沈陽(yáng)大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報(bào)銷范圍比例

為進(jìn)一步減輕我省困難群眾和大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，有效防范因病返貧致貧風(fēng)險(xiǎn)，切實(shí)筑牢民生保障底線，許多省份提出大病救助及醫(yī)保報(bào)銷相關(guān)的制度實(shí)施意見，下面小編整理了2023年沈陽(yáng)大病救助政策規(guī)定及大病醫(yī)保報(bào)銷范圍比例，給大家作為參考。

一、沈陽(yáng)大病救助政策規(guī)定

沈陽(yáng)市健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度實(shí)施辦法

第一章　總則

第一條　為進(jìn)一步健全完善重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度，按照《遼寧省人民政府辦公廳關(guān)于印發(fā)遼寧省健全重特大疾病醫(yī)療保險(xiǎn)和救助制度的實(shí)施意見》（遼政辦發(fā)〔2022〕36號(hào)），結(jié)合沈陽(yáng)實(shí)際，制定本實(shí)施辦法。

第二條　醫(yī)療救助制度公平覆蓋醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)較重的困難職工和城鄉(xiāng)居民，按照“先保險(xiǎn)后救助”的原則，強(qiáng)化基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助（以下簡(jiǎn)稱三重制度）綜合保障，聚焦減輕困難群眾重特大疾病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，建立健全防范和化解因病致貧返貧長(zhǎng)效機(jī)制，確保困難群眾基本醫(yī)療有保障，不因罹患重特大疾病影響基本生活。

第三條　救助費(fèi)用主要覆蓋救助對(duì)象在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的住院費(fèi)用、因慢性病需長(zhǎng)期服藥或患重特大疾病需長(zhǎng)期門診治療的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用（含基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)起付線以下的政策范圍內(nèi)個(gè)人自付費(fèi)用）。醫(yī)療救助基金支付的藥品、醫(yī)用耗材、診療項(xiàng)目原則上符合國(guó)家有關(guān)基本醫(yī)保支付范圍的規(guī)定。

第四條　探索三重制度綜合保障與慈善救助、商業(yè)保險(xiǎn)有效銜接，實(shí)現(xiàn)政府救助與社會(huì)力量參與的高效聯(lián)動(dòng)和良性互動(dòng),構(gòu)建政府主導(dǎo)、多方參與的多層次醫(yī)療保障體系。

第二章　困難群眾醫(yī)療救助

第五條　困難群眾指經(jīng)我市相關(guān)部門認(rèn)定的特困人員、孤兒（含事實(shí)無(wú)人撫養(yǎng)兒童，以下簡(jiǎn)稱孤兒）、低保對(duì)象、低保邊緣家庭成員、納入監(jiān)測(cè)范圍的脫貧人口和易返貧致貧人口（以下簡(jiǎn)稱脫貧人口）。

第六條　全面落實(shí)居民醫(yī)保參保財(cái)政補(bǔ)助政策，分類資助困難群眾參保繳費(fèi)。對(duì)特困人員、孤兒、低保對(duì)象、脫貧人口參加居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)部分給予全額資助，對(duì)低保邊緣家庭成員參加居民醫(yī)保的個(gè)人繳費(fèi)部分給予60%資助。

第七條　建立健全部門間信息共享和交換機(jī)制。民政、鄉(xiāng)村振興部門確定的困難群眾身份信息，與醫(yī)保系統(tǒng)中的參保信息進(jìn)行比對(duì)，核定困難群眾身份，確保依法參保、及時(shí)參保、應(yīng)保盡保。

第八條  發(fā)揮基本醫(yī)保主體保障功能，嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)保支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)施公平適度保障。增強(qiáng)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)減負(fù)功能，完善居民大病保險(xiǎn)對(duì)困難群眾的傾斜支付政策，起付標(biāo)準(zhǔn)降低50%，報(bào)銷比例提高至75%，取消封頂線。持續(xù)提高職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助的保障能力，夯實(shí)醫(yī)療救助托底保障功能，在不斷增強(qiáng)三重制度綜合保障能力的同時(shí)，避免過(guò)度保障。

第九條　醫(yī)療救助包括基本救助、傾斜救助和其他救助。

（一）基本救助。困難群眾經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)綜合保障后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用納入基本救助范圍。

年度救助限額為20000元。

特困人員、孤兒、低保對(duì)象、脫貧人口不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，低保邊緣家庭成員起付標(biāo)準(zhǔn)為2000元，一個(gè)自然年度內(nèi)，醫(yī)療救助起付標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)計(jì)算。

特困人員、孤兒、低保對(duì)象、脫貧人口救助比例為70%，低保邊緣家庭成員救助比例為60%。

基本救助的年度救助限額、起付標(biāo)準(zhǔn)和救助比例等標(biāo)準(zhǔn)，按照省要求實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

