臺州大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例

為進一步減輕我省困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負擔，有效防范因病返貧致貧風(fēng)險，切實筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫(yī)保報銷相關(guān)的制度實施意見，下面小編整理了2023年臺州大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例，給大家作為參考。

一、臺州大病救助政策規(guī)定

臺州市全民醫(yī)療保險辦法

第一章 總 則

第一條 為建立健全本市全民醫(yī)療保險制度，維護參保人員的醫(yī)療保險權(quán)益，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》《健康浙江2030行動綱要》《健康臺州2030行動規(guī)劃》等法律法規(guī)和政策規(guī)定，結(jié)合本市實際，制定本辦法。

第二條 本市實行多層次的全民醫(yī)療保險制度。政府建立基本醫(yī)療保險制度和大病保險制度，積極推進多形式補充醫(yī)療保險制度建設(shè)。全民醫(yī)療保險基金由基本醫(yī)療保險基金和大病保險基金共同組成，各類基金分別實行專賬管理、獨立核算。

第三條 全民醫(yī)療保險制度堅持城鄉(xiāng)統(tǒng)籌、全民覆蓋、多方籌資、權(quán)責清晰、保障適度以及多層次可持續(xù)的基本原則，堅持人人公平享有基本醫(yī)療保障的原則，堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，堅持保障水平與本地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展相適應(yīng)的原則。

第四條 市、縣（市、區(qū)）政府應(yīng)當將全民醫(yī)療保險事業(yè)納入國民經(jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃，對全民醫(yī)療保險事業(yè)給予組織和經(jīng)費保障，完善技術(shù)支持，將全民醫(yī)療保險政府補助列入財政預(yù)算。社會保險經(jīng)辦機構(gòu)所需經(jīng)費經(jīng)各級政府批準，列入財政預(yù)算，由同級財政撥付。

第五條 基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌和屬地管理，并按照部分累積制和現(xiàn)收現(xiàn)付制不同分設(shè)一類基本醫(yī)療保險和二類基本醫(yī)療保險（以下分別簡稱一類、二類）。參加基本醫(yī)療保險的人員統(tǒng)稱參保人員。

大病保險實行市級統(tǒng)籌，全市統(tǒng)一管理。

第六條 市人力社保局主管本市全民醫(yī)療保險工作，負責全民醫(yī)療保險統(tǒng)籌規(guī)劃、政策制訂、監(jiān)督管理和實施等相關(guān)工作。各縣（市、區(qū)）人力社保局負責本地全民醫(yī)療保險制度實施相關(guān)工作。

市社會保險事業(yè)管理局負責全市基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦流程的規(guī)范和業(yè)務(wù)指導(dǎo)工作；承擔全市大病保險業(yè)務(wù)統(tǒng)一管理工作。各級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)同級醫(yī)療保險管理行政職能負責本地全民醫(yī)療保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作。

各級農(nóng)業(yè)和農(nóng)村工作、發(fā)展改革（物價）、經(jīng)濟和信息化、教育、公安、民政、財政、稅務(wù)、衛(wèi)生計生、審計、市場監(jiān)管、工會、殘聯(lián)等單位在各自的職責范圍內(nèi)負責有關(guān)醫(yī)療保險服務(wù)和管理監(jiān)督工作。

第二章 參保對象

第七條 本辦法適用于本市范圍內(nèi)的下列參保對象：

（一）一類參保對象：

1.各類企業(yè)、國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、個體工商戶及其職工（雇工）

2.按規(guī)定參加一類，經(jīng)社會保險行政部門及其授權(quán)部門批準的退休、退職人員；

3.按規(guī)定參加職工基本養(yǎng)老保險，尚未達到按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老保險待遇的本地戶籍城鄉(xiāng)居民，以及原已參加本地一類現(xiàn)與用人單位終止或解除勞動關(guān)系的人員。

