生育保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合是指以基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度為依托，采用基本醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)平臺(tái)和較完善的生育保險(xiǎn)運(yùn)行機(jī)制，在對(duì)參保職工的生育狀況、生育醫(yī)療費(fèi)用水平以及醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)基金運(yùn)行結(jié)余情況進(jìn)行分析的基礎(chǔ)上，整合原醫(yī)療保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)為統(tǒng)一的生育醫(yī)療保險(xiǎn)，統(tǒng)一經(jīng)辦業(yè)務(wù)機(jī)構(gòu)和操作流程，實(shí)現(xiàn)參加一個(gè)保險(xiǎn)即可享受生育保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)雙重待遇。
生育保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合的益處
1有利于解決兩險(xiǎn)之間的競合問題
《企業(yè)職工生育保險(xiǎn)試行辦法》第六條明文規(guī)定：“女職工生育出院后，因生育行為引起疾病產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)，由生育保險(xiǎn)基金支付;其他疾病產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)，則按照醫(yī)療保險(xiǎn)待遇的規(guī)定辦理。”某市一參保女職工因“妊娠期急性脂肪肝”入院，因病情危重急行“子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)+子宮切除術(shù)”。該產(chǎn)婦同時(shí)參加了醫(yī)療和生育保險(xiǎn)，醫(yī)保相關(guān)部門認(rèn)為其系妊娠36周的孕婦，誘發(fā)其疾病發(fā)生與妊娠有關(guān)，故其住院期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)無法由醫(yī)保基金支付;而生育保險(xiǎn)相關(guān)部門則認(rèn)為該參保職工患病在前，生育在后，按照規(guī)定只能支付其因病情危重急行剖腹產(chǎn)產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，無法承擔(dān)其他醫(yī)療費(fèi)用，出現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用支付爭議。如果生育保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)整合，出現(xiàn)了生育與醫(yī)療交叉的情況，無需再行甄別，只需正常結(jié)算報(bào)銷，既緩解醫(yī)、保、患三方的矛盾，又提高經(jīng)辦效率。
2有利于擴(kuò)大生育保險(xiǎn)覆蓋面，預(yù)防避免選擇性參保的問題
生育行為是可預(yù)期的，一些企業(yè)選擇了替已婚未生育女職工投保，而對(duì)男職工或者未婚以及已婚已育的女職工則選擇不投保。當(dāng)前，基本醫(yī)療保險(xiǎn)在制度設(shè)計(jì)上基本實(shí)現(xiàn)全覆蓋，生育與醫(yī)療保險(xiǎn)制度的整合，可以在短期內(nèi)將生育保險(xiǎn)覆蓋范圍擴(kuò)大到包括機(jī)關(guān)事業(yè)單位、靈活就業(yè)人員以及未就業(yè)人員的所有人群，大幅度提高參保人數(shù)，讓所有參保者只要參加一個(gè)險(xiǎn)種就可以享受到醫(yī)療和生育保險(xiǎn)兩種待遇，有效解決生育保險(xiǎn)存在的選擇性參保問題。
3有利于生育保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的統(tǒng)籌籌措
目前我國女職工的生育保險(xiǎn)費(fèi)用完全由企業(yè)承擔(dān)，個(gè)人不繳費(fèi)，國家不給予補(bǔ)貼，沒有體現(xiàn)出社會(huì)保險(xiǎn)基金應(yīng)由政府、企業(yè)和個(gè)人三方共擔(dān)的原則。這種做法，不僅保障能力較弱，而且使女職工只能依賴企業(yè)單位，將女職工置于不利地位。與此同時(shí)，職工作為生育保險(xiǎn)待遇的享受者，完全不用繳納任何費(fèi)用，違背了權(quán)利義務(wù)均等的原則。生育保險(xiǎn)和基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合后，醫(yī)療保險(xiǎn)“統(tǒng)賬結(jié)合”的籌資模式，既可以減輕企業(yè)負(fù)擔(dān)，也可以減輕女職工對(duì)其單位的依賴程度。
4有利于整合社保經(jīng)辦資源，增強(qiáng)社保服務(wù)效能
醫(yī)療保險(xiǎn)已經(jīng)形成了一套較為合理精準(zhǔn)的運(yùn)行機(jī)制，擁有較為完善的醫(yī)保信息管理系統(tǒng)。整合后，生育保險(xiǎn)可以共享醫(yī)療保險(xiǎn)的網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)，避免重復(fù)投資。也可實(shí)現(xiàn)刷卡就醫(yī)、聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的一站式服務(wù)，結(jié)算效率顯著提高。整合以后，還可以在社會(huì)保障卡內(nèi)寫入持卡人相關(guān)生育保險(xiǎn)信息，增加信息透明度，方便查詢相關(guān)情況。醫(yī)療保險(xiǎn)可以實(shí)現(xiàn)異地就醫(yī)實(shí)時(shí)結(jié)算，促進(jìn)相關(guān)城市的服務(wù)管理同城化，整合后，生育保險(xiǎn)可以借助醫(yī)療保險(xiǎn)較為成熟的管理經(jīng)驗(yàn)，降低醫(yī)療成本，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用。
