所謂的生育保險(xiǎn)是給在懷孕和分娩的婦女勞動(dòng)者暫時(shí)中斷勞動(dòng)的時(shí)候,由國(guó)家和社會(huì)提供醫(yī)療服務(wù)、生育津貼和產(chǎn)假的一種社會(huì)保險(xiǎn)制度,國(guó)家或者社會(huì)對(duì)生育的職工必須給予的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和醫(yī)療保健的社會(huì)保險(xiǎn)制度。我國(guó)的生育保險(xiǎn)待遇主要包括兩項(xiàng)。第一是生育津貼,第二是生育醫(yī)療待遇。那么佛山生育保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)條件是什么?佛山生育保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)比例是多少?佛山生育保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)所需材料和流程有哪些?本文思而思學(xué)教育學(xué)小編為你詳細(xì)解釋。
產(chǎn)檢、血常規(guī)、血型、血糖、尿常規(guī)、肝功能、腎功能、乙肝表面抗原、梅毒血清學(xué)檢測(cè)、HIV篩查、心電圖、胎心監(jiān)測(cè)、B超;
非整倍體母體血清學(xué)篩查、丙型肝炎抗體篩查、血紅蛋白電泳、抗D滴度檢查(Rh陰性者)、甲狀腺功能篩查、陰道分泌物檢查、宮頸脫落細(xì)胞學(xué)檢查、宮頸分泌物檢測(cè)淋球菌、宮頸分泌物檢測(cè)沙眼衣原體。
生育保險(xiǎn)就醫(yī)確認(rèn)
(一)就醫(yī)確認(rèn)申辦
❶ 累計(jì)參加生育保險(xiǎn)滿(mǎn)1年且已辦計(jì)生證明的參保職工選定市內(nèi)生育保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為產(chǎn)前檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的,填寫(xiě)《佛山市申領(lǐng)生育/醫(yī)療保險(xiǎn)待遇承諾書(shū)(醫(yī)院)》(附件1)到該醫(yī)療機(jī)構(gòu)指定窗口辦理就醫(yī)確認(rèn)手續(xù)。
❷ 符合申請(qǐng)?jiān)诋惖叵硎苌ｋU(xiǎn)待遇的職工,累計(jì)參加生育保險(xiǎn)滿(mǎn)1年且已辦計(jì)生證明,準(zhǔn)備在異地進(jìn)行產(chǎn)前檢查的,應(yīng)在懷孕后(包括需要終止妊娠的),填寫(xiě)《佛山市申領(lǐng)生育/醫(yī)療保險(xiǎn)待遇承諾書(shū)(社保)》(附件2),并提供以下資料到參保所屬社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理異地就醫(yī)確認(rèn)手續(xù):
(1)長(zhǎng)期派駐異地工作的職工提供《佛山市職工長(zhǎng)期派駐異地工作證明》(附件3);
(2)長(zhǎng)期居住異地的職工提供長(zhǎng)期居住市外證明材料的原件及復(fù)印件:參保職工的常住地戶(hù)口簿、常住地房產(chǎn)證、常住地房屋租賃合同、常住地居住證、常住地村居委會(huì)證明選其一;或結(jié)婚證以及參保職工配偶的常住地戶(hù)口簿、常住地房產(chǎn)證、常住地房屋租賃合同選其一。
(二)就醫(yī)確認(rèn)變更
✔ 參保職工申辦“生育保險(xiǎn)就醫(yī)確認(rèn)”變更業(yè)務(wù)的(包括變更產(chǎn)前檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、就醫(yī)確認(rèn)生效日期、預(yù)產(chǎn)期、準(zhǔn)生證號(hào)/登記號(hào)、聯(lián)系電話(huà)等),填寫(xiě)《佛山市職工生育保險(xiǎn)就醫(yī)確認(rèn)變更申請(qǐng)表》(附件4)。
✔ 辦理預(yù)產(chǎn)期修改的,還需提供圍產(chǎn)期表等可證明預(yù)產(chǎn)期的資料原件及復(fù)印件。
✔ 辦理就醫(yī)確認(rèn)生效日期修改的,還需提供證明入院日期的證明資料的原件及復(fù)印件。
二
生育醫(yī)療待遇
參保人申辦以下業(yè)務(wù),符合受理?xiàng)l件的,社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具《佛山市生育保險(xiǎn)業(yè)務(wù)受理回執(zhí)及告知》(附件5)。
(一)生育醫(yī)療待遇申領(lǐng)