（二）二類參保對象：

1.參保地戶籍，未參加一類的所有城鄉(xiāng)居民；

2.非臺州市戶籍，在參保地行政區(qū)域內(nèi)各類幼兒園、中小學(xué)、全日制普通高等學(xué)校、職業(yè)技工院校就讀的學(xué)生；

3.與本市戶籍人口形成婚姻關(guān)系且未參加一類的非本市戶籍人員。

參保地戶籍城鄉(xiāng)居民以戶為單位，實行整戶參保（不包括已參加一類的家庭成員）。

第三章 基本醫(yī)療保險

第一節(jié) 基金管理

第八條 基本醫(yī)療保險基金來源為：

1.用人單位、參保人員繳納的基本醫(yī)療保險費；

2.利息收入；

3.財政補助；

4.公民、法人及其他組織的捐贈；

5.依法應(yīng)納入基本醫(yī)療保險基金的其他收入。

第九條 基本醫(yī)療保險基金實行屬地管理，根據(jù)國家、省有關(guān)社會保險財務(wù)規(guī)定，按一類、二類分類建賬、分賬核算，并全部納入財政專戶，�？顚Ｓ谩Ｉ鐣ｋU經(jīng)辦機構(gòu)定期向社會公布基本醫(yī)療保險參保情況以及基金的收入、支出和結(jié)余情況。社會保險基金監(jiān)督委員會依照法律、法規(guī)和有關(guān)規(guī)定對醫(yī)療保險基金的收支管理進行監(jiān)督。

一類中市區(qū)統(tǒng)籌基金實行統(tǒng)一管理。

第十條 統(tǒng)籌基金主要用于支付參保人員符合基本醫(yī)療保險范圍的住院、門診及特殊病種門診醫(yī)療費。

當年個人賬戶主要用于支付一類參保人員符合基本醫(yī)療保險范圍的普通門（急）診醫(yī)療費、在定點零售藥店購藥費用。個人賬戶當年有結(jié)余的，結(jié)轉(zhuǎn)到歷年結(jié)余資金中。個人賬戶歷年結(jié)余資金可用于支付基本醫(yī)療保險按規(guī)定由個人承擔的自理、自付、自費醫(yī)療費用，以及按照省市文件規(guī)定可由歷年個人賬戶支付的其他情形。

參保人員因下列情形發(fā)生的醫(yī)療費，基本醫(yī)療保險基金不予支付：

1.應(yīng)當從工傷保險基金中支付的；

2.應(yīng)當由第三人負擔的；

3.應(yīng)當由公共衛(wèi)生負擔的；

4.在境外就醫(yī)的。

按照有關(guān)法律法規(guī)規(guī)定應(yīng)當由基本醫(yī)療保險基金先予支付的，按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第十一條 基本醫(yī)療保險基金通過預(yù)算實行收支平衡，不得隨意調(diào)整�；甬斊谑詹坏种r，通過歷年累計結(jié)余資金解決；歷年累計結(jié)余不足支付的，通過調(diào)整籌資標準或加大政府補助等辦法解決。

執(zhí)行中因特殊原因需要調(diào)整時，統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)當編制預(yù)算調(diào)整方案，報同級社會保險行政部門審核匯總。統(tǒng)籌地區(qū)財政部門審核并匯總編制預(yù)算調(diào)整方案，會同社會保險行政部門上報同級政府，按要求經(jīng)同級人大常委會批準后，批復(fù)經(jīng)辦機構(gòu)執(zhí)行，并報上級財政部門和社會保險行政部門備案。

原職工基本醫(yī)療保險基金累計結(jié)余視同一類基金結(jié)余，原城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金累計結(jié)余視同為二類基金結(jié)余。

第十二條 一類基本醫(yī)療保險基金設(shè)立市級風(fēng)險調(diào)劑金。調(diào)劑金來源于各參保地的一類統(tǒng)籌基金，以各統(tǒng)籌地上年度統(tǒng)籌基金保費收入為基數(shù)，籌資比例暫定為1%，資金規(guī)模原則上控制在相當于全市上年度一類統(tǒng)籌基金1個月的支付水平。

