為進(jìn)一步減輕我省困難群眾和大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，有效防范因病返貧致貧風(fēng)險(xiǎn)，切實(shí)筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫(yī)保報(bào)銷相關(guān)的制度實(shí)施意見，下面小編整理了2023年連云港大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報(bào)銷范圍比例，給大家作為參考。
一、連云港大病救助政策規(guī)定
連云港市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作實(shí)施方案（試行）
為全面推進(jìn)全市城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作，有效提高重特大疾病保障水平，切實(shí)解決廣大群眾因病致貧、因病返貧的問題，根據(jù)省發(fā)改委等六部門《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的實(shí)施意見》（蘇發(fā)改社改發(fā)〔2013〕134號(hào)）精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施方案。
一、總體要求
堅(jiān)持政府主導(dǎo)、專業(yè)運(yùn)作，責(zé)任共擔(dān)，持續(xù)發(fā)展，統(tǒng)籌安排、整體推進(jìn)的原則，把維護(hù)廣大群眾健康權(quán)益放在首位，在基本醫(yī)保待遇基礎(chǔ)上，建立與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平及承受能力相適應(yīng)、覆蓋城鄉(xiāng)的大病保險(xiǎn)制度。充分利用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢(shì)，通過商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)，進(jìn)一步發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，提高大病保險(xiǎn)的運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量，促進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)與醫(yī)療救助的協(xié)同互補(bǔ)，切實(shí)減輕廣大群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
二、主要目標(biāo)
2013年，全市以新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌地區(qū)（全市分為市區(qū)、東�？h、贛榆縣、灌云縣、灌南縣等5個(gè)統(tǒng)籌區(qū)）為單位開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作，力爭(zhēng)到大病保險(xiǎn)覆蓋全市所有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保（合）人，建立完善市級(jí)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)管理服務(wù)平臺(tái)，探索形成長(zhǎng)期穩(wěn)健運(yùn)行的大病保險(xiǎn)長(zhǎng)效機(jī)制，群眾大病費(fèi)用負(fù)擔(dān)明顯降低，有效緩解大病患者家庭因病致貧、因病返貧問題。
三、保障內(nèi)容
大病保險(xiǎn)保障對(duì)象為我市城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保（合）人。在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合政策基礎(chǔ)上，對(duì)參保（合）人高額醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合補(bǔ)償后，年內(nèi)個(gè)人累計(jì)合規(guī)自付費(fèi)用超過起付線的部分，大病保險(xiǎn)給予補(bǔ)償。
（一）城鎮(zhèn)居民大病保險(xiǎn)政策
1.政策內(nèi)容。居民大病保險(xiǎn)主要是指對(duì)參保人員經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)超過一定水平的住院和門診特殊病種的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行再報(bào)銷。合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用是指政策范圍內(nèi)費(fèi)用，即參保人員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院和特殊病種門診發(fā)生的符合《江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄》、《江蘇省基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目和醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍及支付標(biāo)準(zhǔn)》規(guī)定除自費(fèi)費(fèi)用以外的醫(yī)療費(fèi)用。
2.報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)。一般參保居民全年實(shí)際發(fā)生的政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用（含住院和門診大病、門診慢性病）分段起付標(biāo)準(zhǔn)，起付線10000元，共分3個(gè)費(fèi)用段：起付線以上-50000元（含50000元）按50%報(bào)銷、50000元以上­-100000元（含100000元）按55%報(bào)銷、100000元以上按60%報(bào)銷。
3.不予報(bào)銷情形。參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，發(fā)生城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍外的費(fèi)用及在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用不予結(jié)報(bào)。屬于下列情形的醫(yī)藥費(fèi)用不納入報(bào)銷范圍：