（二）傾斜救助。困難群眾經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、基本救助綜合保障后個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用納入傾斜救助范圍，傾斜救助不設(shè)封頂線。

特困人員、孤兒不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)；低保對(duì)象、脫貧人口起付標(biāo)準(zhǔn)為2000元；低保邊緣家庭成員起付標(biāo)準(zhǔn)為4000元。

特困人員、孤兒、低保對(duì)象、脫貧人口救助比例為70%，低保邊緣家庭成員救助比例為60%。

低保對(duì)象、脫貧人口個(gè)人承擔(dān)的門診費(fèi)用，按照80%比例給予救助，每人每年最高救助限額為80元；特困人員、孤兒個(gè)人承擔(dān)的門診費(fèi)用，按照80%比例給予救助，其中的殘疾人員按照90%比例給予救助，每人每年最高救助限額為120元。

（三）其他救助。困難群眾因患嚴(yán)重精神障礙疾病住院所發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予全額救助，個(gè)人不再負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，救助標(biāo)準(zhǔn)不超過(guò)省確定的標(biāo)準(zhǔn)。

第十條　困難群眾在住院治療期間取得救助資格的，當(dāng)次住院按照救助類別標(biāo)準(zhǔn)給予相應(yīng)救助；在住院治療期間取消救助資格的，當(dāng)次住院仍按照原救助類別標(biāo)準(zhǔn)給予相應(yīng)救助；住院期間身份發(fā)生轉(zhuǎn)換的，當(dāng)次住院按照救助類別標(biāo)準(zhǔn)最高的給予救助，但不得重復(fù)享受救助。

第三章　因病致貧重病患者醫(yī)療救助

第十一條　因病致貧重病患者是指不符合特困人員、低保等救助對(duì)象條件，但因高額醫(yī)療費(fèi)用支出導(dǎo)致家庭基本生活出現(xiàn)嚴(yán)重困難的大病患者。因病致貧重病患者認(rèn)定條件，按照省有關(guān)部門規(guī)定執(zhí)行。

第十二條　因病致貧重病患者醫(yī)療救助實(shí)行依申請(qǐng)救助機(jī)制，自申請(qǐng)之日前12個(gè)月內(nèi)患者本人發(fā)生的個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，給予一次性醫(yī)療救助。

第十三條　因病致貧重病患者基本救助起付標(biāo)準(zhǔn)為5000元，救助比例為50%，限額20000元；傾斜救助起付標(biāo)準(zhǔn)為10000元，救助比例為50%，限額20000元。

第四章　因病致貧返貧監(jiān)測(cè)機(jī)制

第十四條　建立健全因病返貧和因病致貧雙預(yù)警機(jī)制，實(shí)施醫(yī)療救助對(duì)象信息動(dòng)態(tài)管理。對(duì)以上兩類監(jiān)測(cè)對(duì)象年度內(nèi)個(gè)人累計(jì)負(fù)擔(dān)的住院、門診慢特病及高值藥品費(fèi)用進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)并及時(shí)預(yù)警。重點(diǎn)監(jiān)測(cè)經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等支付后個(gè)人年度醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)仍然較重的低保邊緣家庭成員和脫貧人口。

因病返貧風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)范圍為除因病致貧重病患者以外的醫(yī)療救助對(duì)象，年度監(jiān)測(cè)預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)為5000元。

因病致貧風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)范圍為因病返貧風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)測(cè)范圍以外的職工醫(yī)保和居民醫(yī)保參保人員，年度監(jiān)測(cè)預(yù)警標(biāo)準(zhǔn)居民為20000元，職工為50000元。

第十五條　監(jiān)測(cè)預(yù)警信息由醫(yī)保部門定期推送給民政和鄉(xiāng)村振興部門，預(yù)警信息包括監(jiān)測(cè)對(duì)象基本信息和個(gè)人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用構(gòu)成等情況。民政和鄉(xiāng)村振興部門根據(jù)預(yù)警信息和工作中掌握的其他情況，按照規(guī)定確定或調(diào)整監(jiān)測(cè)對(duì)象身份類別，并及時(shí)采取相應(yīng)的救助、幫扶措施；醫(yī)保部門按照民政和鄉(xiāng)村振興部門確定的監(jiān)測(cè)對(duì)象身份類別再給予醫(yī)療救助。

第五章　社會(huì)力量參與救助保障

第十六條　引導(dǎo)慈善組織和其他社會(huì)組織設(shè)立重特大疾病救助項(xiàng)目，發(fā)揮補(bǔ)充救助作用。促進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)公開募捐信息平臺(tái)發(fā)展和平臺(tái)間慈善資源共享，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)個(gè)人大病求助平臺(tái)信息發(fā)布，推行陽(yáng)光救助。整合醫(yī)療保障、社會(huì)救助、慈善幫扶等資源，實(shí)施綜合保障。建立慈善參與激勵(lì)機(jī)制，落實(shí)相應(yīng)稅收優(yōu)惠、費(fèi)用減免等政策。