調(diào)劑金在各參保地一類統(tǒng)籌基金不足支付、出現(xiàn)缺口時調(diào)劑使用。調(diào)劑金使用堅持風(fēng)險共濟與參保地責任相結(jié)合的原則。資金缺口由參保地一類歷年基金結(jié)余、參保地財政補助和調(diào)劑金解決，調(diào)劑金補助數(shù)額原則上不超過參保地財政對缺口專項補助的金額。使用調(diào)劑金的參保地，應(yīng)切實改進管理，適時調(diào)整政策，盡快實現(xiàn)基金平衡。調(diào)劑金納入財政專戶管理，單獨建賬，�？顚Ｓ�。各地財政部門負責調(diào)劑金的籌集，市人力社保局和市財政局負責調(diào)劑金的日常管理工作。

第二節(jié) 參保繳費

第十三條 基本醫(yī)療保險費由稅務(wù)部門負責征收。

用人單位及個人應(yīng)按時足額繳納相應(yīng)基本醫(yī)療保險費。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費，按有關(guān)規(guī)定的渠道列支。

符合參保條件的人員，在同一時期內(nèi)只能參保兩類基本醫(yī)療保險中的一類，但可按規(guī)定轉(zhuǎn)換。

第十四條 一類基本醫(yī)療保險費由用人單位每月按照本單位在職職工繳費工資總額的 7%比例繳納，在職職工個人按本人繳費工資總額的1%比例繳納，用于建立統(tǒng)籌基金和個人賬戶基金。職工繳費工資低于上一年度全省在崗職工月平均工資60%的，按照60%確定；高于上一年度全省在崗職工月平均工資300%的，按照300%確定。

參保一類的個體工商戶、靈活就業(yè)人員，每月按照實際收入總額的8%繳納基本醫(yī)療保險費；實際收入低于上一年度全市在崗職工月平均工資80%的，按照80%確認；高于上一年度全市在崗職工月平均工資300%的，按照300%確定。

二類基本醫(yī)療保險年度籌資標準由參保人員個人繳費和政府補助構(gòu)成：

1.穩(wěn)步建立個人年度繳費標準和城鄉(xiāng)居民可支配收入正向掛鉤的籌資機制，穩(wěn)步提高個人繳費占總額籌資比例的比重，年度個人繳費標準應(yīng)當按照不低于上年度全市城鄉(xiāng)居民人均可支配收入的1%確定，個人繳費不低于人均籌資標準的1/3的基礎(chǔ)上，逐步達到1/2。對特困人員、最低生活保障家庭成員、最低生活保障邊緣家庭成員、持有《中華人民共和國殘疾人證》且殘疾等級在二級及以上的人員、重點優(yōu)撫對象和當?shù)卣_定的其他特殊困難人員的個人繳費部分，按規(guī)定由參保地財政承擔。

各縣（市、區(qū)）政府根據(jù)本地經(jīng)濟發(fā)展實際，結(jié)合二類基本醫(yī)療保險待遇水平及基金收支結(jié)余情況，確定二類基本醫(yī)療保險具體年度籌資標準、政府年度財政補助標準。

2.二類中符合下列條件的參保人員，可在年度中途參保，按照當年度個人繳費標準全額繳納，享受全額政府補助：

（1）出生90天（含）內(nèi)的新生兒，由其近親屬持新生兒戶籍證明材料到戶籍所在地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理參保手續(xù)，當年度醫(yī)保待遇從出生之日起享受。

（2）出生90天后的新生兒、參加一類基本醫(yī)療保險中斷（或終止）后的人員、戶籍新遷入、復(fù)退軍人、歸正人員、非臺州戶籍入學(xué)新生，在參保地規(guī)定的繳費時間外，可持相關(guān)證明材料到參保地社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理中途參保手續(xù)，當年度醫(yī)保待遇從繳費次月起享受。

3.其他人員在超過參保地規(guī)定繳費時間后要求參保的，其費用按當年度籌資總額標準繳納，政府不予補助，醫(yī)保待遇自繳費當月起的第四個月開始享受。

第十五條 一類參保人員達到法定退休年齡辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老金手續(xù)前應(yīng)按時參加基本醫(yī)療保險并足額繳納基本醫(yī)療保險費。在辦理按月領(lǐng)取養(yǎng)老金手續(xù)時，基本醫(yī)療保險累計繳費年限不足20年的，按辦理補繳手續(xù)時的上一年度全省在崗職工平均工資為繳費基數(shù)，以7%的比例一次性補足20年后可繼續(xù)享受醫(yī)療保險待遇。不按規(guī)定補繳的，自次月起中止基本醫(yī)療保險關(guān)系。