（1）《連云港市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》范圍外的藥品費(fèi)用；
（2）《連云港市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療診療服務(wù)項(xiàng)目目錄》范圍外的醫(yī)療費(fèi)用；
（3）工傷、生育醫(yī)療費(fèi)用；
（4）未辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)自行外出就醫(yī)、在市內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的醫(yī)療費(fèi)用；
（5）因犯罪、打架、斗毆、酗酒、吸毒、自殺、自傷自殘、交通事故、醫(yī)療事故和其他違反法律、法規(guī)規(guī)定情形所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；
（6）境外就醫(yī)的費(fèi)用（包括港澳臺(tái)地區(qū)）；
（7）其他按規(guī)定不予報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用。
原《市政府關(guān)于印發(fā)連云港市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療大病補(bǔ)助暫行辦法》（連政發(fā)〔2007〕100號(hào)）中規(guī)定的大病補(bǔ)助政策不再執(zhí)行。屬于醫(yī)療救助對(duì)象的參保城鎮(zhèn)居民可根據(jù)有關(guān)規(guī)定申請(qǐng)醫(yī)療救助。
（二）新農(nóng)合大病保險(xiǎn)政策
1.政策內(nèi)容。參合居民在一個(gè)新農(nóng)合年度內(nèi)已享受新農(nóng)合補(bǔ)償，補(bǔ)償后個(gè)人自付的住院費(fèi)用及特慢病門診費(fèi)用達(dá)到高額醫(yī)療費(fèi)用的，由大病保險(xiǎn)資金對(duì)高額醫(yī)療費(fèi)用中合規(guī)費(fèi)用給予報(bào)銷，多次住院以及多次特慢病門診費(fèi)用年度內(nèi)可累加計(jì)算。高額醫(yī)療費(fèi)用是指參合居民在新農(nóng)合年度內(nèi)住院或特慢病門診補(bǔ)償后累計(jì)負(fù)擔(dān)的合規(guī)費(fèi)用中超出起付線部分的醫(yī)療費(fèi)用。合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用是指在新農(nóng)合各統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或經(jīng)轉(zhuǎn)診到統(tǒng)籌地區(qū)外市、省級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用或在新農(nóng)合各統(tǒng)籌地區(qū)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診特慢病醫(yī)療費(fèi)用。其中屬于新農(nóng)合用藥和診療項(xiàng)目目錄的按照分類費(fèi)用比例標(biāo)準(zhǔn)100%計(jì)入報(bào)銷范圍，材料費(fèi)及其它藥品費(fèi)診療費(fèi)用按照30%計(jì)入報(bào)銷范圍，實(shí)行按病種定額付費(fèi)的除外。
2.報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)。2013年農(nóng)村居民大病保險(xiǎn)起付線標(biāo)準(zhǔn)為10000元，今后根據(jù)情況逐步調(diào)整。報(bào)銷范圍內(nèi)費(fèi)用共分5個(gè)費(fèi)用段，其中，起付線以上-20000元（含20000元）按50%報(bào)銷、20000元以上-50000元（含50000元）按60%報(bào)銷、50000元以上-100000元（含100000元）按70%報(bào)銷、100000以上-200000元（含200000元）按75%報(bào)銷、200000元以上按80%報(bào)銷。轉(zhuǎn)診到三級(jí)以上非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院、以及外出務(wù)工等就醫(yī)認(rèn)定為享受轉(zhuǎn)外住院政策的，按照上述分段報(bào)銷比例的50%報(bào)銷；轉(zhuǎn)診到二級(jí)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的，按照上述分段報(bào)銷比例的40%報(bào)銷；轉(zhuǎn)診到二級(jí)以下非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的按照上述分段報(bào)銷比例的30%報(bào)銷。
屬于醫(yī)療救助對(duì)象或參加新農(nóng)合補(bǔ)充意外傷害商業(yè)保險(xiǎn)及自行購買商業(yè)保險(xiǎn)的大病患者，原則上先辦理商業(yè)保險(xiǎn)賠付，再申請(qǐng)新農(nóng)合大病保險(xiǎn)報(bào)銷以及大病醫(yī)療救助。
3.不予報(bào)銷情形。
（1）境外就醫(yī)的費(fèi)用（包括港澳臺(tái)地區(qū)）；
（2）非轉(zhuǎn)診就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用；
（3）在非醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的藥品、材料等費(fèi)用；
（4）應(yīng)當(dāng)由第三方負(fù)擔(dān)的醫(yī)藥費(fèi)用；
（5）各類器官或組織移植的器官源或組織源、進(jìn)口人工組織器官、進(jìn)口材料、進(jìn)口藥品的費(fèi)用；
（6）性病、各種不育（孕）癥、性功能障礙、計(jì)劃生育等引起的醫(yī)藥費(fèi)用；
（7）《江蘇省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格》規(guī)定的特需醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目；
（8）超出《中華人民共和國(guó)藥典》的藥物；