第十七條　支持開展職工醫(yī)療互助，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)互助，加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管控，引導(dǎo)醫(yī)療互助健康發(fā)展。支持商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展，滿足基本醫(yī)療保障以外的保障需求。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)加強(qiáng)產(chǎn)品創(chuàng)新，推出城市定制型惠民保險(xiǎn)產(chǎn)品與基本醫(yī)保更加緊密銜接，將基本醫(yī)保目錄內(nèi)個(gè)人負(fù)擔(dān)較高的費(fèi)用和目錄外合理醫(yī)療費(fèi)用納入保障范圍，在產(chǎn)品定價(jià)、賠付條件、保障范圍等方面對(duì)醫(yī)療救助對(duì)象適當(dāng)傾斜。

第六章　醫(yī)療救助經(jīng)辦服務(wù)

第十八條　實(shí)行醫(yī)療救助市級(jí)統(tǒng)籌，在全市范圍內(nèi)統(tǒng)一救助范圍、救助標(biāo)準(zhǔn)、經(jīng)辦管理、定點(diǎn)管理、基金管理，最大限度地惠及醫(yī)療救助對(duì)象。明確醫(yī)療救助經(jīng)辦管理服務(wù)流程，做好救助對(duì)象信息共享聯(lián)動(dòng)、資助參保、待遇給付等經(jīng)辦服務(wù)，基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、醫(yī)療救助實(shí)行“一站式服務(wù)、一窗口辦理、一單制結(jié)算”，提高結(jié)算服務(wù)便利性。依托全國(guó)統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺(tái)，依法依規(guī)加強(qiáng)數(shù)據(jù)歸口管理，推進(jìn)基本醫(yī)保和醫(yī)療救助服務(wù)融合。

第十九條　完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)協(xié)議考核辦法，突出行為規(guī)范、質(zhì)量控制、全口徑報(bào)銷水平等考核評(píng)價(jià)，嚴(yán)格控制醫(yī)療救助對(duì)象醫(yī)保目錄外費(fèi)用。提高服務(wù)質(zhì)量，按照規(guī)定做好基本醫(yī)保和醫(yī)療救助費(fèi)用結(jié)算，完善定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)退出機(jī)制，強(qiáng)化定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)費(fèi)用管控主體責(zé)任。加強(qiáng)基金監(jiān)管和稽查審核，對(duì)開展醫(yī)療救助服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實(shí)行重點(diǎn)監(jiān)控，保持打擊欺詐騙保高壓態(tài)勢(shì)，嚴(yán)厲查處違法違規(guī)行為，確�；鸢踩咝�、合理使用。

第二十條　加強(qiáng)對(duì)救助對(duì)象就醫(yī)行為的引導(dǎo)，鼓勵(lì)基層首診，規(guī)范轉(zhuǎn)診，促進(jìn)合理就醫(yī)，優(yōu)先選擇使用基本醫(yī)保支付范圍內(nèi)的集采藥品、醫(yī)用耗材和診療項(xiàng)目，減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。困難群眾在市域內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，實(shí)行“先診療后付費(fèi)”，全面免除其住院押金。做好異地就醫(yī)登記備案和結(jié)算工作。

第二十一條　加強(qiáng)醫(yī)療保障經(jīng)辦隊(duì)伍建設(shè)，統(tǒng)籌醫(yī)療保障公共服務(wù)需求和服務(wù)能力配置，積極引入社會(huì)力量參與經(jīng)辦服務(wù)，重點(diǎn)提升信息化和經(jīng)辦服務(wù)水平。加強(qiáng)醫(yī)療救助政策和業(yè)務(wù)能力培訓(xùn)，加強(qiáng)政策宣傳解讀，及時(shí)回應(yīng)社會(huì)關(guān)切，營(yíng)造良好輿論氛圍，努力打造綜合素質(zhì)高、工作作風(fēng)好、業(yè)務(wù)能力強(qiáng)的基層經(jīng)辦隊(duì)伍。

第七章　醫(yī)療救助基金管理

第二十二條　醫(yī)療救助基金納入社會(huì)保障基金財(cái)政專戶，實(shí)行分賬核算、專項(xiàng)管理、�？顚Ｓ谩ａt(yī)療救助基金通過(guò)財(cái)政預(yù)算、福彩公益金、社會(huì)捐贈(zèng)等多渠道籌集。進(jìn)一步拓寬醫(yī)療救助基金籌資渠道，動(dòng)員社會(huì)力量，多渠道籌集資金，統(tǒng)籌醫(yī)療救助基金使用。

