平頂山大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例

為進一步減輕我省困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負擔，有效防范因病返貧致貧風險，切實筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫(yī)保報銷相關的制度實施意見，下面小編整理了2023年平頂山大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例，給大家作為參考。

一、平頂山大病救助政策規(guī)定

平頂山市健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度

實 施 方 案

為貫徹落實《國務院辦公廳關于健全重特大疾病醫(yī)療保險和 救助制度的意見》（國辦發(fā)〔2021〕42 號）和《河南省人民政府 辦公廳關于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見》（豫 政辦〔2022〕26 號）精神，進一步減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療 費用負擔，防范因病致貧返貧，筑牢民生保障底線，制定本方案。

一、總體要求

以思想為指導，全面貫徹黨 的十九大和十九屆歷次全會精神，堅持以人民為中心，堅持共同 富裕方向，堅持應保盡保、保障基本盡力而為、量力而行 聚 焦減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費用負擔，建立防范和化解因病 致貧返貧長效機制，健全統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度，強化基本醫(yī) 療保險、大病保險、醫(yī)療救助（以下統(tǒng)稱三重制度）綜合保障 實事求是確定困難群眾醫(yī)療保障待遇標準，確保困難群眾基本醫(yī) 療有保障、不因罹患重特大疾病影響基本生活，不斷增強人民群 眾獲得感、幸福感、安全感

二、工作任務

（一）科學確定醫(yī)療救助對象范圍。

1．醫(yī)療救助公平覆蓋醫(yī)療費用負擔較重的困難職工和城鄉(xiāng) 居民對特困人員、低保對象、返貧致貧人口、低保邊緣家庭成員、納入監(jiān)測范圍的農村易返貧致貧人口（以下簡稱農村易返貧 致貧人口），按規(guī)定給予分類救助。對不符合低保、特困人員救 助供養(yǎng)或低保邊緣家庭條件，但因高額醫(yī)療費用支出導致家庭基 本生活出現(xiàn)嚴重困難的大病患者（以下簡稱因病致貧重病患者）， 根據(jù)實際給予一定救助�？h級以上政府規(guī)定的其他特殊困難人員， 按上述救助對象類別給予相應救助

（二）強化三重制度綜合保障。

2．確保困難群眾應保盡保。困難群眾依法參加基本醫(yī)療保 險，按規(guī)定享有三重制度保障權益 全面落實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療 保險（以下簡稱居民基本醫(yī)保）參保財政補助政策，對參加我市 居民基本醫(yī)保、個人繳費確有困難的群眾給予分類資助 全額資 助特困人員，定額資助低保對象、返貧致貧人口，定額資助標準 每人每年不低于 80 元。農村易返貧致貧人口資助標準, 按鞏固拓 展脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興有效銜接的政策規(guī)定執(zhí)行。原則上困 難群眾在其困難身份認定地（戶籍地或居住地）參加居民基本醫(yī) 保，并由困難身份認定地按規(guī)定給予資助。居民基本醫(yī)保集中繳 費期結束后被認定為困難群眾的，當年不享受資助參保待遇

3．促進三重制度互補銜接 發(fā)揮基本醫(yī)療保險主體保障功 能，參保人員享受同等的居民基本醫(yī)保待遇；增強大病保險減負功能，在全面落實普惠待遇政策基礎上，對特困人員、低保對象、返貧致貧人口實行大病保險起付線降低 50%、支付比例提高 5 個 百分點、取消年度最高支付限額等傾斜保障政策 按照“先保險 后救助”的原則，對基本醫(yī)療保險、大病保險支付后個人醫(yī)療費 用負擔仍然較重的救助對象按規(guī)定實施救助，合力防范因病致貧 返貧風險 自 2022 年 5 月 1 日起，同步實施居民基本醫(yī)保、大 病保險、醫(yī)療救助待遇調整

（三）夯實醫(yī)療救助托底保障功能。

4．合理安排醫(yī)療救助資金。全市大病補充保險資金、市縣兩 級脫貧攻堅期內自行出臺的其他醫(yī)療保障扶貧措施安排資金，統(tǒng) 一并入醫(yī)療救助基金。加強財政投入政策的銜接，市、縣兩級在 脫貧攻堅目標任務完成后的 5 年過渡期內，在保持財政支持政策 總體穩(wěn)定的前提下，根據(jù)鞏固拓展脫貧攻堅成果同鄉(xiāng)村振興有效 銜接的需要和財力狀況，合理安排醫(yī)療救助財政投入規(guī)模，優(yōu)化 支出結構，調整支持重點

