吉林省大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例

為進一步減輕我省困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負擔，有效防范因病返貧致貧風險，切實筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫(yī)保報銷相關(guān)的制度實施意見，下面小編整理了2023年吉林省大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報銷范圍比例，給大家作為參考。

一、吉林省大病救助政策規(guī)定

吉林省人民政府辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的實施意見

吉政辦發(fā)〔2022〕16號

各市（州）人民政府，長白山管委會，長春新區(qū)、中韓（長春）國際合作示范區(qū)管委會，各縣（市）人民政府，省政府各廳委辦、各直屬機構(gòu)，駐吉中直有關(guān)部門、單位：

為貫徹落實《國務(wù)院辦公廳關(guān)于健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度的意見》（國辦發(fā)〔2021〕42號）、《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃的通知》（國辦發(fā)〔2021〕36號）及國家醫(yī)保局等七部門《關(guān)于鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的實施意見》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕10號）等文件精神，鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果，進一步減輕困難群眾和大病患者醫(yī)療費用負擔，防范因病致貧返貧，經(jīng)省政府同意，現(xiàn)就健全重特大疾病醫(yī)療保險和救助制度提出以下實施意見。

一、總體要求

以思想為指導，深入貫徹落實黨中央、國務(wù)院和省委、省政府決策部署，堅持以人民為中心，堅持共同富裕方向，堅守基本保障，推動民生改善更可持續(xù)。聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費用負擔，建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制。增強基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助（以下統(tǒng)稱三重制度）綜合保障能力，充分發(fā)揮醫(yī)療救助托底保障作用，切實鞏固醫(yī)療保障脫貧攻堅成果，實事求是確定困難群眾醫(yī)療保障待遇標準，確保困難群眾基本醫(yī)療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活，同時避免過度保障。促進三重制度綜合保障與慈善救助、商業(yè)健康保險等協(xié)同發(fā)展、有效銜接，構(gòu)建政府主導、多方參與的多層次醫(yī)療保障體系。

二、科學確定醫(yī)療救助對象范圍

（一）明確救助對象范圍。醫(yī)療救助公平覆蓋醫(yī)療費用負擔較重的吉林省困難職工和城鄉(xiāng)居民，根據(jù)救助對象類別實施分類救助。

一類人員：特困人員。

二類人員：最低生活保障家庭成員（以下稱低保對象）、返貧致貧人口。

三類人員：低保邊緣家庭成員、納入監(jiān)測范圍的農(nóng)村易返貧致貧人口（以下稱農(nóng)村易返貧致貧人口）。

四類人員：不符合上述3類人員條件，但因高額醫(yī)療費用支出導致家庭基本生活出現(xiàn)嚴重困難的大病患者（以下稱因病致貧重病患者）。因病致貧重病患者認定條件，由省民政廳會同省醫(yī)保局等相關(guān)部門綜合考慮該類人員家庭經(jīng)濟狀況、醫(yī)療費用支出、醫(yī)療保險支付等情況另行制定。

具有多重身份的救助對象，按照就高不就低原則實施救助。各統(tǒng)籌地區(qū)要按上述救助對象類別統(tǒng)一統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)醫(yī)療救助對象范圍。對統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)其他特殊困難人員屬于上述救助對象的，按相應(yīng)類別給予救助。鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略過渡期（以下簡稱過渡期）內(nèi)，對脫貧人口按照吉林省鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有關(guān)政策規(guī)定給予醫(yī)療救助托底保障。

三、強化三重制度綜合保障

（二）確保困難群眾應(yīng)保盡保。困難群眾依法參加基本醫(yī)保，按規(guī)定享有三重制度保障權(quán)益。全面落實城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保財政補助政策，對個人繳費確有困難的群眾給予分類資助。其中，一類人員給予全額資助；二類人員給予定額資助。過渡期內(nèi)脫貧不穩(wěn)定且納入相關(guān)部門農(nóng)村低收入人口監(jiān)測范圍的，參照低保對象給予同等定額資助。定額資助標準全省按照居民醫(yī)保個人繳費標準的一定比例統(tǒng)一設(shè)定。適應(yīng)人口流動和參保需求變化，靈活調(diào)整救助對象參保繳費方式，確保其及時參保、應(yīng)保盡保。