第二十三條　加強(qiáng)醫(yī)療救助基金預(yù)算管理和執(zhí)行監(jiān)督，全面實(shí)施預(yù)算績(jī)效管理，提高救助基金使用效率。在確保醫(yī)療救助基金安全運(yùn)行基礎(chǔ)上，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)基金預(yù)算和政策制定，落實(shí)醫(yī)療救助投入保障責(zé)任，確保醫(yī)療救助對(duì)象待遇及時(shí)支付、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)費(fèi)用及時(shí)結(jié)算。

第八章　部門職責(zé)

第二十四條　加強(qiáng)部門協(xié)同，各部門按照職責(zé)分工做好醫(yī)療救助對(duì)象身份申請(qǐng)、審核、確認(rèn)及醫(yī)療救助待遇給付等工作。

第二十五條　醫(yī)療保障部門負(fù)責(zé)統(tǒng)籌推進(jìn)基本醫(yī)保、醫(yī)療救助制度改革和管理工作，落實(shí)好醫(yī)療保障政策。民政部門負(fù)責(zé)特困人員、孤兒、低保對(duì)象、低保邊緣家庭成員的認(rèn)定，會(huì)同相關(guān)部門做好因病致貧重病患者認(rèn)定和相關(guān)信息共享，支持慈善救助發(fā)展。財(cái)政部門負(fù)責(zé)做好資金支持。衛(wèi)生健康部門負(fù)責(zé)強(qiáng)化對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行業(yè)管理，規(guī)范診療路徑，促進(jìn)分級(jí)診療，督促醫(yī)療機(jī)構(gòu)落實(shí)醫(yī)療救助對(duì)象住院“先診療后付費(fèi)”政策。稅務(wù)部門負(fù)責(zé)做好基本醫(yī)保保費(fèi)征繳相關(guān)工作。金融部門負(fù)責(zé)做好對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)等補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的行業(yè)監(jiān)管，規(guī)范商業(yè)健康保險(xiǎn)發(fā)展。鄉(xiāng)村振興部門負(fù)責(zé)做好脫貧人口的監(jiān)測(cè)管理和信息共享。工會(huì)負(fù)責(zé)做好職工醫(yī)療互助和罹患大病困難職工幫扶。

第九章　附則

第二十六條　本辦法自2023年1月1日起施行，其他醫(yī)療救助文件與本實(shí)施辦法不一致的，以本實(shí)施辦法為準(zhǔn)。

二、沈陽(yáng)大病醫(yī)保報(bào)銷范圍比例

（一）基本救助。困難群眾經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)綜合保障后，個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用納入基本救助范圍。

年度救助限額為20000元。

特困人員、孤兒、低保對(duì)象、脫貧人口不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，低保邊緣家庭成員起付標(biāo)準(zhǔn)為2000元，一個(gè)自然年度內(nèi)，醫(yī)療救助起付標(biāo)準(zhǔn)累計(jì)計(jì)算。

特困人員、孤兒、低保對(duì)象、脫貧人口救助比例為70%，低保邊緣家庭成員救助比例為60%。

基本救助的年度救助限額、起付標(biāo)準(zhǔn)和救助比例等標(biāo)準(zhǔn)，按照省要求實(shí)行動(dòng)態(tài)調(diào)整。

（二）傾斜救助。困難群眾經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險(xiǎn)等補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、基本救助綜合保障后個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用納入傾斜救助范圍，傾斜救助不設(shè)封頂線。

特困人員、孤兒不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)；低保對(duì)象、脫貧人口起付標(biāo)準(zhǔn)為2000元；低保邊緣家庭成員起付標(biāo)準(zhǔn)為4000元。

特困人員、孤兒、低保對(duì)象、脫貧人口救助比例為70%，低保邊緣家庭成員救助比例為60%。

低保對(duì)象、脫貧人口個(gè)人承擔(dān)的門診費(fèi)用，按照80%比例給予救助，每人每年最高救助限額為80元；特困人員、孤兒個(gè)人承擔(dān)的門診費(fèi)用，按照80%比例給予救助，其中的殘疾人員按照90%比例給予救助，每人每年最高救助限額為120元。

（三）其他救助。困難群眾因患嚴(yán)重精神障礙疾病住院所發(fā)生的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予全額救助，個(gè)人不再負(fù)擔(dān)合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，救助標(biāo)準(zhǔn)不超過(guò)省確定的標(biāo)準(zhǔn)。

第十條　困難群眾在住院治療期間取得救助資格的，當(dāng)次住院按照救助類別標(biāo)準(zhǔn)給予相應(yīng)救助；在住院治療期間取消救助資格的，當(dāng)次住院仍按照原救助類別標(biāo)準(zhǔn)給予相應(yīng)救助；住院期間身份發(fā)生轉(zhuǎn)換的，當(dāng)次住院按照救助類別標(biāo)準(zhǔn)最高的給予救助，但不得重復(fù)享受救助。

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