第十六條 一類中符合下列情形的，按照相關(guān)規(guī)定執(zhí)行：

1.用人單位改制、破產(chǎn)、歇業(yè)或者其他原因終止的，必須清償欠繳的醫(yī)療保險費，并按照有關(guān)規(guī)定提取基本醫(yī)療保險費，一次性移交給社會保險經(jīng)辦機構(gòu)并入醫(yī)療保險基金。

2.軍人服役年限接續(xù)醫(yī)療保險關(guān)系相關(guān)問題，按照《中華人民共和國軍人保險法》相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

3.離休人員、老紅軍的醫(yī)療待遇不變，經(jīng)費按原渠道解決，支付確有困難的，由當?shù)厝嗣裾畮椭鉀Q。

4.省、部級以上勞動模范符合基本醫(yī)療保險開支范圍應(yīng)由個人負擔部分的醫(yī)療費用，由用人單位和當?shù)卣畮椭鉀Q。

5.一級至六級殘疾軍人按本辦法規(guī)定享受醫(yī)療保險待遇后，在此基礎(chǔ)上享受撫恤優(yōu)待對象醫(yī)療保障。

第十七條 一類參保人員建立個人賬戶。按單位繳納基本醫(yī)療保險費基數(shù)的0.8%劃入個人賬戶，參保人員繳納基本醫(yī)療保險費基數(shù)的 1%劃入個人賬戶。建賬標準為：在職人員按本人當月繳費基數(shù)的1.8%建賬，退休人員按上一年度全省在崗職工月平均工資的1.8%建賬。

建國前參加革命的老工人（指勞人險〔1983〕3 號文件所指參加革命工作的退休工人）和改制企業(yè)退休人員的個人賬戶按照原有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

參保地原已建立個人賬戶的可按原個人賬戶的有關(guān)政策延續(xù)執(zhí)行。

二類參保人員不建立個人賬戶。

第十八條 各參保地個人賬戶實行分別管理，單獨核算，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一建立并管理。

個人賬戶的本金和利息歸個人所有，個人賬戶余額部分可按規(guī)定轉(zhuǎn)移，可依法繼承。

第三節(jié) 醫(yī)保待遇

第十九條 一類參保人員首次參保的，自繳費的次月起享受基本醫(yī)療保險待遇；參保人員中斷參保的，自中斷繳費的次月起停止享受基本醫(yī)療保險待遇。中斷參保不足3個月的，自續(xù)保繳費的次月起享受基本醫(yī)療保險待遇；中斷參保超過3個月（含）的，自續(xù)保繳費滿3個月后開始享受基本醫(yī)療保險待遇。

用人單位及其參保人員參保后未按規(guī)定繳納基本醫(yī)療保險費的，自欠費的次月起停止享受基本醫(yī)療保險待遇。靈活就業(yè)人員累計欠費不足3個月的，自補清欠費的次月起享受基本醫(yī)療保險待遇；累計欠費達到3個月的，自補清欠費的次月起連續(xù)繳費滿3個月后開始享受基本醫(yī)療保險待遇。因用人單位原因?qū)е虑焚M的，按規(guī)定一次性足額清繳欠費后，參保人員自次月起恢復(fù)享受基本醫(yī)療保險待遇，欠費期間發(fā)生的醫(yī)療費，由用人單位參照基本醫(yī)療保險待遇標準予以支付。

二類參保人員在參保地規(guī)定時間辦理參保繳費手續(xù)并繳費后，自次年醫(yī)保結(jié)算年度按照本辦法享受基本醫(yī)療保險待遇。

第二十條 一類參保人員當年發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的門診醫(yī)療費用，先納入個人賬戶當年資金支付，超過個人賬戶當年資金額度部分，按下列方法進行結(jié)算：