（三）促進三重制度互補銜接。發(fā)揮基本醫(yī)保主體保障功能，嚴格執(zhí)行基本醫(yī)保支付范圍和標準，實施公平適度保障；增強大病保險減負功能，過渡期內(nèi)對一類人員、二類人員實施大病保險傾斜支付政策，發(fā)揮補充保障作用；夯實醫(yī)療救助托底保障功能，按照“先保險后救助”的原則，對基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人醫(yī)療費用負擔仍然較重的救助對象按規(guī)定實施救助，合力防范因病致貧返貧風險。

四、夯實醫(yī)療救助托底保障

（四）明確救助費用保障范圍。醫(yī)療救助用于保障困難群眾政策范圍內(nèi)基本醫(yī)療需求。救助費用主要覆蓋救助對象在定點醫(yī)藥機構(gòu)發(fā)生的住院費用、因慢性病需長期服藥或患重特大疾病需長期門診治療的費用。由醫(yī)療救助基金支付的藥品、醫(yī)用耗材、醫(yī)療服務(wù)項目原則上應(yīng)符合國家有關(guān)基本醫(yī)保支付范圍的規(guī)定�；踞t(yī)保、大病保險起付線以下的政策范圍內(nèi)個人自付費用，按規(guī)定納入救助保障。除國家另有明確規(guī)定外，各統(tǒng)籌地區(qū)不得自行制定或用變通的方法擅自擴大醫(yī)療救助費用保障范圍。

（五）合理確定基本救助水平。按救助對象家庭困難情況，分類設(shè)定救助標準。住院救助對一類人員不設(shè)年度救助起付標準（以下簡稱起付標準），政策范圍內(nèi)個人自付醫(yī)療費用年度救助限額內(nèi)按100%比例救助；二類人員原則上不設(shè)起付標準，暫不具備條件的按不高于所在統(tǒng)籌地區(qū)上年居民人均可支配收入的5%確定起付標準，并逐步探索取消起付標準，政策范圍內(nèi)個人自付醫(yī)療費用起付標準以上部分年度救助限額內(nèi)救助比例不低于70%；三類人員原則上按所在統(tǒng)籌地區(qū)上年居民人均可支配收入的10%左右確定起付標準，政策范圍內(nèi)個人自付醫(yī)療費用起付標準以上部分年度救助限額內(nèi)救助比例不低于60%，暫不具備條件的地區(qū)按不低于40%設(shè)置救助比例，并逐步提高救助標準；四類人員原則上按所在統(tǒng)籌地區(qū)上年居民人均可支配收入的25%左右確定起付標準，政策范圍內(nèi)個人自付醫(yī)療費用起付標準以上部分年度救助限額內(nèi)救助比例不低于50%，暫不具備條件的地區(qū)按不低于30%設(shè)置救助比例，并逐步提高救助標準。救助對象中的14周歲（含）以下兒童，住院救助比例上浮10%。孤兒參照特困人員給予同等住院救助待遇。具體起付標準、救助比例及年度救助限額由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)困難群眾健康需求、醫(yī)療救助基金支撐能力合理設(shè)定，防止泛福利化傾向。

（六）統(tǒng)籌完善托底保障措施。加強門診慢性病、特殊疾病救助保障，對一類、二類人員實施門診慢性病救助，政策范圍內(nèi)個人自付醫(yī)療費用年度救助限額內(nèi)救助比例不低于50%，對三類、四類人員有條件的地區(qū)可結(jié)合實際給予適度門診慢性病救助；對救助對象實施門診特殊疾病救助，救助標準參照相應(yīng)類別救助對象住院救助標準執(zhí)行，并與住院救助共用年度救助限額。門診慢性病、特殊疾病具體救助病種由各統(tǒng)籌地區(qū)結(jié)合實際，參照本地基本醫(yī)保門診慢性病、特殊疾病病種范圍合理確定，并做好政策待遇銜接。孤兒參照特困人員給予同等門診慢性病、特殊疾病救助待遇。實施傾斜救助，對規(guī)范轉(zhuǎn)診且在省域內(nèi)就醫(yī)的救助對象，經(jīng)三重制度綜合保障后政策范圍內(nèi)個人負擔仍然較重的，給予傾斜救助，具體救助標準由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)醫(yī)療救助基金籌集情況科學確定，避免過度保障，傾斜救助不計入年度救助限額。通過明確診療方案、規(guī)范診療等措施降低醫(yī)療成本，合理控制困難群眾政策范圍內(nèi)自付費用比例。對脫貧人口傾斜救助按照吉林省鞏固拓展醫(yī)療保障脫貧攻堅成果有效銜接鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略有關(guān)托底救助政策標準執(zhí)行。

