宿遷大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例

為進一步減輕我省困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負擔，有效防范因病返貧致貧風險，切實筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫(yī)保報銷相關(guān)的制度實施意見，下面小編整理了2023年宿遷大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例，給大家作為參考。

一、宿遷大病救助政策規(guī)定

宿遷市健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度實施辦法

第一章  總則

第一條  為了進一步減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負擔，筑牢民生保障底線，防范因病致貧返貧，根據(jù)《國務院辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的意見》（國辦發(fā)〔2021〕42號）《省政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見》（蘇政辦發(fā)〔2022〕54號）等文件精神，結(jié)合我市實際，制定本辦法。

第二條  本市困難群眾重特大疾病醫(yī)療保險和救助工作，適用本辦法。

第三條  醫(yī)療救助工作應當堅持應保盡保、保障基本，盡力而為、量力而行原則，推動民生改善更可持續(xù)。

第四條  醫(yī)療救助實行全市統(tǒng)一救助范圍、統(tǒng)一救助標準、統(tǒng)一經(jīng)辦管理、統(tǒng)一定點管理、統(tǒng)一信息系統(tǒng)建設，增強制度公平性。

第五條  各縣（區(qū)）人民政府是本行政區(qū)域醫(yī)療救助工作的責任主體，負責國家、省、市有關(guān)醫(yī)療救助政策的落實。

開發(fā)區(qū)（園區(qū)）、旅游度假區(qū)管理機構(gòu)按照各自職責做好本區(qū)域內(nèi)有關(guān)醫(yī)療救助政策的落實。

第六條  強化基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助互補銜接�；踞t(yī)保嚴格執(zhí)行國家、省支付范圍和標準，完善大病保險對救助對象的傾斜政策，夯實醫(yī)療救助的兜底保障功能。

第二章  救助對象范圍

第七條  醫(yī)療救助覆蓋醫(yī)療費用負擔較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民，根據(jù)醫(yī)療救助對象實施分類救助。經(jīng)相關(guān)部門認定，符合下列條件之一的，納入我市醫(yī)療救助對象范圍：

（一）特困人員；

（二）最低生活保障對象；

（三）困境兒童；

（四）符合條件的享受國家撫恤補助的優(yōu)撫對象；

（五）享受民政部門定期定量生活補助費的20世紀60年代精減退職職工；

（六）市、縣（區(qū)）總工會核定的特困職工；

（七）低保邊緣家庭成員；

（八）支出型困難家庭中的大重病患者；

（九）具有當?shù)貞艏呐R時救助對象中的大重病患者；

（十）參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的二級以上重度殘疾人；

（十一）市人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員。

本辦法出臺前，部分縣（區(qū)）人民政府規(guī)定的醫(yī)療救助對象不符合以上身份條件的，不再納入醫(yī)療救助對象范圍，由相關(guān)縣（區(qū)）人民政府另行解決，確保穩(wěn)定。

第八條  醫(yī)療救助對象喪失相應對象身份的，次月起不再享受醫(yī)療救助待遇。醫(yī)療救助對象住院治療期間，喪失醫(yī)療救助對象身份的，當次住院仍按原醫(yī)療救助對象類別享受救助待遇；在住院治療期間取得醫(yī)療救助對象身份的，當次住院起即可按相應醫(yī)療救助對象類別享受救助待遇。

具有當?shù)貞艏呐R時醫(yī)療救助對象中的大重病患者，自身份認定之日起，一年內(nèi)享受相應身份的醫(yī)療救助待遇。

醫(yī)療救助對象具有多重身份的，按照就高原則享受醫(yī)療救助待遇，不得重復享受。醫(yī)療救助對象異地就學、就業(yè)等，由其身份相對應的生活保障（補助、待遇）領�。ㄏ硎埽┑亟o予醫(yī)療救助。

第三章  救助方式和標準

第九條  醫(yī)療救助包括資助醫(yī)療救助對象參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、門診醫(yī)療救助和住院醫(yī)療救助等。

第十條  落實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保財政補助政策，對醫(yī)療救助對象參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的個人繳費部分給予分類資助。

（一）對特困人員、最低生活保障對象、困境兒童、符合條件的享受國家撫恤補助的優(yōu)撫對象、享受民政部門定期定量生活補助費的20世紀60年代精減退職職工實行全額資助參保；