1.享受公務(wù)員醫(yī)療補助的參保人員按公務(wù)員醫(yī)療補助辦法結(jié)算；

2.事業(yè)單位不享受公務(wù)員醫(yī)療補助的參保人員享受企業(yè)門診統(tǒng)籌待遇；

3.享受企業(yè)門診統(tǒng)籌的參保人員在參保地基本醫(yī)療保險定點的藥店、三級、二級、一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金分別按60%、70%、75%和 80%支付；已參加公立醫(yī)院改革的一級及以下基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)按86%支付；市外二級及以上和市外一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金分別按55%和 40%支付；基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高可報費用限額為在職人員10000元、退休人員12000元。

二類參保人員在一個醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)，在參保地基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)的三級、二級、一級及以下發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的普通門（急）診醫(yī)療費用由基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金分別按10%、20%和50%支付；已參加公立醫(yī)院改革的一級及以下基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)按60%支付。各級醫(yī)療機構(gòu)中草藥門診報銷比例為50%。二類參保人員基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為900元，與基層衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)家庭醫(yī)生簽約的參保人員為1200元。

第二十一條 參保人員住院按定點醫(yī)療機構(gòu)的不同等級設(shè)立住院統(tǒng)籌基金起付標準（以下簡稱住院起付標準）：市內(nèi)一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)600元；市內(nèi)二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)800元；市外定點醫(yī)療機構(gòu)1000元。同一醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)第二次住院的，起付標準以入住醫(yī)院起付標準的50%計算，第三次住院起不再計算起付標準。住院起付標準以下部分的醫(yī)療費由個人承擔。

在一個醫(yī)保結(jié)算年度內(nèi)參保人員發(fā)生符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的住院醫(yī)療費，一類最高可報費用限額為上一年度全市在崗職工平均工資的6倍再上浮35萬元；二類最高可報費用限額為上一年度市城鄉(xiāng)居民人均可支配收入水平的6倍。最高可報費用按年度（以出院日期為準）累計計算。

一、二類的年度最高可報費用限額由市人力社保局會同市財政局確定。

住院起付標準以上、最高可報費用限額以下部分的醫(yī)療費，由統(tǒng)籌基金與個人共同承擔。

1.參保人員在參保地基本醫(yī)療保險定點的三級、二級、一級及以下醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的醫(yī)療費用，先由個人負擔相應(yīng)的起付標準后再按下列規(guī)定支付：

一類：起付標準至5萬元以下部分，在職人員基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付比例分別為80%、83%和86%，退休人員分別提高5 個百分點；在5萬元（含）以上部分在職人員和退休人員統(tǒng)一分別按90%、93%和96%支付。

二類：起付標準至最高可報費用限額以下部分，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金分別支付70%、75%、80%。

2.參保人員在市外符合條件的定點醫(yī)療機構(gòu)住院發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍的醫(yī)療費用，先由個人負擔相應(yīng)的起付標準后再按下列規(guī)定支付：

一類：起付標準至5萬元以下部分，在職人員基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金在二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)支付比例為70%，退休人員為75%；在5萬元（含）以上部分在職人員和退休人員統(tǒng)一按80%支付；一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)在職人員和退休人員統(tǒng)一按55%比例支付。

二類：起付標準至最高可報費用限額以下部分，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金在二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一按50%比例支付，一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)統(tǒng)一按40%比例支付。

第二十二條 參保人員特殊病種門診治療發(fā)生的醫(yī)療費，享受住院待遇標準，不設(shè)起付線，以醫(yī)保年度為一個結(jié)算周期，并計入當年度住院最高可報費用內(nèi)。

特殊病種門診的種類，由市人力社保局報市政府核準后公布執(zhí)行。特殊病種門診管理具體辦法由市人力社保局制定。

第二十三條 一類參保人員在全市范圍內(nèi)納入市級異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算平臺的各級醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)購藥，報銷比例與參保地同等級醫(yī)藥機構(gòu)一致。

二類參保人員在全市范圍內(nèi)納入市級異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算平臺的各級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)購藥，報銷比例與參保地同等級醫(yī)療機構(gòu)一致。

第四章 大病保險

第二十四條 參保人員須同時參加大病保險（包括已按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老保險待遇的退休、退職人員）；未參加基本醫(yī)療保險的人員不能單獨參加大病保險。