生育保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合的可行性
1生育醫(yī)療保險(xiǎn)由同一社保行政部門主管
生育保險(xiǎn)、醫(yī)療保險(xiǎn)均由人力資源和社會(huì)保障行政部門主管，管理服務(wù)由社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)，主管部門一致，可以確保整合后政策的延續(xù)性和穩(wěn)定性。整合以后，就天津而言，二者統(tǒng)一歸由天津市醫(yī)保結(jié)算中心經(jīng)辦管理，生育醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌由醫(yī)保結(jié)算中心經(jīng)辦，醫(yī)保結(jié)算中心已經(jīng)在經(jīng)辦生育醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌業(yè)務(wù)中積累了經(jīng)辦生育保險(xiǎn)住院聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的大量經(jīng)驗(yàn)，加之生育保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)執(zhí)行相同的藥品目錄、診療目錄和支付標(biāo)準(zhǔn)，整合操作難度降低。
2其他城市已有整合經(jīng)驗(yàn)
我國部分省市結(jié)合本地情況，在生育保險(xiǎn)管理模式上進(jìn)行了一系列的改革探索，即生育保險(xiǎn)與醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行統(tǒng)一參保、統(tǒng)一征繳、統(tǒng)一管理，生育保險(xiǎn)與醫(yī)療分別確定征繳費(fèi)率，基金分別立賬，待遇分開支付。充分利用醫(yī)療保險(xiǎn)的信息平臺(tái)和管理機(jī)制，實(shí)現(xiàn)生育保險(xiǎn)的快速啟動(dòng)和推進(jìn)管理，在協(xié)同推進(jìn)中逐步實(shí)現(xiàn)兩項(xiàng)險(xiǎn)種的政策整合和經(jīng)辦整合，比如南京、上海等城市都積累了豐富經(jīng)驗(yàn)。廣東東莞市自2009年6月1日起整合醫(yī)療保險(xiǎn)與生育保險(xiǎn)，實(shí)行統(tǒng)一征繳，統(tǒng)一管理，生育保險(xiǎn)的結(jié)余基金劃入社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金。這些創(chuàng)新探索為全國性制度整合提供了經(jīng)驗(yàn)借鑒。
生育醫(yī)療保險(xiǎn)制度整合的模式選擇
以增強(qiáng)制度的公平性和提高制度的運(yùn)行效率為目標(biāo)，探索更加公平、有效的生育醫(yī)療保障機(jī)制，使人人享有公平的生育保障，形成新的覆蓋全民的生育醫(yī)療保障體系，均衡職工、城鎮(zhèn)非工薪居民以及農(nóng)村居民三類參保人員的生育醫(yī)療費(fèi)用保障待遇，更好地促進(jìn)勞動(dòng)力再生產(chǎn)和社會(huì)可持續(xù)性發(fā)展。
1合理確定籌資模式
合理的資金籌集模式是社會(huì)保障制度賴以生存發(fā)展的前提，對(duì)籌資方式進(jìn)行規(guī)范，建立精準(zhǔn)的數(shù)學(xué)模型，對(duì)兩險(xiǎn)合并后的收支情況進(jìn)行全面地測(cè)算，建立起一整套新型的、合理的、科學(xué)的、統(tǒng)一的繳費(fèi)籌資模式。
2合理確定管理模式
生育津貼是生育保險(xiǎn)的重要內(nèi)容之一，兩險(xiǎn)合并后，嚴(yán)格按照相關(guān)法律法規(guī)對(duì)生育津貼的發(fā)放模式進(jìn)行研討，將生育津貼從資金來源、發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)和發(fā)放程序等方面進(jìn)行規(guī)范，保障生育女性生育期間的合法權(quán)益。社會(huì)保障卡已經(jīng)集成了銀行卡功能，可以考慮將生育女職工的生育津貼直接發(fā)送至社會(huì)保障卡中，減輕人工操作的機(jī)械性和勞動(dòng)強(qiáng)度，提高效率，杜絕參保單位截留挪用本單位職工生育保險(xiǎn)待遇現(xiàn)象的發(fā)生。
3合理確定協(xié)議醫(yī)療生育機(jī)構(gòu)
兩險(xiǎn)種整合后，基金的承受能力和抗風(fēng)險(xiǎn)能力進(jìn)一步提高，可以考慮將不孕不育醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入定點(diǎn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)范圍，擴(kuò)大生育保障范圍。在對(duì)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)考核評(píng)估的基礎(chǔ)上，選擇適合生育醫(yī)療保險(xiǎn)要求的定點(diǎn)醫(yī)院簽訂生育醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，明確權(quán)利義務(wù)。參保職工在定點(diǎn)生育醫(yī)療保險(xiǎn)協(xié)議機(jī)構(gòu)所發(fā)生的符合規(guī)定的生育醫(yī)療費(fèi)用，由生育醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付。
4合理保留延伸生育保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目
兩險(xiǎn)種的服務(wù)重點(diǎn)有所差別，生育保險(xiǎn)享受者的醫(yī)療服務(wù)，基本上以保健和監(jiān)測(cè)為主，而醫(yī)療保險(xiǎn)享受者的醫(yī)療服務(wù)則主要以治療康復(fù)為主。兩險(xiǎn)合并后，需要突出生育保險(xiǎn)的特點(diǎn)，在不降低生育保險(xiǎn)待遇和服務(wù)水平的基礎(chǔ)上，保留和延伸生育保險(xiǎn)相關(guān)服務(wù)項(xiàng)目。