（二）對低保邊緣家庭成員、支出型困難家庭中的大重病患者、具有當?shù)貞艏呐R時救助對象中的大重病患者、參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的二級以上重度殘疾人，以及市人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員實行定額資助參保，按照不低于我市居民醫(yī)保個人繳費標準的80%給予定額資助參保；

（三）對未參保的新增救助對象，應當及時資助參保，并免除待遇等待期。新增救助對象身份認定之前已經(jīng)參保的，不再資助當年參保費用。

第十一條  醫(yī)療救助對象在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)門診、住院費用（含生育醫(yī)療費用），經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險報銷等支付后的個人自付部分，按照以下標準給予救助：

（一）特困人員、困境兒童中的孤兒和事實無人撫養(yǎng)兒童，不設年度救助起付標準，救助比例為100%。

（二）最低生活保障對象、困境兒童中的其他兒童、符合條件的享受國家撫恤補助的優(yōu)撫對象、享受民政部門定期定量生活補助費的20世紀60年代精減退職職工以及市、縣區(qū)總工會核定的特困職工，不設年度救助起付標準，救助比例為80%。

（三）低保邊緣家庭成員、支出型困難家庭中的大重病患者、具有當?shù)貞艏呐R時醫(yī)療救助對象中的大重病患者、參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的二級以上重度殘疾人，以及市人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員，年度救助起付標準為3000元，救助比例為70%。

以上醫(yī)療救助對象，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費用的年度最高救助限額為10萬元，其中普通門診救助限額1萬元，門診慢特病可以和住院共用年度救助限額。

第十二條  加強定點醫(yī)療機構(gòu)管理，控制基本醫(yī)保目錄外醫(yī)藥費用。醫(yī)療救助對象在縣域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助等結(jié)報后，醫(yī)療救助對象在縣域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院個人自付費用控制在政策范圍內(nèi)住院總費用10%以內(nèi)。

第十三條  對異地安置和按照規(guī)定轉(zhuǎn)診的醫(yī)療救助對象，按照第十一條規(guī)定的比例進行救助；未按照規(guī)定轉(zhuǎn)診的醫(yī)療救助對象，所發(fā)生的醫(yī)療費用原則上不納入醫(yī)療救助范圍，確實困難的可以降低比例予以救助，降低幅度不超過20個百分點。

第十四條  對規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的醫(yī)療救助對象，經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助綜合保障后，政策范圍內(nèi)個人自付費用超過我市城鄉(xiāng)居民大病保險起付標準的部分，按照救助比例為50%、年度救助限額為2萬元的救助標準給予再次救助。

第十五條  按照國家、省有關(guān)規(guī)定，由市醫(yī)療保障部門會同市財政部門根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平、上年度居民人均可支配收入、救助資金結(jié)余等情況適時提出醫(yī)療救助起付標準、救助比例和年度救助限額等調(diào)整方案，報市人民政府同意后執(zhí)行。

第四章  醫(yī)療救助資金籌集和經(jīng)辦管理

第十六條  醫(yī)療救助基金按照政府主導、社會參與的原則進行籌集。資金來源為：

（一）財政預算。

1. 市財政每年安排150萬元專項醫(yī)療救助資金，并根據(jù)實際救助情況作相應調(diào)整。

2. 各縣（區(qū)）財政每年安排專項醫(yī)療救助資金，用于兜底保障。

（二）各縣（區(qū)）民政部門從每年留成的福利彩票公益金中提取10%轉(zhuǎn)入財政醫(yī)療救助基金專戶；福利彩票公益金每年安排150萬元，用于宿城區(qū)、宿遷經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)、市駱馬湖旅游度假區(qū)、市洋河旅游度假區(qū)等范圍內(nèi)醫(yī)療救助補助。

（三）縣（區(qū)）慈善總會從上年度募集的資金中提取20%轉(zhuǎn)入縣（區(qū)）財政醫(yī)療救助基金專戶；市慈善總會每年從募集的慈善資金中安排100萬元，專門用于市區(qū)范圍內(nèi)的醫(yī)療救助。

（四）中央、省每年下?lián)芸h（區(qū)）的城鄉(xiāng)醫(yī)療救助補助資金轉(zhuǎn)入縣（區(qū)）財政醫(yī)療救助基金專戶。

（五）社會各界自愿定向捐贈用于醫(yī)療救助的資金。

（六）按照相關(guān)規(guī)定可以用于醫(yī)療救助的其他資金納入財政專戶管理使用。

第十七條  醫(yī)療救助基金納入社會保障基金財政專戶，實行分賬核算、專項管理、�？顚Ｓ茫�

（一）縣（區(qū)）醫(yī)療保障部門根據(jù)醫(yī)療救助實際發(fā)生情況，每月初向同級財政部門報送用款計劃。財政部門根據(jù)核定的計劃，將資金撥給醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)。

