廣東新型農(nóng)村合作醫(yī)療報(bào)銷范圍是怎樣的呢?大家是否清楚呢?今天我們就一起來看看相關(guān)內(nèi)容吧!
一、基本原則
新農(nóng)合大病統(tǒng)籌補(bǔ)償范圍包括住院費(fèi)用補(bǔ)償和特殊病種門診費(fèi)用補(bǔ)償。特殊種類慢性病是指診斷明確，治療周期長，醫(yī)療費(fèi)用高的疾病，具有危害性大的特點(diǎn)。對特殊病種門診補(bǔ)償，應(yīng)遵循嚴(yán)格界定、定性準(zhǔn)確、病種限制、費(fèi)用控制、補(bǔ)償有效、程序規(guī)范、循序漸進(jìn)的原則。經(jīng)縣級新農(nóng)合管理部門或經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定，參合人員在門診治療的特殊病種費(fèi)用可由新農(nóng)合統(tǒng)籌基金補(bǔ)償。
二、納入新農(nóng)合門診補(bǔ)償范圍的特殊病種
(一)高血壓病(II期);(二)冠心病;(三)慢性心功能不全I(xiàn)I級以上;(四)肝硬化(失代償期);(五)慢性病毒性肝炎(乙型、丙型，活動(dòng)期); (六)中度及中度以上慢性阻塞性肺疾病;(七)慢性腎功能不全(尿毒癥期);(八)器官移植術(shù)后(抗排異反應(yīng)治療);(九)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎;(十)糖尿病; (十一)惡性腫瘤;(十二)珠蛋白生成障礙(地中海貧血或海洋性貧血);(十三)再生障礙性貧血;(十四)血友病;(十五)中風(fēng)后遺癥;(十六)系統(tǒng)性紅斑狼瘡;(十七)精神分裂癥、分裂情感性精神障礙、偏執(zhí)性精神病、躁狂癥等重性精神疾病。
新農(nóng)合各統(tǒng)籌單位可根據(jù)本地實(shí)際，增加本地新農(nóng)合補(bǔ)償范圍的特殊病種。
三、特殊病種診斷及治療的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)
(一)參合人員居住縣(市、區(qū))范圍內(nèi)新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
(二)與本縣新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立轉(zhuǎn)診關(guān)系的地級市三級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
(三)省級新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
經(jīng)確診的特殊病種患者，可在居住地縣(市、區(qū))內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)(包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)繼續(xù)治療;在縣外定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療的特殊病種患者，必須由縣級新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診，或經(jīng)縣級新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)書面同意，否則，所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷。
四、特殊病種門診補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)
(一)補(bǔ)償比例及限額。
1.起付線。單一特殊病種門診費(fèi)用年內(nèi)累計(jì)達(dá)1000元。重性精神疾病門診費(fèi)用年內(nèi)累計(jì)達(dá)300元。
2.補(bǔ)償比例。起付線以上費(fèi)用按符合補(bǔ)償范圍費(fèi)用的30%補(bǔ)償報(bào)銷。重性精神疾病的補(bǔ)償比例可適當(dāng)提高。
計(jì)算公式：(特殊病種門診總費(fèi)用-自費(fèi)部分-起付線)×補(bǔ)償比例=應(yīng)補(bǔ)償金額
參合人員同時(shí)患兩種以上特殊病種的，起付線仍按1000元計(jì)算。
3.補(bǔ)償限額。單一特殊病種門診費(fèi)用年累計(jì)補(bǔ)償支付上限為3000元;參合人員同時(shí)患兩種以上特殊病種的，年累計(jì)補(bǔ)償支付上限為5000元。病患者既住院又進(jìn)行門診治療的，住院費(fèi)用補(bǔ)償和門診費(fèi)用補(bǔ)償總額年累計(jì)限額為當(dāng)年住院最高補(bǔ)償限額。
在扣除自費(fèi)項(xiàng)目和起付線后，補(bǔ)償額低于200元的，按200元支付。
各地可參照上述標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)本地新農(nóng)合資金情況，對補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)和比例進(jìn)行調(diào)整。
(二)特殊病種的用藥和診治范圍。
新農(nóng)合特定病種的門診治療所使用的藥品及治療項(xiàng)目必須與該疾病治療相符，同時(shí)符合《廣東省基本醫(yī)療保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄》、《廣東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目管理暫行辦法》、《廣東省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)管理暫行辦法》相關(guān)規(guī)定，規(guī)定以外的費(fèi)用不予支付，非特殊病種的醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷，應(yīng)從費(fèi)用總額中剔除。門診處方及藥品使用量要嚴(yán)格按慢性病門診診療有關(guān)規(guī)定執(zhí)行(不能超出一個(gè)月)。