5．明確醫(yī)療救助費用保障范圍。醫(yī)療救助費用主要覆蓋救助 對象在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的住院費用、因慢性病需長期服藥或患 重特大疾病需長期門診治療的費用�；踞t(yī)療保險、大病保險起 付線以下的政策范圍內自付醫(yī)療費用，按規(guī)定納入救助費用保障 范圍。各縣（市、區(qū)）不得自行制定或用變通的方法擅自擴大醫(yī) 療救助費用保障范圍

6．合理確定基本救助水平。按救助對象家庭困難情況，分類 設定年度救助起付標準、救助比例、年度最高救助限額 困難群

眾具有多重特殊身份屬性的，按“就高不就低”的原則享受救助， 不得重復救助參加職工基本醫(yī)療保險的救助對象，參照以下標 準執(zhí)行

（1）住院救助。對特困人員、低保對象、返貧致貧人口，住 院救助不設起付標準。低保邊緣家庭成員和農村易返貧致貧人口 的住院年度救助起付標準按 2600 元確定，因病致貧重病患者的住 院年度救助起付標準按 6500 元確定。對在定點醫(yī)療機構發(fā)生的住 院費用，經居民基本醫(yī)保、大病保險支付后的政策范圍內自付費 用，給予特困人員 90%的救助，給予低保對象、返貧致貧人口 70% 的救助，給予低保邊緣家庭成員、農村易返貧致貧人口、因病致 貧重病患者 65%的救助 市醫(yī)療保障部門可根據(jù)醫(yī)療救助基金支 撐能力、城鄉(xiāng)居民人均可支配收入變化情況適時調整年度救助起 付標準，提高救助比例

（2）門診救助。門診救助病種包括以下 9 類：終末期腎�。ㄩT診血液透析或腹膜透析方法治療）、血友�。蜃又委煟�、 慢性粒細胞性白血�。ㄩT診酪氨酸激酶抑制劑治療）、Ⅰ型糖尿 �。ㄩT診胰島素治療）、耐多藥肺結核（門診抗結核藥治療）、 再生障礙性貧血（門診藥物治療）、惡性腫瘤門診放化療、器官 移植術后抗排異治療、重性精神病人藥物維持治療。門診救助不 設起付標準，對在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的以上 9 類病種門診治療費 用，經居民基本醫(yī)保、大病保險支付后的政策范圍內自付費用 給予特困人員、低保對象、返貧致貧人口 50%的救助，給予低保邊緣家庭成員、農村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者 30%的 救助 市醫(yī)療保障部門可根據(jù)醫(yī)療救助基金支撐能力和居民基本 醫(yī)保門診慢性病、特殊疾病保障情況，適時增加門診救助病種， 提高門診救助比例

（3）救助限額。住院救助和門診救助共用年度最高救助限 額 特困人員、低保對象、返貧致貧人口年度最高救助限額為 3 萬元，低保邊緣家庭成員、農村易返貧致貧人口、因病致貧重病 患者年度最高救助限額為 1 萬元。市醫(yī)療保障部門可根據(jù)醫(yī)療救 助基金支撐能力適時提高年度最高救助限額。

（4）傾斜救助。對規(guī)范轉診且在省域內就醫(yī)的救助對象，救 助金額達到年度最高救助限額，經三重制度綜合保障后政策范圍 內自付醫(yī)療費用超過 1.3 萬元以上的部分，給予 60%的傾斜救助， 年度最高救助限額 1 萬元。市醫(yī)療保障部門可根據(jù)醫(yī)療救助基金 籌集情況，適時降低傾斜救助門檻，提高年度最高救助限額，同時避免過度保障

（四）建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制。

7．強化高額醫(yī)療費用支出預警監(jiān)測。建立健全因病致貧返貧 風險監(jiān)測預警工作機制，重點監(jiān)測經基本醫(yī)療保險、大病保險等 支付后，政策范圍內年度自付費用超過 1.3 萬元的低保邊緣家庭 成員、農村易返貧致貧人口，做到及時預警。加強部門間信息共 享、核查比對，縣級民政、鄉(xiāng)村振興部門每月將新增、退出困難 群眾名單抄送同級財政、衛(wèi)生健康、醫(yī)療保障部門，協(xié)同做好風險研判和處置工作。加強對監(jiān)測人群的動態(tài)管理，及時將符合條 件的困難群眾納入救助范圍 市醫(yī)療保障部門可根據(jù)城鄉(xiāng)居民人 均可支配收入變化情況適時調整預警監(jiān)測線

8．建立依申請救助機制。全面建立依申請救助機制，暢通低 保邊緣家庭成員、農村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者醫(yī)療 救助申請渠道，增強救助時效性。已認定為特困人員、低保對象、 返貧致貧人口的，直接獲得醫(yī)療救助。強化醫(yī)療救助、臨時救助、 慈善救助等綜合保障措施，精準實施分層分類幫扶