第二十五條 大病保險所需資金由個人和單位、政府共同承擔。

單位和政府承擔部分從基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金中按上年度末參保人數(shù)乘以大病保險年度人均籌資額的60%統(tǒng)一整體劃撥，個人承擔部分按照40%繳納。一類個人承擔部分從當年個人賬戶中統(tǒng)一劃撥，二類個人承擔部分在基本醫(yī)療保險參保繳費時一并征繳。二類中特困人員、最低生活保障家庭成員、最低生活保障邊緣家庭成員、持有《中華人民共和國殘疾人證》且殘疾等級在二級及以上的人員、重點優(yōu)撫對象和當?shù)卣_定的其他特殊困難人員的個人繳費部分，按規(guī)定由參保地財政承擔。

市人力社保局會同市財政局根據(jù)大病保險待遇水平及基金收支情況確定具體年度人均籌資額標準。

第二十六條 一個醫(yī)保年度內(nèi)，參保人員住院、特殊病種門診合規(guī)醫(yī)療費用統(tǒng)籌基金支付后累計個人負擔部分及大病保險特殊用藥費用，2萬元以上至5萬元部分，由大病保險基金承擔60%；5萬元（含）以上部分，由大病保險基金承擔65%。大病保險待遇享受時間與基本醫(yī)療保險一致，不設(shè)封頂線。

合規(guī)醫(yī)療費用，即符合醫(yī)保開支范圍的醫(yī)療費用，是指一個醫(yī)保年度內(nèi)參保人員在定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合《浙江省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目目錄》規(guī)定的醫(yī)療費用（自費、自理費用除外）。

第二十七條 大病保險統(tǒng)一納入全市社會保險信息系統(tǒng)管理。參保人員在聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合大病保險基金支付范圍的醫(yī)療費用，按規(guī)定由大病保險基金支付部分由就診定點醫(yī)藥機構(gòu)實行刷卡記賬管理；按規(guī)定由個人支付部分由本人個人賬戶或現(xiàn)金支付。參保人員在市外未聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合大病保險基金支付范圍的醫(yī)療費用，先由本人墊付，待醫(yī)療終結(jié)后通過錄入醫(yī)保系統(tǒng)進行審核和支付。

第二十八條 大病保險經(jīng)辦業(yè)務(wù)采取政府招標方式，在省定商業(yè)保險公司范圍內(nèi)，按照浙江省大病保險招投標管理指引和政府招標采購相關(guān)規(guī)定，擇優(yōu)選取1家商業(yè)保險公司統(tǒng)一承辦全市范圍大病保險業(yè)務(wù)。

市社會保險事業(yè)管理局作為大病保險的團體投保人，向商業(yè)保險機構(gòu)投保，并簽訂協(xié)議，明確雙方的權(quán)利、義務(wù)、責任。

在正常招投標不能確定承辦機構(gòu)的情況下，大病保險由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)經(jīng)辦。

本辦法實施前各參保地簽訂的商業(yè)保險承辦合同繼續(xù)執(zhí)行，期滿后按本辦法規(guī)定實施。

積極推進醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)設(shè)立綜合服務(wù)窗口，實現(xiàn)基本醫(yī)療保險、大病保險、醫(yī)療救助等“一站式”信息交換和即時結(jié)算。

第五章 補充醫(yī)療保險

第二十九條 國家公務(wù)員、參照公務(wù)員管理人員和有條件的事業(yè)單位在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，實行公務(wù)員醫(yī)療補助。公務(wù)員醫(yī)療補助以上一年度全省在崗職工月平均工資與參保人數(shù)之積為繳費基數(shù)，由市本級和各縣（市、區(qū)）根據(jù)收支平衡原則分別確定繳費比例。

公務(wù)員醫(yī)療補助經(jīng)費管理辦法由市和各縣（市、區(qū)）政府制訂，實行分別管理，單獨核算。補助經(jīng)費用于補助公務(wù)員個人賬戶和符合基本醫(yī)療保險規(guī)定支付范圍應(yīng)當由公務(wù)員醫(yī)療補助經(jīng)費承擔部分的醫(yī)療費。

