南京市城鎮(zhèn)職工生育保險辦法實施細則
根據(jù)《南京市城鎮(zhèn)職工生育保險辦法》(市政府第260號令)，制定本實施細則。
一、對象范圍
(一)本市行政區(qū)域內(nèi)城鎮(zhèn)企業(yè)、自收自支事業(yè)單位、民辦非企業(yè)單位和個體經(jīng)濟組織(以下簡稱“用人單位“)及其職工或雇工(以下簡稱“職工“)，應當按規(guī)定參加城鎮(zhèn)職工生育保險。
(二)部、省屬和外地駐寧企業(yè)及其職工應按照屬地管理原則參加本市城鎮(zhèn)職工生育保險。
(三)在寧的鐵路、電力、遠洋運輸?shù)瓤绲貐^(qū)、流動性較大的企業(yè)及其職工，應以相對集中的方式參加本市城鎮(zhèn)職工生育保險。
二、參保繳費
(四)符合參保范圍的用人單位應按照《社會保險費征繳暫行條例》和省、市的有關規(guī)定，到本市勞動保障行政部門所屬的社會保險經(jīng)辦機構辦理生育保險參保登記手續(xù)。
(五)用人單位按上年度全部職工繳費工資基數(shù)的0.8%按月繳納生育保險費;逾期未繳納的，除責令其限期繳納外，按日加收應繳額2‰的滯納金。職工個人不繳納生育保險費。
(六)城鎮(zhèn)職工生育保險費，企業(yè)、民辦非企業(yè)單位和個體經(jīng)濟組織在成本(費用)中列支，自收自支事業(yè)單位在社會保障費中列支。
(七)用人單位繳納的城鎮(zhèn)職工生育保險費用于建立生育保險基金(以下簡稱“基金“)。基金由單位繳費、利息、滯納金等組成。
三、保險待遇
(八)參保職工(含退休人員、女職工失業(yè)期間，下同)在同時具備下列條件時，可按規(guī)定享受生育保險待遇：
1、符合國家、省、市計劃生育政策規(guī)定;
2、分娩或?qū)嵤┯媱澤中g時，用人單位已為其參加生育保險且連續(xù)足額繳納生育保險費滿10個月。
(九)女職工生育保險待遇包括門診產(chǎn)前(指懷孕后自建《孕產(chǎn)婦保健冊》起到分娩前，下同)檢查、分娩、生育并發(fā)癥、計劃生育手術(包括男職工本人)等發(fā)生的醫(yī)療費用和一次性營養(yǎng)補助費、生育津貼。
參保男職工配偶為無業(yè)人員的(以下簡稱“男職工配偶“)生育保險待遇包括門診產(chǎn)前檢查、分娩、流(引)產(chǎn)手術發(fā)生的醫(yī)療費用。
參保女職工失業(yè)后，在領取失業(yè)救濟金期間(以《就業(yè)登記證》核定時間為準)的生育保險待遇包括門診產(chǎn)前檢查、生育、計劃生育手術醫(yī)療費用及一次性營養(yǎng)補助費。
參保女職工退休后的生育保險待遇包括取出宮內(nèi)節(jié)育器、流(引)產(chǎn)手術發(fā)生的醫(yī)療費用。
(十)生育保險用藥和醫(yī)療服務范圍，由勞動保障行政部門參照城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險用藥和醫(yī)療服務范圍調(diào)整制定并向社會公布。
(十一)參保職工在生育保險定點醫(yī)療機構發(fā)生的符合生育保險支付范圍和標準的費用，在使用乙類藥品和醫(yī)療服務時，應先按規(guī)定比例自付，再按以下規(guī)定享受待遇。
1、門診產(chǎn)前檢查費用，由基金按規(guī)定支付。
2、分娩及分娩并發(fā)癥發(fā)生的醫(yī)療費用：
順產(chǎn)2000元、助娩產(chǎn)2200元、剖宮產(chǎn)3500元以下的費用，由基金支付;順產(chǎn)2001-4000元、助娩產(chǎn)2201-4500元、剖宮產(chǎn)3501-6000元之間的費用，在三級醫(yī)療機構就醫(yī)的，個人負擔10%，在二級及以下醫(yī)療機構就醫(yī)的，個人負擔5%;
順產(chǎn)4001元、助娩產(chǎn)4501元、剖宮產(chǎn)6001元以上的醫(yī)療費用，在三級醫(yī)療機構就醫(yī)的，個人負擔55%，在二級及以下醫(yī)療機構就醫(yī)的，個人負擔45%。
3、產(chǎn)前及產(chǎn)后4個月內(nèi)因生育并發(fā)癥住院治療發(fā)生的醫(yī)療費用，在三級醫(yī)療機構就醫(yī)的，個人負擔10%;在二級及以下醫(yī)療機構就醫(yī)的，個人負擔5%。
4、職工放置(取出)宮內(nèi)節(jié)育器、早期妊娠流產(chǎn)、中期妊娠流(引)產(chǎn)、輸卵(精)管絕育及復通手術等計劃生育手術費用，由基金支付。
5、男職工配偶產(chǎn)前檢查及分娩、流(引)產(chǎn)費用基金按照生育保險規(guī)定標準的50%支付。
(十二)符合國家規(guī)定享受3個月及以上產(chǎn)假的女職工，由基金按照本市上年度職工平均工資的2%支付一次性營養(yǎng)補助費。