五、建立健全防范和化解因病致貧返貧長效機制

（七）強化高額醫(yī)療費用支出預(yù)警監(jiān)測。加強部門間信息共享和核查比對，實施醫(yī)療救助對象信息動態(tài)管理。分類健全因病致貧和因病返貧雙預(yù)警機制，結(jié)合實際合理確定監(jiān)測標準，對經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險等支付后個人年度醫(yī)療費用負擔仍然較重的低保邊緣家庭成員和農(nóng)村易返貧致貧人口重點監(jiān)測、及時預(yù)警，協(xié)同做好風險研判和處置。醫(yī)保部門定期將因病致貧和因病返貧預(yù)警監(jiān)測數(shù)據(jù)推送同級民政、鄉(xiāng)村振興部門，并根據(jù)民政、鄉(xiāng)村振興部門反饋的身份認定情況，分類跟進落實三重制度。

（八）建立依申請救助機制。經(jīng)民政、鄉(xiāng)村振興部門認定的救助對象信息，要及時推送至醫(yī)保部門，由醫(yī)保部門按規(guī)定實施救助。暢通救助對象醫(yī)療救助申請渠道，增強救助時效性。對認定為一類、二類、三類人員的，納入“一站式”結(jié)算，直接獲得醫(yī)療救助。全面建立依申請救助機制，對四類人員（因病致貧重病患者）通過依申請方式實行救助，救助對象履行個人申請、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）受理及初審、縣級民政部門會同相關(guān)部門認定身份類別、縣級醫(yī)保部門按規(guī)定審批的程序。強化醫(yī)療救助、臨時救助、慈善救助等綜合性保障措施，精準實施分層分類幫扶，綜合保障水平要根據(jù)家庭經(jīng)濟狀況、個人實際費用負擔情況合理確定。

六、積極引導慈善等社會力量參與救助保障

（九）發(fā)展壯大慈善救助。鼓勵慈善組織和其他社會組織設(shè)立大病救助項目，發(fā)揮補充救助作用。規(guī)范發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)慈善，推動慈善救助資源和需求精準對接，促進互聯(lián)網(wǎng)公開募捐信息平臺發(fā)展和平臺間慈善資源共享，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)個人大病求助平臺信息發(fā)布，推行陽光救助。支持醫(yī)療救助領(lǐng)域社會工作服務(wù)和志愿服務(wù)發(fā)展，豐富救助服務(wù)內(nèi)容。根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平和各方承受能力，通過整合拓展慈善幫扶等資源，探索建立罕見病用藥保障機制。建立慈善參與激勵機制，落實相應(yīng)稅收優(yōu)惠、費用減免等政策。

（十）鼓勵醫(yī)療互助和商業(yè)健康保險發(fā)展。支持開展職工醫(yī)療互助，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)平臺互助，加強風險管控，引導醫(yī)療互助健康發(fā)展。支持商業(yè)健康保險發(fā)展，豐富健康保險產(chǎn)品供給，滿足群眾基本醫(yī)療保障以外的保障需求。鼓勵商業(yè)保險機構(gòu)加強產(chǎn)品創(chuàng)新，在產(chǎn)品定價、賠付條件、保障范圍等方面對困難群眾適當傾斜。

七、規(guī)范經(jīng)辦管理服務(wù)