（9）在一個(gè)年度內(nèi)因基本醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)接，既參加新農(nóng)合又申請(qǐng)參加居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，新農(nóng)合大病保險(xiǎn)不予報(bào)銷；
（10）其他按規(guī)定不予報(bào)銷的醫(yī)療費(fèi)用。
五、資金籌集與管理
城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹩薪Y(jié)余的地區(qū)，應(yīng)首先利用結(jié)余基金，結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū)，在城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合年度提高籌資時(shí)統(tǒng)籌安排大病保險(xiǎn)資金，逐步建立政府、個(gè)人分擔(dān)的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大病保險(xiǎn)多渠道籌資機(jī)制。2013年全市按照每人15元標(biāo)準(zhǔn)從新農(nóng)合基金和城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；鹬刑崛〈蟛”ｋU(xiǎn)資金。
大病保險(xiǎn)資金由財(cái)政部門按照合同規(guī)定支付給承辦的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)須建立專賬存儲(chǔ)、專項(xiàng)核算，做到規(guī)范管理。符合國(guó)家和省規(guī)定準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)自愿參加投標(biāo)，中標(biāo)后以保險(xiǎn)合同形式承辦大病保險(xiǎn)，自負(fù)盈虧，承擔(dān)經(jīng)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)。為有利于大病保險(xiǎn)長(zhǎng)期穩(wěn)定運(yùn)行，切實(shí)保障參保（合）人實(shí)際受益水平，可以在合同中對(duì)超額結(jié)余及政策性虧損建立相應(yīng)動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的保費(fèi)收入，按現(xiàn)行規(guī)定免征營(yíng)業(yè)稅。
六、選定經(jīng)辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)
城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)承辦商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的選定工作，由市人力資源社會(huì)保障局和市衛(wèi)生局根據(jù)省發(fā)改委等六部門《關(guān)于印發(fā)江蘇省城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)承辦機(jī)構(gòu)招標(biāo)管理若干規(guī)定的通知》（蘇發(fā)改規(guī)發(fā)〔2013〕2 號(hào)）精神，通過政府公開招標(biāo)形式分別確定商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦。新農(nóng)合統(tǒng)籌地區(qū)和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌地區(qū)分別與中標(biāo)的商業(yè)保險(xiǎn)公司簽訂經(jīng)辦服務(wù)協(xié)議。市發(fā)改委、財(cái)政局等部門負(fù)責(zé)做好招標(biāo)過程中的協(xié)調(diào)和監(jiān)督工作。
七、監(jiān)督管理
（一）加強(qiáng)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的監(jiān)管。各相關(guān)部門要各負(fù)其責(zé)，協(xié)同配合，切實(shí)保障參保（合）人權(quán)益。衛(wèi)生、人力資源社會(huì)保障部門作為新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保主管部門和招標(biāo)人，通過日常抽查、建立投訴受理渠道、開展經(jīng)辦服務(wù)質(zhì)量評(píng)價(jià)等多種方式進(jìn)行監(jiān)督檢查，督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平，維護(hù)參保（合）人信息安全，防止信息外泄和濫用，對(duì)違法違約行為及時(shí)處理。保險(xiǎn)監(jiān)管部門做好從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量與日常業(yè)務(wù)監(jiān)管，加強(qiáng)償付能力和市場(chǎng)行為監(jiān)管，對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為和不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)行為加大查處力度。財(cái)政部門對(duì)利用基本醫(yī)保基金向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購買大病保險(xiǎn)明確相應(yīng)的財(cái)務(wù)列支和會(huì)計(jì)核算辦法，規(guī)范撥付流程，加強(qiáng)基金管理。審計(jì)部門按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格審計(jì)。