延伸閱讀：廣東試點(diǎn)新農(nóng)合推行大病保險(xiǎn)
目前廣州市實(shí)施“新農(nóng)合”的6個(gè)統(tǒng)籌區(qū)今年1月起已經(jīng)按照廣州市的辦法基本統(tǒng)一了籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇水平，其中除了花都以外，其他5個(gè)統(tǒng)籌區(qū)都已經(jīng)啟動(dòng)了新農(nóng)合大病保險(xiǎn)的試點(diǎn)。報(bào)銷最高限額為15萬元一年。
新農(nóng)合籌資標(biāo)準(zhǔn)基本統(tǒng)一
廣州目前只有白云、花都、番禺、南沙、蘿崗及增城6個(gè)區(qū)域?qū)嵤┬滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療(簡稱“新農(nóng)合”)，廣州市醫(yī)保局有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，按照今年實(shí)施的《廣州市人力資源和社會保障局關(guān)于新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資和待遇標(biāo)準(zhǔn)的意見》(穗人社發(fā)〔2013〕91號，簡稱“91號文”)有關(guān)規(guī)定，今年1月起參照城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇政策框架，結(jié)合當(dāng)前新農(nóng)合的實(shí)際情況和區(qū)域差異，全市制定統(tǒng)一的籌資標(biāo)準(zhǔn)和待遇標(biāo)準(zhǔn)。
不過記者了解到，各區(qū)的個(gè)人繳費(fèi)情況并不一致。比如增城籌資標(biāo)準(zhǔn)為430元/人(包括大病保險(xiǎn)的30元/人)，其中參合人員繳費(fèi)100元/人，各級政府資助標(biāo)準(zhǔn)為330元/人。
增城的新農(nóng)合人均籌資標(biāo)準(zhǔn)從2013年的345元/人提高到430元/人，增加的85元中，個(gè)人承擔(dān)40元，財(cái)政負(fù)擔(dān)45元。番禺籌資額為520元/人(包括大病保險(xiǎn)的40元/人)，其中區(qū)、鎮(zhèn)財(cái)政各資助165元，村集體和(或)個(gè)人負(fù)擔(dān)190元。
相應(yīng)的，待遇也有差別。如增城沒有產(chǎn)前門診檢查的待遇;番禺在門特項(xiàng)目上，比91號文的規(guī)定增加心臟移植術(shù)、門診抗排異治療、肺部移植術(shù)后門診抗排異治療、重性精神病等病種。
花都未推行新農(nóng)合大病保險(xiǎn)
在今年以前，除了番禺有大病報(bào)銷政策外，其他區(qū)的新農(nóng)合都沒有大病保險(xiǎn)，不過今年起，番禺、南沙、蘿崗、白云、增城5個(gè)新農(nóng)合統(tǒng)籌區(qū)都已經(jīng)推行大病保險(xiǎn)試點(diǎn)。也就是說，除了花都以外，其他區(qū)域都推行了新農(nóng)合大病保險(xiǎn)。
大病保險(xiǎn)是指在醫(yī)保報(bào)銷之后，個(gè)人自付部分還可以享受50%以上的報(bào)銷。記者了解到，除了增城外，幾個(gè)區(qū)的大病保險(xiǎn)待遇都基本一致，就是在參保年度內(nèi)，個(gè)人自付的住院基本醫(yī)療費(fèi)用(剔除檢驗(yàn)檢查費(fèi))累計(jì)超過1.5萬元以上部分，由大病基金支付50%。最高限額15萬元/人/年。增城則規(guī)定，只要單次住院個(gè)人自付基本醫(yī)療費(fèi)用超過1.5萬元以上部分費(fèi)用，均可按50%報(bào)銷，最高限額同樣是15萬元。由于大部分區(qū)都是剛從今年才開始大病保險(xiǎn)試點(diǎn)，目前仍未有具體的試點(diǎn)情況。
大病保險(xiǎn)是否個(gè)人繳費(fèi)未確定
91號文并沒有明確大病保險(xiǎn)是否要增加個(gè)人繳費(fèi)，只是規(guī)定“籌資標(biāo)準(zhǔn)為40元，由各區(qū)(縣級市)根據(jù)本地區(qū)籌資能力以區(qū)(縣級市)為整體選擇參加”，而實(shí)際操作中，番禺、南沙、蘿崗、白云籌資標(biāo)準(zhǔn)均為40元/人/年，增城為30元/人/年(均含個(gè)人繳費(fèi)和財(cái)政及村集體資助)。其中增城大病保險(xiǎn)個(gè)人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為20元/人，財(cái)政資助標(biāo)準(zhǔn)為10元。
新農(nóng)合也有了大病保險(xiǎn)后，目前廣州市只剩下城鎮(zhèn)居民醫(yī)保人群未有大病保險(xiǎn)。廣州市醫(yī)保處負(fù)責(zé)人表示，目前新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保合并為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，以及城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的大病保險(xiǎn)試點(diǎn)工作正在同步推進(jìn)，在城鄉(xiāng)居民醫(yī)保統(tǒng)籌時(shí)，會考慮大病保險(xiǎn)的籌資費(fèi)用，個(gè)人繳費(fèi)、集體補(bǔ)助、政府補(bǔ)貼等都可能會提高，不過目前還沒有確定是否提高。