(十三)生育津貼以女職工分娩或流(引)產(chǎn)前12個月本人平均繳費基數(shù)為標準(參保滿10個月不足12個月的，以女職工分娩或流引產(chǎn)前10個月本人平均繳費基數(shù)為標準)，按照人口計生部門規(guī)定的產(chǎn)假天數(shù)支付。已享受過晚育津貼的，不再重復享受。流(引)產(chǎn)津貼按早期妊娠流產(chǎn)20天、中期妊娠流(引)產(chǎn)42天的標準支付。用人單位發(fā)放的產(chǎn)假工資低于生育津貼標準的，由用人單位按規(guī)定標準補足。
(十四)女職工分娩或流(引)產(chǎn)后，憑《社會保障卡》、結婚證、獨生子女證(或《批準再生育一個孩子生育證》)原件，由用人單位到本統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(以下簡稱“經(jīng)辦機構“)辦理生育津貼申領手續(xù)。生育津貼從女職工分娩或流(引)產(chǎn)當月起按月發(fā)放。
(十五)因用人單位中斷或未足額繳費、職工勞動關系轉(zhuǎn)移原因造成生育保險關系中斷的，自中斷之月起停止享受生育保險待遇。三個月內(nèi)補足欠費及滯納金的，計算連續(xù)繳費月份，享受生育保險待遇;欠費超過三個月以上的，職工生育保險待遇由用人單位按規(guī)定標準支付。
(十六)下列情形發(fā)生的醫(yī)療費用，基金不予支付：
1、就醫(yī)時未按規(guī)定使用《社會保障卡》;
2、非本市生育保險定點醫(yī)療機構就診(搶救除外);
3、在國外或港澳臺地區(qū)生育或?qū)嵤┯媱澤中g;
4、治療各種不育(孕)癥、性功能障礙等;
5、計劃生育手術并發(fā)癥;
6、新生兒的醫(yī)療費用。
(十七)下列情形發(fā)生的醫(yī)療費用、生育津貼及一次性營養(yǎng)補助費，基金不予支付。
1、違反國家、省、市計劃生育政策規(guī)定;
2、非法選擇胎兒性別、自殺、自殘、斗毆、酗酒、吸毒等原因造成妊娠終止的;
3、異位妊娠、葡萄胎等原因致妊娠終止的;
4、交通事故、醫(yī)療事故、藥事事故等致妊娠終止，有第三方賠償責任的;
5、不符合生育保險規(guī)定支付范圍和標準的其他費用。
四、定點管理和醫(yī)療服務
(十八)生育保險實行定點就診。凡衛(wèi)生和人口計生部門認定的具有助產(chǎn)技術和計劃生育技術服務資質(zhì)的醫(yī)療機構，均可向本統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門申請生育保險定點醫(yī)療機構資格。統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構與生育保險定點醫(yī)療機構簽訂醫(yī)療服務協(xié)議，明確雙方的責任、權利和義務。
(十九)參保職工憑本人的《社會保障卡》、結婚證原件和社區(qū)居民委會出具的符合計劃生育的相關證明(男職工配偶另需攜帶女方的《就業(yè)登記證》或街道、鄉(xiāng)鎮(zhèn)出具的無業(yè)證明)到本人選擇的生育保險定點醫(yī)療機構辦理確定定點手續(xù)。參保職工限選1-2家定點醫(yī)療機構，一經(jīng)選定不得隨意變更。
需產(chǎn)前檢查、分娩或?qū)嵤┲衅谌焉锪?引)產(chǎn)手術的職工及男職工配偶，在生育保險定點醫(yī)療機構中限選2家作為本人的定點醫(yī)療機構，一家為孕前期(妊娠24周內(nèi))建《孕產(chǎn)婦保健冊(卡)》及早期檢查醫(yī)院，一家為孕后期本人檢查及分娩醫(yī)院。女職工產(chǎn)前或產(chǎn)后因生育并發(fā)癥需住院的，必須在其中一家就醫(yī)。
需實施早期妊娠流產(chǎn)手術、放置(取出)宮內(nèi)節(jié)育器、輸卵(精)管絕育及復通手術的職工，在生育保險定點醫(yī)療機構中限選1家作為本人的定點醫(yī)療機構。
(二十)生育保險定點醫(yī)療機構在為參保職工辦理定點手續(xù)時，應認真核對《社會保障卡》、結婚證原件以及社區(qū)居民委員會出`具的相關證明資料，并登錄醫(yī)療保險網(wǎng)絡，確認其生育保險待遇類型。
(二十一)參保職工憑本人的《社會保障卡》、結婚證原件到本人選定的定點醫(yī)療機構就醫(yī)。
(二十二)生育保險定點醫(yī)療機構應當認真執(zhí)行有關政策規(guī)定，嚴格履行協(xié)議，制定和完善必要的管理制度，合理檢查、合理用藥、合理治療、規(guī)范收費。準確上傳生育病種及費用數(shù)據(jù)，杜絕掛名住院、冒名住院的現(xiàn)象。