第三十條 企業(yè)、民辦非企業(yè)單位和未參加公務(wù)員醫(yī)療補助的事業(yè)單位在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，可以建立職工補充醫(yī)療保險。職工補充醫(yī)療保險資金用于應(yīng)由參保單位承擔部分的醫(yī)療費、補助參保人員個人承擔的醫(yī)療費和職工負擔醫(yī)療費困難的補助，也可用于參加職工醫(yī)療互助、商業(yè)醫(yī)療保險等。職工補充醫(yī)療保險費在工資總額5%以內(nèi)的部分，可直接從成本中列支。

第六章 服務(wù)管理

第三十一條 醫(yī)療保險有關(guān)醫(yī)藥服務(wù)實行定點協(xié)議管理。

定點醫(yī)藥機構(gòu)實行屬地管理，納入臺州市異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算范圍內(nèi)的定點醫(yī)藥機構(gòu)全市互認。

經(jīng)核實評估符合條件的醫(yī)藥機構(gòu)，與社會保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂定點服務(wù)協(xié)議后，為參保人員提供醫(yī)療保險服務(wù)。

醫(yī)藥機構(gòu)定點協(xié)議管理具體辦法由市人力社保局制定。

第三十二條 定點醫(yī)藥機構(gòu)必須按規(guī)定為參保人員提供醫(yī)療保險服務(wù)，遵守醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，遵守各項醫(yī)療規(guī)章制度，科學(xué)合理地實施診療與用藥，為參保人員提供優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。

第三十三條 參保人員持本人社會保障卡在定點醫(yī)藥機構(gòu)就醫(yī)購藥發(fā)生的費用，屬個人負擔的醫(yī)療費用由本人和定點醫(yī)藥機構(gòu)直接結(jié)算；屬醫(yī)療保險基金支付的，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)藥機構(gòu)按醫(yī)療保險規(guī)定統(tǒng)一結(jié)算。

第三十四條 參保人員在參保地以外就醫(yī)的，限臺州市異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)、浙江省異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)及納入國家異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算系統(tǒng)范圍內(nèi)的定點醫(yī)療機構(gòu)。就醫(yī)地的醫(yī)療機構(gòu)等級認定以異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算平臺公布的等級為準。到臺州市以外就醫(yī)的，需經(jīng)市內(nèi)二級及以上定點醫(yī)療機構(gòu)轉(zhuǎn)診，并報社會保險經(jīng)辦機構(gòu)備案。未經(jīng)轉(zhuǎn)診備案自行外出就醫(yī)的，先由個人自理10%，再按本辦法有關(guān)規(guī)定辦理。

第三十五條 常駐市外工作（含在市外連續(xù)居�。�3個月以上的參保人員和異地安置在市外的退休人員，經(jīng)社會保險經(jīng)辦機構(gòu)核準登記后，可在安置地就近選擇1—3家一級及以下當?shù)囟c醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，同時也可在安置地已納入浙江省或國家異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，報銷比例同參保地同等級醫(yī)療機構(gòu)一致。

臨時外出（含因公出差）的參保人員患突發(fā)性疾病時，可按就近原則選擇醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，報銷比例同參保地同等級醫(yī)療機構(gòu)一致。

二類參保人員在市外門診發(fā)生的費用不列入支付范圍。

第三十六條 醫(yī)療保險結(jié)算年度為自然年度。

第三十七條 醫(yī)療保險執(zhí)行《浙江省基本醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險藥品目錄》和《浙江省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目目錄》及浙江省大病保險特殊用藥規(guī)定，跨省直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的按國家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

第三十八條 參保人員因病情需要，使用基本醫(yī)療保險藥品目錄中的乙類藥品和醫(yī)療服務(wù)項目目錄中的乙類項目的，先由個人自理一定比例費用后，再按本辦法規(guī)定執(zhí)行。

第三十九條 參保人員因患大規(guī)模爆發(fā)性傳染病或受大規(guī)模自然災(zāi)害影響造成的醫(yī)療費，由同級政府研究解決。

第四十條 鼓勵實施家庭醫(yī)生簽約制度，參保人員與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)家庭醫(yī)生簽約，并通過在簽約醫(yī)生處（或簽約基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)）轉(zhuǎn)診至參保地縣級定點醫(yī)療機構(gòu)住院的一類參保人員統(tǒng)籌基金承擔比例提高3個百分點，二類參保人員統(tǒng)籌基金承擔比例提高5個百分點；轉(zhuǎn)診的參保人員住院起付線累計計算。