❶ 符合申領(lǐng)生育醫(yī)療費(fèi)用零星報(bào)銷(xiāo)條件且已辦計(jì)生證明的參保人,到參保所屬社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填寫(xiě)《佛山市申領(lǐng)生育/醫(yī)療保險(xiǎn)待遇承諾書(shū)(社保)》,提供財(cái)稅部門(mén)印制并加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)印章的醫(yī)療費(fèi)用專(zhuān)用收據(jù)或發(fā)票原件、與收據(jù)(發(fā)票)金額及日期相符的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單原件申請(qǐng)辦理。
❷ 若職工分娩或終止妊娠時(shí)累計(jì)參加生育保險(xiǎn)未滿(mǎn)1年的,待其累計(jì)參加生育保險(xiǎn)滿(mǎn)12個(gè)月的次月1日起1年內(nèi),到參保所屬社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)辦理零星報(bào)銷(xiāo)。
❸ 已辦理就醫(yī)確認(rèn)的參保職工,因特殊原因未在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算分娩或終止妊娠住院醫(yī)療費(fèi)的,還需提供《佛山市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)生育保險(xiǎn)非直接結(jié)算登記表》。
❹ 符合申領(lǐng)職工未就業(yè)配偶待遇的參保職工,還需提供結(jié)婚證及其配偶的以下任一未就業(yè)證明資料的原件及復(fù)印件:
(1)《就業(yè)失業(yè)登記證》或《就業(yè)創(chuàng)業(yè)證》;
(2)民政部門(mén)核發(fā)的《殘疾證》及縣級(jí)以上相關(guān)部門(mén)出具的完全喪失勞動(dòng)能力的證明;
(3)配偶居住地(戶(hù)籍地)村居委會(huì)提供的未就業(yè)證明
(4)配偶戶(hù)籍為本市戶(hù)籍的提供戶(hù)籍證明,為外籍的提供護(hù)照,為港澳臺(tái)籍的提供通行證或內(nèi)地居住證明材料;
(5)配偶戶(hù)籍為外市戶(hù)籍的,提供戶(hù)籍證明及外市戶(hù)籍地社保機(jī)構(gòu)出具的未在當(dāng)?shù)貐⒓由搬t(yī)療保險(xiǎn)或未享受生育醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)的證明。
❺ 參保職工在異地已享受過(guò)當(dāng)?shù)氐纳t(yī)療費(fèi)用待遇等社會(huì)保險(xiǎn)待遇申請(qǐng)支付差額部分的生育醫(yī)療費(fèi)用待遇的,還需提供以下資料:
(1)在異地享受報(bào)銷(xiāo)待遇的結(jié)算單或證明材料的原件;
(2)異地已收取醫(yī)療費(fèi)用專(zhuān)用收據(jù)或發(fā)票原件的,需提供加蓋異地經(jīng)辦部門(mén)印章的資料復(fù)印件。
(二)生育醫(yī)療待遇重核
❶ 申請(qǐng)屬于零星報(bào)銷(xiāo)的生育醫(yī)療費(fèi)用重核的,參保職工到參保所屬社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填寫(xiě)《佛山市職工生育待遇重核申請(qǐng)書(shū)》(附件6),并視實(shí)際情況提供醫(yī)學(xué)證明資料。
❷ 申請(qǐng)屬于定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接結(jié)算的生育醫(yī)療費(fèi)用重核的,參保職工到參保所屬社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填寫(xiě)《佛山市職工生育待遇重核申請(qǐng)書(shū)》,并提供財(cái)稅部門(mén)印制并加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)印章的醫(yī)療費(fèi)用專(zhuān)用收據(jù)或發(fā)票原件、與收據(jù)(發(fā)票)金額及日期相符的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單原件,并視實(shí)際情況提供醫(yī)學(xué)證明資料。
三
生育津貼
參保人申辦以下業(yè)務(wù),符合受理?xiàng)l件的,社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)出具《佛山市生育保險(xiǎn)業(yè)務(wù)受理回執(zhí)及告知》。
(一)生育津貼申領(lǐng)
❶ 累計(jì)參加生育保險(xiǎn)滿(mǎn)1年的職工生育或施行計(jì)劃生育手術(shù)且用人單位已向職工墊付生育津貼(即工資)的,用人單位在職工生育或施行計(jì)劃生育手術(shù)的次月1日起1年內(nèi)向參保所屬社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申領(lǐng)生育津貼的,填寫(xiě)《佛山市單位申領(lǐng)生育津貼申報(bào)表》(附件7)。
