立大病保險第三方評估機制，通過政府購買服務方式，委托具有相應資質(zhì)和能力的第三方機構，每年對我市大病保險運行及大病保險承辦機構管理服務情況進行考核評估，形成評估報告，評估結果作為續(xù)簽大病保險服務協(xié)議、承辦費用結算的重要參考依據(jù)。對評估中發(fā)現(xiàn)的違反合同約定，或發(fā)生其他嚴重損害參保人權益的情況，按照約定提前終止或解除合同，并依法追究責任。評估所需經(jīng)費列入財政年度預算。

（三）加強運行統(tǒng)計分析。加強大病保險運行監(jiān)測、分析和預警，實現(xiàn)大病保險穩(wěn)健運行。原則上應于每年12月底前完成下一年度大病保險項目合同的簽訂，大病保險項目的補償截止日期不得晚于次年的3月31日，項目結算時間不得晚于次年的4月30日。對于大病保險項目結算后仍需繼續(xù)補償?shù)�，由市醫(yī)療保障部門商大病保險承辦機構提出具體解決方案。大病保險承辦機構應每月向醫(yī)療保障部門和財政部門報送大病保險基金報表，每季度報送運行情況分析。

（四）主動接受社會監(jiān)督。醫(yī)療保障部門、大病保險承辦機構要采取多種形式加強大病保險宣傳和政策解讀。要將簽訂大病保險服務協(xié)議情況以及籌資標準、待遇水平、支付流程、結算效率和大病保險年度收支等情況向社會公開。要完善舉報、投訴、咨詢等群眾參與監(jiān)督管理的有效形式，暢通信訪受理渠道，及時處理參保群眾反映的問題。

本方案自2022年1月1日執(zhí)行，有效期5年。原有大病保險相關規(guī)定與本方案不一致的，以本方案為準。

二、郴州大病醫(yī)保報銷范圍比例

起付標準。大病保險起付線按我市上年度居民人均可支配收入的50%左右確定（如上級政策調(diào)整，則按上級新政策執(zhí)行），對特困人員、低保對象、返貧致貧人口實施起付線降低50%。2022年大病保險起付線確定為14000元，特困人員、低保對象、返貧致貧人口大病保險起付線確定為7000元。

報銷比例。對參保人員一個自然年度內(nèi)累計個人負擔的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用，扣除大病保險起付線以后，分四段累計補償：0至3萬元（含）部分報銷60%，3萬元以上至8萬元（含）部分報銷65%，8萬元以上至15萬元（含）部分報銷75%，15萬元以上部分報銷85%。特困人員、低保對象、返貧致貧人口，在扣除大病保險起付線以后，各段報銷比例分別提高5個百分點。

報銷限額。大病保險年度報銷限額統(tǒng)一為40萬元。對特困人員、低保對象、返貧致貧人口取消大病保險封頂線。

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