（二）縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)分別開設醫(yī)療救助支出賬戶，用于接收財政等部門安排的資金，向定點醫(yī)藥機構(gòu)和醫(yī)療救助對象結(jié)算救助資金支出。年末醫(yī)療保障部門將支出賬戶結(jié)余上解同級財政專戶。

（三）市、縣（區(qū)）財政、醫(yī)療保障部門應當按照規(guī)定做好救助基金清理和對賬工作。年末醫(yī)療保障部門應當向同級財政部門報送醫(yī)療救助基金年度情況及相關(guān)說明。

第十八條  及時做好醫(yī)療救助對象參加居民醫(yī)保的個人繳費資助資金撥付工作。每年11月底前，縣（區(qū)）醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與有關(guān)部門確認后，將醫(yī)療救助對象人數(shù)、參保資助標準及所需資金提供給同級財政部門，同級財政部門將個人繳費所需資金撥至“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險財政專戶”。  

第十九條  醫(yī)療救助對象到醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)時，由醫(yī)療機構(gòu)直接墊付醫(yī)療救助費用。定點醫(yī)療機構(gòu)所墊付的醫(yī)療救助資金，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)審核后，按月支付給定點醫(yī)療機構(gòu)。醫(yī)療保障部門可以向定點醫(yī)療機構(gòu)提供不超過上年度醫(yī)療救助月平均支付金額的預付資金。

第二十條  醫(yī)療救助對象零星報銷醫(yī)療救助待遇的，應當按照規(guī)定提供醫(yī)療費用發(fā)票等有效憑證，由醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)進行救助費用結(jié)算。

第二十一條  異地就醫(yī)聯(lián)網(wǎng)結(jié)算發(fā)生醫(yī)療救助待遇的，經(jīng)市醫(yī)療保障部門審核，由市財政部門根據(jù)審核報告統(tǒng)一支付，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)同步進行賬務處理。

第二十二條  市、縣（區(qū)）醫(yī)療保障部門牽頭建立醫(yī)療救助聯(lián)絡人機制，各醫(yī)療救助相關(guān)部門明確救助聯(lián)絡人，定期進行人員動態(tài)調(diào)整和數(shù)據(jù)比對，做好醫(yī)療救助對象信息共享互認、統(tǒng)一標識、資助參保、待遇給付等服務。各縣（區(qū)）身份認定相關(guān)部門負責在醫(yī)療保障信息平臺上對所認定的醫(yī)療救助對象身份進行動態(tài)調(diào)整，并于每年9月30日之前向當?shù)蒯t(yī)療保障部門報送資助參保人員信息。醫(yī)療救助依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，實行定點醫(yī)療機構(gòu)費用“一站式”結(jié)算，醫(yī)療救助服務“一窗口”辦理。

第二十三條  建立健全部門協(xié)同機制。

（一）醫(yī)療保障部門負責統(tǒng)籌推進醫(yī)療保險、醫(yī)療救助制度改革和管理工作。醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)負責醫(yī)療救助等醫(yī)療保障政策的落實。

（二）民政部門負責做好特困人員、最低生活保障對象、困境兒童、享受民政部門定期定量生活補助費的20世紀60年代精減退職職工、低保邊緣家庭成員認定工作，會同醫(yī)療保障等相關(guān)部門做好支出型困難家庭及具有當?shù)貞艏呐R時救助對象中的大重病患者認定和相關(guān)信息共享，支持慈善救助發(fā)展。

（三）財政部門負責做好資金支持。

（四）衛(wèi)生健康部門負責強化對醫(yī)療機構(gòu)的行業(yè)管理，規(guī)范診療路徑，促進分級診療，督促醫(yī)療機構(gòu)實施“一站式”即時結(jié)算和落實醫(yī)療救助對象住院“先診療后付費”政策。

（五）退役軍人事務部門負責做好符合條件的享受國家撫恤補助的優(yōu)撫對象認定工作。

（六）稅務部門負責做好基本醫(yī)保保費征繳相關(guān)工作。

（七）銀保監(jiān)部門負責加強對商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范商業(yè)補充醫(yī)療保險發(fā)展。