✔ 累計(jì)參加生育保險(xiǎn)未滿(mǎn)1年的職工生育或施行計(jì)劃生育手術(shù)的,用人單位已向職工墊付生育津貼(即工資)且該職工累計(jì)參加生育保險(xiǎn)滿(mǎn)12個(gè)月的次月1日起1年內(nèi),向參保所屬社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)撥付生育津貼。
✔ 產(chǎn)假期間更換單位但無(wú)中斷繳費(fèi)的,由分娩時(shí)所在用人單位申領(lǐng)該職工生育津貼,申領(lǐng)時(shí)還需填寫(xiě)《佛山市單位申領(lǐng)生育津貼承諾書(shū)》(附件8);如分娩時(shí)所在用人單位注銷(xiāo),由承繼單位申領(lǐng)該職工生育津貼的,還需提供原單位已注銷(xiāo)的證明材料的原件及復(fù)印件,并填寫(xiě)《佛山市單位申領(lǐng)生育津貼承諾書(shū)》。
✔ 用人單位沒(méi)有對(duì)公賬戶(hù)或?qū)~戶(hù)不能使用,需劃入法人代表賬戶(hù)或其他單位賬戶(hù)的,用人單位提供情況說(shuō)明并蓋章確認(rèn)。
✔ 無(wú)單位印章的個(gè)體工商戶(hù),其提供的申請(qǐng)資料須由經(jīng)營(yíng)者簽名并加印經(jīng)營(yíng)者指模。
✔ 參保職工當(dāng)次生育未享受生育醫(yī)療費(fèi)用待遇的,需提供醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)學(xué)證明材料原件。
❷ 有下列情況之一的,職工本人可以在產(chǎn)假或者計(jì)劃生育手術(shù)休假結(jié)束后的次月1日起1年內(nèi),徑向參保所屬社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)生育津貼:
(1)屬于在職工按照規(guī)定享受產(chǎn)假或者計(jì)劃生育手術(shù)假期期間或假期結(jié)束后,用人單位因被吊銷(xiāo)營(yíng)業(yè)執(zhí)照、責(zé)令關(guān)閉、撤銷(xiāo)等客觀原因停止經(jīng)營(yíng)未領(lǐng)取生育津貼且無(wú)承繼單位的,填寫(xiě)《佛山市個(gè)人申領(lǐng)生育津貼申報(bào)表》(附件9),并提供用人單位已注銷(xiāo)的證明材料的原件或復(fù)印件。
(2)屬于用人單位無(wú)正當(dāng)理由未墊付生育津貼的,先填寫(xiě)《佛山市個(gè)人申領(lǐng)生育津貼申報(bào)表》,如符合待遇發(fā)放條件,社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向用人單位發(fā)出《佛山市個(gè)人申領(lǐng)生育津貼單位告知書(shū)》(附件10),核實(shí)參保人產(chǎn)假工資支付情況。若核實(shí)情況與個(gè)人承諾書(shū)中所述一致,社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將在核實(shí)后30日內(nèi)支付津貼款項(xiàng)到個(gè)人提供的賬戶(hù)中;若核實(shí)情況與個(gè)人承諾書(shū)不一致,將退回相關(guān)申請(qǐng)資料。
(二)生育津貼重核
用人單位或個(gè)人向參保所屬社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)生育津貼重核的,填寫(xiě)《佛山市職工生育待遇重核申請(qǐng)書(shū)》,并視實(shí)際情況提供醫(yī)學(xué)證明資料。
四
一次性生育醫(yī)療補(bǔ)貼
符合領(lǐng)取生育醫(yī)療補(bǔ)貼條件的參保人,到參保所屬社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)填寫(xiě)《佛山市申領(lǐng)生育/醫(yī)療保險(xiǎn)待遇承諾書(shū)(社保)》,并提供財(cái)稅部門(mén)印制并加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)印章的醫(yī)療費(fèi)用專(zhuān)用收據(jù)或發(fā)票原件,與收據(jù)(發(fā)票)金額及日期相符的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單原件申請(qǐng)辦理。
五
妊娠并發(fā)癥、合并癥、流產(chǎn)或引產(chǎn)住院醫(yī)療待遇
(一)參保人因妊娠并發(fā)癥、合并癥、流產(chǎn)或引產(chǎn)住院治療,憑社會(huì)保障卡或身份證明材料原件核對(duì)后在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院現(xiàn)場(chǎng)結(jié)算的,填寫(xiě)《佛山市申領(lǐng)生育/醫(yī)療保險(xiǎn)待遇承諾書(shū)(醫(yī)院)》。