生育保險定點醫(yī)療機構應尊重患者或其親屬的知情權。在使用乙類、自費的藥品、醫(yī)用耗材、診療項目時，應事先書面告知并征得患者或其親屬的同意;應提供每日醫(yī)療費用明細清單，以便患者或其親屬了解費用開支情況。
(二十三)女職工或男職工配偶需在異地分娩或?qū)嵤┯媱澤中g的，應在分娩或?qū)嵤┯媱澤中g前到統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構辦理登記備案手續(xù)。
五、費用結算
(二十四)參保職工在生育保險定點醫(yī)療機構分娩或?qū)嵤┯媱澤中g發(fā)生的符合生育保險規(guī)定的醫(yī)療費用，屬個人支付的，由本人與定點醫(yī)療機構結算;屬基金支付的，由統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構與定點醫(yī)療機構結算。
(二十五)統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構與生育保險定點醫(yī)療機構實行總額控制和按項目、病種限額及定額等辦法結算。產(chǎn)前檢查、計劃生育手術、分娩及產(chǎn)時并發(fā)癥費用，按定額結算;產(chǎn)前及產(chǎn)后并發(fā)癥費用，按限額結算，部分危重并發(fā)癥以及輸卵(精)管絕育術及復通術按項目結算。具體結算辦法由勞動保障行政部門會同財政部門另行制定。
(二十六)統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構對生育保險定點醫(yī)療機構符合規(guī)定的醫(yī)療費用每月按應結付額的95%支付，其余5%根據(jù)年度考核情況結付。
(二十七)市勞動保障行政部門負責建立生育保險定點醫(yī)療機構的準入、退出機制。統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構參照《南京市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險稽核管理辦法》對生育保險定點醫(yī)療機構進行稽核，監(jiān)督、檢查協(xié)議的履行情況，定期進行檢查考核，確保職工的合法權益得到保障。
(二十八)符合下列情形時，可采取零星報銷方式按定額結算。用人單位攜帶職工的《社會保障卡》、結婚證、獨生子女證(或《批準再生育一個孩子生育證》)、街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))出具的無業(yè)證明和出院小結、醫(yī)藥費用明細清單、住院票據(jù)原件等材料，在規(guī)定時間內(nèi)到統(tǒng)籌地區(qū)經(jīng)辦機構辦理相關手續(xù)：
1、男職工配偶發(fā)生的產(chǎn)前檢查及分娩、流(引)產(chǎn)費用;
2、單位欠費期間發(fā)生的產(chǎn)前檢查及分娩、流(引)產(chǎn)費用;
3、職工在領取失業(yè)救濟金期間分娩或?qū)嵤┯媱澤中g的;
4、異地分娩或?qū)嵤┯媱澤中g的;
5、因搶救在非生育保險定點醫(yī)療機構分娩或?qū)嵤┯媱澤中g的;
6、在原單位參加生育保險已退休的女職工實施取出宮內(nèi)節(jié)育器或流(引)產(chǎn)手術的。
六、基金管理和監(jiān)督
(二十九)基金建立財政專戶，實行收支兩條線管理，專款專用。勞動保障行政部門和財政部門按照各自的職責對基金的運行情況進行監(jiān)督管理。審計部門對基金收支和管理情況進行定期審計。市社會保險費征繳中心、市經(jīng)辦機構按規(guī)定分別做好基金收、支管理工作。建立健全會計核算制度、預決算制度、內(nèi)審制度，加強基金運行的收支情況分析，做到以支定收、收支平衡、略有節(jié)余。
(三十)參保職工將《社會保障卡》轉(zhuǎn)借他人使用或冒名就診、住院或提供虛假醫(yī)療票據(jù)處方及費用單據(jù)的;用人單位將無勞動關系的人員作為職工參保的;定點醫(yī)療機構未認真查驗《社會保障卡》，將非參保對象的醫(yī)療費用列入生育保險支付范圍的，相關醫(yī)療費用基金不予支付，違規(guī)金額較大或情節(jié)較為嚴重的，按《勞動保障監(jiān)察條例》規(guī)定處理。
七、其他
(三十一)職工生育保險待遇范圍、支付標準、支付方式如需調(diào)整，由市勞動保障行政部門會同財政、人口計劃生育等部門會商后確定。
(三十二)江寧區(qū)、浦口區(qū)、六合區(qū)、高淳縣、溧水縣勞動保障行政部門可參照本實施細則自行制定本地區(qū)生育保險實施細則。
(三十三)本實施細則由市勞動保障行政部門負責解釋。
(三十四)本實施細則自2008年6月1日起實施。原有關生育保險規(guī)定與本細則不一致的，以本細則為準。