（五）積極引導慈善等社會力量參與醫(yī)療救助。

9．發(fā)展壯大慈善救助。鼓勵慈善組織和其他社會組織依法依 規(guī)設立大病救助項目，發(fā)揮補充救助作用。支持醫(yī)療救助領域社 會工作服務和志愿服務發(fā)展，豐富救助服務內容。規(guī)范互聯(lián)網個 人大病求助平臺信息發(fā)布，推行陽光救助 根據(jù)經濟社會發(fā)展水 平和各方承受能力，探索建立罕見病用藥保障機制，整合醫(yī)療保 障、社會救助、慈善幫扶等資源，實施綜合保障 建立慈善參與 激勵機制，落實相應稅收優(yōu)惠、費用減免等政策

10．鼓勵醫(yī)療互助和商業(yè)健康保險發(fā)展支持開展職工醫(yī)療 互助，規(guī)范互聯(lián)網平臺互助，加強風險管控，引導醫(yī)療互助健康 發(fā)展。支持商業(yè)健康保險發(fā)展，滿足基本醫(yī)療保障以外的保障需 求。鼓勵商業(yè)保險機構加強產品創(chuàng)新，在產品定價、賠付條件保障范圍等方面對困難群眾適當傾斜

（六）規(guī)范醫(yī)療救助經辦管理服務。

11．加快推進一體化經辦。完善醫(yī)療救助經辦管理服務規(guī)程， 推動醫(yī)療救助和基本醫(yī)療保險服務融合，特困人員、低保對象 返貧致貧人口在市域內定點醫(yī)療機構實行“一單制”結算，探索 完善其他救助對象醫(yī)療費用直接就醫(yī)結算方式，提高結算服務便 利性。統(tǒng)一協(xié)議管理，強化定點醫(yī)療機構費用管控主體責任。統(tǒng) 一基金監(jiān)管，加強費用監(jiān)控、稽查審核，保持打擊欺詐騙保高壓 態(tài)勢，對開展醫(yī)療救助服務的定點醫(yī)療機構實行重點監(jiān)控，確保 基金安全高效、合理使用

12．優(yōu)化救助申請審核程序簡化申請、審核、救助金給付 流程，加強部門工作協(xié)同，全面對接社會救助經辦服務，依托鄉(xiāng) 鎮(zhèn)（街道）社會救助服務窗口辦理醫(yī)療救助申請受理、分辦轉辦、 結果反饋等業(yè)務；救助申請經縣級醫(yī)療保障部門審核后，對符合 條件的困難群眾按規(guī)定給予救助。動員基層干部，依托基層醫(yī)療 機構，做好政策宣傳和救助申請委托代辦等工作，及時主動幫助 困難群眾

13．提高綜合服務管理水平加強對救助對象就醫(yī)行為的引 導，推行基層首診，規(guī)范轉診，促進合理就醫(yī)。引導救助對象 定點醫(yī)療機構優(yōu)先選擇納入基本醫(yī)療保險支付范圍的藥品、醫(yī)用 耗材、診療項目，嚴控不合理費用支出。救助對象每次在基層定 點醫(yī)療機構、二級定點醫(yī)療機構、三級定點醫(yī)療機構住院花費的 超出醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費用，分別不得超過其當次住院醫(yī) 療總費用的 2.5%、5%、10%，超出部分由定點醫(yī)療機構承擔。經基層首診轉診的特困人員、低保對象、返貧致貧人口在市域內定 點醫(yī)療機構住院，實行“先診療后付費”，全面免除其住院押金。 做好異地安置和異地轉診救助對象登記備案、就醫(yī)結算工作，對 按規(guī)定轉診的救助對象執(zhí)行其困難身份認定地救助標準；對未 按規(guī)定轉診的救助對象，所發(fā)生的醫(yī)療費用原則上不納入醫(yī)療救 助范圍

三、組織保障

（一）加強組織領導。強化黨委領導、政府主導、部門協(xié)同、 社會參與的重特大疾病保障工作機制各縣（市、區(qū)）政府（管 委會）要細化政策措施 結合落實醫(yī)療保障待遇清單制度，切實 規(guī)范醫(yī)療救助保障范圍，堅持基本保障標準，確保制度可持續(xù)發(fā) 展。加強政策宣傳解讀，及時回應社會關切，營造良好輿論氛圍。