(二)參保人因妊娠并發(fā)癥、合并癥、流產(chǎn)或引產(chǎn)住院治療申請(qǐng)零星報(bào)銷(xiāo)的,填寫(xiě)《佛山市申領(lǐng)生育/醫(yī)療保險(xiǎn)待遇承諾書(shū)(社保)》,并提供社會(huì)保障卡或身份證明材料原件,財(cái)稅部門(mén)印制并加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)印章的醫(yī)療費(fèi)用專(zhuān)用收據(jù)或發(fā)票原件,與收據(jù)(發(fā)票)金額及日期相符的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)清單原件,加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)印章的住院證明材料原件。因醫(yī)保系統(tǒng)問(wèn)題等原因?qū)е伦≡横t(yī)療費(fèi)用不能在市內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)場(chǎng)即時(shí)結(jié)算的,還須提供《佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)非即時(shí)結(jié)算登記表》。
六
新生兒醫(yī)療待遇
七
關(guān)于意外傷害出院掛賬
參保人因意外傷害入院,在辦理出院時(shí)若意外傷害審核未完成,原則上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)住院醫(yī)療費(fèi)采取掛賬處理方式。為避免在掛賬期間,參保人無(wú)法正常享受門(mén)診(含普通門(mén)診、門(mén)診特定病種、門(mén)診慢性病種)待遇,故采取如下措施:定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人辦理出院掛賬處理的,需同時(shí)取消其社保就醫(yī)登記。待意外傷害待遇審核手續(xù)完成后,醫(yī)管員告知參保人到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)。
八
網(wǎng)上辦理業(yè)務(wù)
目前,所有醫(yī)療、生育保險(xiǎn)業(yè)務(wù)均已在廣東省政務(wù)服務(wù)網(wǎng)實(shí)現(xiàn)網(wǎng)上辦理。屬于全程網(wǎng)辦方式的業(yè)務(wù),可直接信任參保人網(wǎng)上申請(qǐng)資料進(jìn)行業(yè)務(wù)辦理并打印歸檔。屬于原件核驗(yàn)方式的業(yè)務(wù),可先信任參保人網(wǎng)上申請(qǐng)資料進(jìn)行業(yè)務(wù)辦理,待參保人領(lǐng)取辦理結(jié)果時(shí)一并核驗(yàn)申請(qǐng)資料原件,如所提交資料原件有誤或不齊全,告知參保人一次性補(bǔ)正,無(wú)法補(bǔ)正的撤銷(xiāo)簽發(fā)證件;如已發(fā)生待遇支出的,由參保人所屬社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)進(jìn)行處理。
九
其他
(一)參保人或代辦人申請(qǐng)辦理醫(yī)療或生育保險(xiǎn)業(yè)務(wù)需提供社會(huì)保障卡或身份證原件的,由收件工作人員通過(guò)復(fù)印等方式存檔。
(二)參保人申請(qǐng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇重核業(yè)務(wù)時(shí),無(wú)需提供《佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院費(fèi)用結(jié)算單》及《佛山市基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診費(fèi)用結(jié)算單》,相關(guān)信息由經(jīng)辦工作人員在醫(yī)保結(jié)算系統(tǒng)獲取,并打印歸檔。
(三)夫妻一方為外國(guó)籍/港澳臺(tái)籍人員在境外生育的,申領(lǐng)生育津貼時(shí)還需提供結(jié)婚證明;夫妻雙方均為外國(guó)籍/港澳臺(tái)籍人員在境內(nèi)生育的,辦理生育保險(xiǎn)待遇相關(guān)手續(xù)時(shí),還需提供結(jié)婚證明,無(wú)需進(jìn)行計(jì)生情況承諾。
(四)此前本市有關(guān)醫(yī)療和生育保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)定與本通知不一致的,以本通知為準(zhǔn)。