（十一）加快推進一體化經(jīng)辦。細化完善救助服務(wù)事項清單，優(yōu)化醫(yī)療救助經(jīng)辦管理服務(wù)規(guī)程，做好救助對象信息共享互認、資助參保、待遇給付等經(jīng)辦服務(wù)。推動實行“一站式”服務(wù)、“一窗口”辦理、“一單制”結(jié)算，提高結(jié)算服務(wù)便利性。推動基本醫(yī)保和醫(yī)療救助服務(wù)融合，依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺，依法依規(guī)加強數(shù)據(jù)歸口管理。加強部門工作協(xié)同，全面對接社會救助經(jīng)辦服務(wù)，按照職責分工做好困難群眾醫(yī)療救助申請受理、分辦轉(zhuǎn)辦及結(jié)果反饋。動員基層干部，依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，做好政策宣傳和救助申請委托代辦等，及時主動幫助困難群眾。

（十二）加強醫(yī)療救助監(jiān)督管理。統(tǒng)一協(xié)議管理，在基本醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)合理確定醫(yī)療救助定點醫(yī)療機構(gòu)，建立完善定點醫(yī)療機構(gòu)績效考核辦法，突出行為規(guī)范、服務(wù)質(zhì)量，強化定點醫(yī)療機構(gòu)費用管控主體責任。統(tǒng)一基金監(jiān)管，做好費用監(jiān)控、稽查審核，對開展醫(yī)療救助服務(wù)的定點醫(yī)療機構(gòu)實行重點監(jiān)控，確�；鸢踩咝А⒑侠硎褂�。

（十三）提高綜合服務(wù)管理水平。完善定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療救助服務(wù)內(nèi)容，提高服務(wù)質(zhì)量，按規(guī)定做好基本醫(yī)保和醫(yī)療救助費用結(jié)算。按照安全有效、經(jīng)濟適宜、救助基本的原則，引導醫(yī)療救助對象和定點醫(yī)療機構(gòu)優(yōu)先選擇納入基本醫(yī)保支付范圍的藥品、醫(yī)用耗材和診療項目，嚴控不合理費用支出。加強對救助對象就醫(yī)行為的引導，積極推行基層首診，規(guī)范轉(zhuǎn)診，促進合理就醫(yī)。經(jīng)基層首診轉(zhuǎn)診的一類、二類人員在市域內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院，實行“先診療后付費”，全面免除其住院押金。做好異地安置和異地轉(zhuǎn)診救助對象登記備案、就醫(yī)結(jié)算，按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對象，執(zhí)行戶籍地所在統(tǒng)籌地區(qū)救助標準，未按規(guī)定轉(zhuǎn)診的救助對象，所發(fā)生的醫(yī)療費用原則上不納入醫(yī)療救助范圍。

八、強化組織保障

（十四）加強組織領(lǐng)導。強化黨委領(lǐng)導、政府主導、部門協(xié)同、社會參與的重特大疾病保障工作機制。將困難群眾重特大疾病醫(yī)療救助政策落實情況作為加強和改善民生的重要指標，納入醫(yī)療救助工作績效評價。各統(tǒng)籌地區(qū)政府負責統(tǒng)籌本地區(qū)醫(yī)療救助工作，根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定，合理制定本地區(qū)具體政策措施，規(guī)范工作流程，按規(guī)定開展實施醫(yī)療救助，并依托鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）做好相關(guān)救助對象醫(yī)療救助申請受理、初審、公示等工作，確保政策落地、待遇落實、群眾得實惠。要加強政策宣傳解讀，及時回應(yīng)社會關(guān)切，營造良好輿論氛圍。各地區(qū)政策實施情況及時報送省醫(yī)保局。