（二）加強部門協(xié)同。加強醫(yī)療保障、社會救助、醫(yī)療衛(wèi)生 制度政策及經辦服務統(tǒng)籌協(xié)調。醫(yī)療保障部門負責統(tǒng)籌推進醫(yī)療 保險、醫(yī)療救助制度改革和管理工作，落實各項醫(yī)療保障政策 民政部門負責特困人員、低保對象、低保邊緣家庭成員等救助對 象認定工作，會同相關部門做好因病致貧重病患者認定和相關信 息共享工作，支持慈善救助發(fā)展。財政部門負責按規(guī)定加強資金 支持。衛(wèi)生健康部門負責醫(yī)療機構醫(yī)療服務行為的監(jiān)督管理，規(guī) 范診療路徑，促進分級診療稅務部門負責基本醫(yī)療保險費征繳 工作。銀保監(jiān)部門負責商業(yè)保險機構承辦大病保險的行業(yè)監(jiān)管 規(guī)范商業(yè)健康保險。鄉(xiāng)村振興部門負責做好返貧致貧人口、農村易返貧致貧人口的監(jiān)測和基礎信息共享工作。工會負責做好職工 醫(yī)療互助、罹患大病困難職工幫扶工作

（三）嚴格預算管理。在確保醫(yī)療救助基金安全運行基礎上， 統(tǒng)籌協(xié)調基金預算和政策制定，落實醫(yī)療救助投入保障責任。拓 寬籌資渠道，動員社會力量，通過慈善、社會捐助等多渠道籌集 資金，統(tǒng)籌醫(yī)療救助資金使用。加強基金預算管理和執(zhí)行監(jiān)督 全面實施預算績效管理。促進醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)療保險 統(tǒng)籌層次相協(xié)調，提高醫(yī)療救助基金使用效率

（四）加強能力建設。統(tǒng)籌醫(yī)療保障公共服務需求和服務能 力配置，加強基層醫(yī)療保障經辦隊伍建設。積極引入社會力量參 與經辦服務，大力推動醫(yī)療救助經辦服務下沉，重點提升信息化 和經辦服務水平。加強醫(yī)療救助政策和業(yè)務能力培訓，努力打造 綜合素質高、工作作風好、業(yè)務能力強的基層經辦隊伍

二、平頂山大病醫(yī)保報銷范圍比例

（1）住院救助。對特困人員、低保對象、返貧致貧人口，住 院救助不設起付標準。低保邊緣家庭成員和農村易返貧致貧人口 的住院年度救助起付標準按 2600 元確定，因病致貧重病患者的住 院年度救助起付標準按 6500 元確定。對在定點醫(yī)療機構發(fā)生的住 院費用，經居民基本醫(yī)保、大病保險支付后的政策范圍內自付費 用，給予特困人員 90%的救助，給予低保對象、返貧致貧人口 70% 的救助，給予低保邊緣家庭成員、農村易返貧致貧人口、因病致 貧重病患者 65%的救助 市醫(yī)療保障部門可根據(jù)醫(yī)療救助基金支 撐能力、城鄉(xiāng)居民人均可支配收入變化情況適時調整年度救助起 付標準，提高救助比例

（2）門診救助。門診救助病種包括以下 9 類：終末期腎�。ㄩT診血液透析或腹膜透析方法治療）、血友�。蜃又委煟�、 慢性粒細胞性白血�。ㄩT診酪氨酸激酶抑制劑治療）、Ⅰ型糖尿 �。ㄩT診胰島素治療）、耐多藥肺結核（門診抗結核藥治療）、 再生障礙性貧血（門診藥物治療）、惡性腫瘤門診放化療、器官 移植術后抗排異治療、重性精神病人藥物維持治療。門診救助不 設起付標準，對在定點醫(yī)藥機構發(fā)生的以上 9 類病種門診治療費 用，經居民基本醫(yī)保、大病保險支付后的政策范圍內自付費用 給予特困人員、低保對象、返貧致貧人口 50%的救助，給予低保邊緣家庭成員、農村易返貧致貧人口、因病致貧重病患者 30%的 救助 市醫(yī)療保障部門可根據(jù)醫(yī)療救助基金支撐能力和居民基本 醫(yī)保門診慢性病、特殊疾病保障情況，適時增加門診救助病種， 提高門診救助比例

（3）救助限額。住院救助和門診救助共用年度最高救助限 額 特困人員、低保對象、返貧致貧人口年度最高救助限額為 3 萬元，低保邊緣家庭成員、農村易返貧致貧人口、因病致貧重病 患者年度最高救助限額為 1 萬元。市醫(yī)療保障部門可根據(jù)醫(yī)療救 助基金支撐能力適時提高年度最高救助限額。

（4）傾斜救助。對規(guī)范轉診且在省域內就醫(yī)的救助對象，救 助金額達到年度最高救助限額，經三重制度綜合保障后政策范圍 內自付醫(yī)療費用超過 1.3 萬元以上的部分，給予 60%的傾斜救助， 年度最高救助限額 1 萬元。市醫(yī)療保障部門可根據(jù)醫(yī)療救助基金 籌集情況，適時降低傾斜救助門檻，提高年度最高救助限額，同時避免過度保障

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