（二）強(qiáng)化醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用管控。各相關(guān)部門和機(jī)構(gòu)要通過多種方式加強(qiáng)監(jiān)督管理，防控不合理醫(yī)療行為和費(fèi)用，保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。人力資源社會(huì)保障、衛(wèi)生部門要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制的作用，與衛(wèi)生、人力資源社會(huì)保障部門密切配合，協(xié)同推進(jìn)支付方式改革，建立健全對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核機(jī)制，加強(qiáng)對(duì)相關(guān)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控。基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要做好與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦服務(wù)的銜接，支持商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的管控。
（三）建立信息公開、社會(huì)多方參與的監(jiān)管制度。市、縣相關(guān)部門要將與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂合同的情況，以及保障對(duì)象、籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險(xiǎn)年度收支等情況向社會(huì)公開，接受社會(huì)監(jiān)督。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要定期向政府有關(guān)部門提供大病保險(xiǎn)統(tǒng)計(jì)報(bào)表和報(bào)告，并按要求公布大病保險(xiǎn)資金收入情況、參保（合）人醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷情況等信息。要進(jìn)一步完善群眾參與監(jiān)督管理的有效形式，暢通信訪受理渠道，及時(shí)處理群眾反映的問題。
八、保障措施
（一）高度重視，精心組織。開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，直接關(guān)系廣大人民群眾的切身利益。各縣區(qū)、市各有關(guān)部門要提高認(rèn)識(shí)，高度重視，按照工作任務(wù)和進(jìn)度安排，認(rèn)真組織實(shí)施，積極穩(wěn)妥推進(jìn)，切實(shí)維護(hù)人民群眾的健康權(quán)益。
（二）統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，合力推進(jìn)。在市醫(yī)改領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下，由市醫(yī)改辦牽頭，建立由發(fā)改委、衛(wèi)生、人力資源社會(huì)保障、財(cái)政、民政等部門參與的大病保險(xiǎn)工作協(xié)調(diào)推進(jìn)機(jī)制。市各有關(guān)部門要明確職責(zé)分工，細(xì)化配套措施，強(qiáng)化溝通協(xié)作，抓好措施落實(shí)，保證城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作順利推進(jìn)。
（三）積極探索，加強(qiáng)評(píng)估。各縣區(qū)要充分考慮大病保險(xiǎn)的穩(wěn)定性和可持續(xù)性，循序推進(jìn)，重點(diǎn)探索大病保險(xiǎn)的保障范圍、保障程度、資金管理、招標(biāo)機(jī)制、運(yùn)行規(guī)范等，每年對(duì)大病保險(xiǎn)工作進(jìn)展和運(yùn)行情況進(jìn)行總結(jié)，并及時(shí)報(bào)送市醫(yī)改辦。市各有關(guān)部門要加強(qiáng)考核評(píng)價(jià)，開展總結(jié)評(píng)估，大力推廣先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)，督促解決工作中存在的問題，確保取得預(yù)期成效。
（四）強(qiáng)化宣傳，營(yíng)造氛圍。要進(jìn)一步加強(qiáng)大病保險(xiǎn)政策的宣傳，及時(shí)做好政策咨詢解答工作，密切跟蹤分析輿情，合理引導(dǎo)社會(huì)預(yù)期。要堅(jiān)持正確的輿論導(dǎo)向，積極宣傳大病保險(xiǎn)工作進(jìn)展與成效，爭(zhēng)取廣大群眾和社會(huì)各界的理解和支持，為大病保險(xiǎn)順利實(shí)施營(yíng)造良好的社會(huì)環(huán)境。
二、連云港大病醫(yī)保報(bào)銷范圍比例
參保居民經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后，個(gè)人負(fù)擔(dān)超過一定水平的住院、門診慢性病和門診特殊病種的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用由城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)進(jìn)行再報(bào)銷。
起付標(biāo)準(zhǔn)為1.5萬元，個(gè)人負(fù)擔(dān)1.5萬元以上至5萬元部分，再報(bào)銷60%;
5萬元以上至10萬元部分，再報(bào)銷70%;
10萬元以上部分，再報(bào)銷80%，取消封頂線。
符合條件的困難居民大病保險(xiǎn)起付標(biāo)準(zhǔn)降低7500元，各費(fèi)用段報(bào)銷比例提高10個(gè)百分點(diǎn)。
三、連云港大病救助相關(guān)文章分享
（一）.2020年連云港退休職工大病救助政策,連云港大病醫(yī)保范圍救助政策
以下是連云港市大病醫(yī)保相關(guān)信息一、連云港市大病醫(yī)保的范圍包括哪些 大病保險(xiǎn)，指的是城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，是對(duì)城鄉(xiāng)居民因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予報(bào)銷，目的是解決群眾反映強(qiáng)烈的“因病致貧、因病返貧”問題，使絕大部分人不會(huì)再因?yàn)榧膊∠萑虢?jīng)濟(jì)困境。2012年8月30日，國(guó)家發(fā)展和改革委、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人社部、民政部、保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)等六部委《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居...查看更多