（十五）加強部門協(xié)同。建立健全部門協(xié)同機制，加強醫(yī)療保障、社會救助、醫(yī)療衛(wèi)生制度政策及經(jīng)辦服務(wù)統(tǒng)籌協(xié)調(diào)。醫(yī)療保障部門要統(tǒng)籌推進醫(yī)療保險、醫(yī)療救助制度改革和管理工作，落實好醫(yī)療保障政策。民政部門要做好特困人員、孤兒、低保對象、低保邊緣家庭成員等救助對象認定工作，會同相關(guān)部門做好因病致貧重病患者認定和相關(guān)信息共享，支持慈善救助發(fā)展。財政部門要按規(guī)定做好資金支持。衛(wèi)生健康部門要強化對醫(yī)療機構(gòu)的行業(yè)管理，規(guī)范診療路徑，促進分級診療。稅務(wù)部門要做好基本醫(yī)保保費征繳相關(guān)工作。銀保監(jiān)部門要加強對商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險的行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范商業(yè)健康保險發(fā)展。鄉(xiāng)村振興部門要做好返貧致貧人口認定、農(nóng)村易返貧致貧人口監(jiān)測和信息共享。工會要做好職工醫(yī)療互助和罹患大病困難職工幫扶。

（十六）加強基金預(yù)算管理。推進實施醫(yī)療救助統(tǒng)籌層次與基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次相一致，提高救助資金使用效率。落實醫(yī)療救助投入保障責任。拓寬籌資渠道，動員社會力量，通過慈善和社會捐助等多渠道籌集資金，統(tǒng)籌醫(yī)療救助資金使用。加強預(yù)算執(zhí)行監(jiān)督，全面實施預(yù)算績效管理。

（十七）加強基層能力建設(shè)。加強醫(yī)保服務(wù)能力建設(shè)，大力推動醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)下沉，將醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)納入城鄉(xiāng)社區(qū)公共服務(wù)一體化建設(shè)，推進建設(shè)醫(yī)�；鶎臃⻊�(wù)示范點，實現(xiàn)醫(yī)保政務(wù)服務(wù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）全覆蓋，提高醫(yī)療救助經(jīng)辦管理服務(wù)可及性。鼓勵基層醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)進駐政務(wù)服務(wù)綜合大廳，方便群眾“一站式”聯(lián)辦。加強基層醫(yī)療保障經(jīng)辦隊伍建設(shè)，統(tǒng)籌醫(yī)療保障公共服務(wù)需求和服務(wù)能力配置，做好相應(yīng)保障。加強醫(yī)療救助政策和業(yè)務(wù)能力培訓，努力打造綜合素質(zhì)高、工作作風好、業(yè)務(wù)能力強的基層經(jīng)辦隊伍。積極引入社會力量參與經(jīng)辦服務(wù)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）要配備專人，重點提升信息化和經(jīng)辦服務(wù)水平。

二、吉林省大病醫(yī)保報銷范圍比例

按救助對象家庭困難情況，分類設(shè)定救助標準。住院救助對一類人員不設(shè)年度救助起付標準（以下簡稱起付標準），政策范圍內(nèi)個人自付醫(yī)療費用年度救助限額內(nèi)按100%比例救助；二類人員原則上不設(shè)起付標準，暫不具備條件的按不高于所在統(tǒng)籌地區(qū)上年居民人均可支配收入的5%確定起付標準，并逐步探索取消起付標準，政策范圍內(nèi)個人自付醫(yī)療費用起付標準以上部分年度救助限額內(nèi)救助比例不低于70%；三類人員原則上按所在統(tǒng)籌地區(qū)上年居民人均可支配收入的10%左右確定起付標準，政策范圍內(nèi)個人自付醫(yī)療費用起付標準以上部分年度救助限額內(nèi)救助比例不低于60%，暫不具備條件的地區(qū)按不低于40%設(shè)置救助比例，并逐步提高救助標準；四類人員原則上按所在統(tǒng)籌地區(qū)上年居民人均可支配收入的25%左右確定起付標準，政策范圍內(nèi)個人自付醫(yī)療費用起付標準以上部分年度救助限額內(nèi)救助比例不低于50%，暫不具備條件的地區(qū)按不低于30%設(shè)置救助比例，并逐步提高救助標準。救助對象中的14周歲（含）以下兒童，住院救助比例上浮10%。孤兒參照特困人員給予同等住院救助待遇。具體起付標準、救助比例及年度救助限額由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)困難群眾健康需求、醫(yī)療救助基金支撐能力合理設(shè)定，防止泛福利化傾向。

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