（八）鄉(xiāng)村振興部門負責完善大病補充保險政策，做好鄉(xiāng)村公益醫(yī)療互助推廣工作。

（九）總工會負責做好特困職工認定、職工醫(yī)療互助和罹患大病困難職工幫扶。

（十）殘疾人聯(lián)合會負責做好二級以上重度殘疾人的認定工作。

第五章  醫(yī)療救助對象就醫(yī)服務

第二十四條  醫(yī)療救助對象就醫(yī)實行定點管理服務。按照就近、便利的原則，醫(yī)療救助對象戶籍所在地或者居住地鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）一級醫(yī)療機構(gòu)為其基層首診定點醫(yī)療機構(gòu)，醫(yī)療救助對象就醫(yī)實行屬地基層首診服務，并按照分級診療的相關(guān)要求轉(zhuǎn)診。

第二十五條  醫(yī)療機構(gòu)應當履行醫(yī)療保障基金使用主體責任，收治醫(yī)療救助對象時應當及時通過醫(yī)保信息系統(tǒng)進行登記標識，定期組織專家對有關(guān)費用進行合理性審查。

第二十六條  醫(yī)療機構(gòu)收治醫(yī)療救助對象住院的，應當符合相關(guān)疾病診療住院指征，并按照安全有效、經(jīng)濟適宜、救助基本的原則，優(yōu)先選擇醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的藥品、醫(yī)用耗材和診療項目，嚴控不合理支出。嚴禁醫(yī)療機構(gòu)以套取醫(yī)保資金為目的，采取減免費用、贈送禮品等方式誘導醫(yī)療救助對象住院行為。涉嫌欺詐騙保的，依法予以查處。

第二十七條  醫(yī)療救助對象就醫(yī)未支付應當由個人自付費用的，醫(yī)療保障部門可以改變其醫(yī)保結(jié)算方式，待其補齊相關(guān)費用后方可繼續(xù)享受相關(guān)政策。

第六章 社會力量參與救助保障

第二十八條  發(fā)展壯大慈善救助。鼓勵慈善組織和其他社會組織設立大病救助項目，發(fā)揮補充救助作用。支持醫(yī)療救助領域社會工作服務和志愿服務發(fā)展，豐富救助服務內(nèi)容。

第二十九條  鼓勵商業(yè)補充醫(yī)療保險和醫(yī)療互助發(fā)展。支持“惠民型”、“公益型”的商業(yè)補充醫(yī)療保險發(fā)展，滿足基本醫(yī)療保障以外的保障需求。鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)加強產(chǎn)品創(chuàng)新，在產(chǎn)品定價、賠付條件、保障范圍等方面對困難群眾適當傾斜。

第三十條  完善我市大病補充保險政策。做好我市大病補充保險與其他“惠民型”商業(yè)補充保險產(chǎn)品的銜接。引導醫(yī)療救助對象和原建檔立卡低收入人口加強自我保障意識，購買“惠民型”商業(yè)補充保險產(chǎn)品，鼓勵機關(guān)企事業(yè)單位為結(jié)對的原建檔立卡低收入人口購買贈送“惠民型”商業(yè)補充保險產(chǎn)品。

原建檔立卡低收入人口醫(yī)保幫扶按照過渡期有關(guān)政策執(zhí)行。救助標準參照本辦法第十一條第一款第（三）項執(zhí)行，省政策出臺后按省有關(guān)政策執(zhí)行。

第七章  附則

第三十一條  本辦法自2023年1月27日起施行，有效期至2028年1月26日，其他原有規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準。

本辦法公布之日起，《關(guān)于印發(fā)宿遷市城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療救助實施辦法的通知）》（宿政規(guī)發(fā)〔2012〕12號）《關(guān)于進一步完善城鄉(xiāng)困難群眾醫(yī)療救助實施辦法的意見》（宿政辦發(fā)〔2016〕119號）予以廢止，本辦法施行前相關(guān)待遇政策按省規(guī)定執(zhí)行。

二、宿遷大病醫(yī)保報銷范圍比例

一、提高城鄉(xiāng)居民大病保險籌資標準。我市城鄉(xiāng)居民大病保險籌資標準為110元/人.年，自2022年1月1日起執(zhí)行。

二、調(diào)整城鄉(xiāng)居民大病保險起付線。我市城鄉(xiāng)居民大病保險起付線調(diào)整為1.5萬元。起付標準之上8萬元以下60%，8萬元之上80%。對醫(yī)療救助對象等困難群體起付線為7500元，報銷比例在前述基礎上各提高5個百分點，自2023年1月1日起執(zhí)行。

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