第四十一條 建立以總額預(yù)付制，門診按人頭、住院按病種（病組）等多種支付方式相結(jié)合的醫(yī)療費用支付方式體系，具體辦法由市人力社保局制定。

第七章 法律責任

第四十二條 用人單位未按規(guī)定辦理社會保險登記、未按時足額繳納基本醫(yī)療保險費的，按《中華人民共和國社會保險法》有關(guān)規(guī)定處理；參保人員違反本辦法相關(guān)規(guī)定的，按照《中華人民共和國社會保險法》等相關(guān)規(guī)定處理。

第四十三條 醫(yī)療保險相關(guān)工作部門違反本辦法相關(guān)規(guī)定的，按照《中華人民共和國社會保險法》等相關(guān)規(guī)定處理。

第四十四條 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員有下列行為之一的，由社會保險行政部門責令改正；給醫(yī)療保險基金、用人單位或者個人造成損失的，依法承擔賠償責任；對直接負責的主管人員和其他直接責任人員依法給予處分：

1.未履行社會保險法定職責的；

2.未將醫(yī)療保險基金存入財政專戶的；

3.克扣或者拒不按時支付醫(yī)療保險待遇的；

4.丟失或者篡改繳費記錄、享受醫(yī)療保險待遇記錄等醫(yī)療保險數(shù)據(jù)、個人權(quán)益記錄的；

5.有違反醫(yī)療保險法律、法規(guī)的其他行為的。

第四十五條 定點醫(yī)藥機構(gòu)違反醫(yī)療保險規(guī)定的，按照《中華人民共和國社會保險法》等相關(guān)規(guī)定處理。

第四十六條 任何單位、個人挪用醫(yī)療保險基金的，應(yīng)追回被挪用的醫(yī)療保險基金，沒收違法所得，并入醫(yī)療保險基金，并對直接責任人員依法給予行政處分；構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任。

醫(yī)療保險基金堅持收支平衡的原則，實行收支兩條線管理。任何部門、單位和個人均不得擠占、挪用基金。

第四十七條 參保人員不得重復(fù)享受社會醫(yī)療保險待遇，已享受本市范圍外的其他地區(qū)的社會醫(yī)療保險待遇的，其醫(yī)療費用本市醫(yī)療保險基金不予重復(fù)支付。

第四十八條 違反本辦法規(guī)定，涉及其他法律、法規(guī)的，由有關(guān)行政主管部門依法給予處罰。

第四十九條 對于舉報騙取醫(yī)療保險待遇或騙取醫(yī)療保險基金支出行為的單位和個人，社會保險行政部門可按《浙江省舉報違反勞動保障法律法規(guī)行為獎勵暫行辦法》給予適當?shù)莫剟�，獎勵�?jīng)費由同級財政部門單獨列支。

第八章 附 則

第五十條 本辦法基本醫(yī)療保險自2019年1月1日起實施，大病保險自本辦法下發(fā)之日起實施�！杜_州市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險暫行辦法》（臺政辦發(fā)〔2014〕146號）和《臺州市職工基本醫(yī)療保險辦法》（臺政發(fā)〔2015〕17號）同時廢止。本辦法的實施細則由市人力社保局負責制訂。

二、臺州大病醫(yī)保報銷范圍比例

大病保險實際支付比例不低于50%

在城鄉(xiāng)居民大病保險的保障內(nèi)容方面，《意見》指出，大病保險保障對象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保(合)人，保障范圍要與城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合相銜接。城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合應(yīng)按政策規(guī)定提供基本醫(yī)療保障。在此基礎(chǔ)上，大病保險主要在參保(合)人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費用的情況下，對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補償后需個人負擔的合規(guī)醫(yī)療費用給予保障。此外，大病保險保障水平以力爭避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標，合理確定大病保險補償政策，實際支付比例不低于50%;按醫(yī)療費用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費用越高支付比例越高。

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