11月26日上午，最高人民法院發(fā)布《最高人民法院關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋(三)》(以下簡稱《解釋三》)，并將于2015年12月1日起施行。
著重解決人身險法律適用爭議
近年來，隨著保險業(yè)的繁榮發(fā)展，保險糾紛案件呈連續(xù)增長態(tài)勢。司法統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，2009年全國一審保險合同糾紛案件數(shù)為41752件，2015年前10個月的案件數(shù)即為91555件。
最高人民法院民二庭副庭長劉竹梅介紹，《保險法》自1995年頒布實施以來，先后經(jīng)歷三次修訂，其中2009年對《保險法》保險合同章做了較大改動，推動了保險合同法律制度的完善。但受制于各方面原因，《保險法》中保險合同章所占的比重輕，相關(guān)規(guī)定較為原則，未能滿足保險市場發(fā)展和保險審判實踐的需要。鑒于此，最高人民法院啟動了《保險法》司法解釋的起草工作。
據(jù)悉，2009年10月和2013年6月，最高人民法院先后出臺了《關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋(一)》和《關(guān)于適用〈中華人民共和國保險法〉若干問題的解釋(二)》，以解決新舊《保險法》銜接適用以及《保險法》保險合同章一般規(guī)定部分適用中存在的問題。
劉竹梅表示，此次發(fā)布的《解釋三》著重解決《保險法》保險合同章人身保險部分在適用中存在的爭議。目前，為解決《保險法》保險合同章財產(chǎn)保險部分在適用中存在爭議的司法解釋正在制定中。
防范道德風(fēng)險
劉竹梅表示，針對人身保險合同的特征，此次司法解釋在起草中堅持以下指導(dǎo)原則：一是注重防范道德風(fēng)險;二是注重保護(hù)保險消費者;三是支持保險創(chuàng)新;四是厘清保險合同法律關(guān)系。
人身保險以人的生命健康為保障對象，防范道德風(fēng)險責(zé)任重大。為防止他人為謀取保險金殺害被保險人，《保險法》第31條要求，投保人在訂立保險合同時必須對被保險人具有保險利益;第34條要求，以死亡為給付保險金條件的保險合同，需要經(jīng)過被保險人同意并認(rèn)可保險金額。
根據(jù)民事訴訟的基本原理，對于此類影響合同效力、關(guān)系社會公共利益的事項，法院在審理案件時應(yīng)主動審查。鑒于此，《解釋三》第三條要求各級人民法院審理人身保險合同糾紛案件時，主動審查投保人訂立保險合同時是否具有保險利益，以及以死亡為給付保險金條件的合同是否經(jīng)過被保險人同意并認(rèn)可保險金額。
劉竹梅還表示，為防止死亡險中可能存在的道德風(fēng)險，《保險法》第33條、34條對死亡險作出特別規(guī)定。實踐中，以上規(guī)定存在不當(dāng)適用的問題，有的保險公司在承保時未主動審查死亡險的訂立是否符合以上規(guī)定，但在保險事故發(fā)生時卻以保險合同違反以上規(guī)定為由主張保險合同無效并拒賠。針對該問題，《解釋三》第1條對《保險法》第33條和第34條的規(guī)定進(jìn)行細(xì)化。
明確體檢與如實告知義務(wù)規(guī)定
人身保險公司在承保特定險種時會安排被保險人進(jìn)行體檢，以更好地控制風(fēng)險。被保險人根據(jù)保險公司的安排進(jìn)行體檢后，投保人是否仍需要如實告知，審判實踐中存在不同觀點。
針對這一問題，《解釋三》第5條明確，被保險人在保險合同訂立時根據(jù)保險人要求到指定醫(yī)療機構(gòu)進(jìn)行體檢，投保人如實告知義務(wù)不能免除，鼓勵最大誠信;保險人知道被保險人的體檢結(jié)果仍同意訂立保險合同，構(gòu)成棄權(quán)，不得再以投保人未就相關(guān)情況未履行如實告知義務(wù)為由要求解除合同，否則有違誠信。
同時，《解釋三》明確了保險合同恢復(fù)效力的條件，維持合同效力。人身保險合同存續(xù)期間較長，為防止保險人僅因投保人未及時支付某期保險費解除保險合同，《保險法》第37條確立了復(fù)效制度，其規(guī)定的復(fù)效需要“保險人與投保人協(xié)商并達(dá)成協(xié)議”，把能否復(fù)效的決定權(quán)交予保險人，剝奪了投保人申請復(fù)效的權(quán)利，使保險合同復(fù)效制度喪失了應(yīng)有的功能。
對此，《解釋三》第8條規(guī)定，投保人提出恢復(fù)效力申請并同意補交保險費的，保險人原則上應(yīng)予恢復(fù)效力，除非被保險人的危險程度在中止期間顯著增加。為防止保險人收到復(fù)效申請后長時間不作答復(fù)，《解釋三》第8條規(guī)定了保險人的答復(fù)時限。
規(guī)范受益人的指定與變更
如何確定受益人直接影響到保險金的歸屬，實踐中，受益人的指定一般都是由保險格式條款提前擬定，由投保人或者受益人進(jìn)行選擇。由于保險格式條款不夠明確以及被保險人身份關(guān)系的變化，受益人如何確定在實務(wù)中存在爭議。
對此，劉竹梅在回答《中國保險報》記者提問時表示，針對實踐當(dāng)中的這些爭議，《解釋三》第9條作了一個統(tǒng)一的規(guī)范，并對三種常見情形做了具體規(guī)定，包括受益人僅約定為身份關(guān)系，但是保險事故發(fā)生的時候，身份關(guān)系發(fā)生變化，應(yīng)以保險合同成立時的身份關(guān)系還是以保險合同發(fā)生時的身份關(guān)系來判斷受益人等。
同時，《解釋三》第10條借鑒域外相關(guān)做法，規(guī)定投保人或被保險人變更受益人，自變更受益人的意思表示作出時生效。為了保護(hù)保險人的合理信賴，變更受益人沒有通知保險人的，不得對抗保險人。
醫(yī)療保險維持對價平衡
實踐中，對醫(yī)療保險格式條款關(guān)于商業(yè)醫(yī)療與社會醫(yī)療的關(guān)系、基本醫(yī)療保險的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費用、定點醫(yī)療條款的效力等問題存在較大爭議。
根據(jù)保險人承保風(fēng)險與投保人支付保險費應(yīng)當(dāng)保持平衡的基本原理，《解釋三》第18條、第19條和第20條規(guī)定：保險人要求扣減被保險人從公費醫(yī)療或者社會醫(yī)療保險取得的賠償金額的，應(yīng)當(dāng)證明其在厘定保險費率時已將公費醫(yī)療或者社會醫(yī)療保險相應(yīng)部分扣除，并按照扣減后的標(biāo)準(zhǔn)收取保險費;保險合同約定按照基本醫(yī)療保險的標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費用的，保險人應(yīng)參照基本醫(yī)療保險同類醫(yī)療費用標(biāo)準(zhǔn)給付保險金;被保險人未在保險合同約定的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)接受治療的，保險人可以拒絕給付保險金，但被保險人因情況緊急必須立即就醫(yī)的除外。
此外，《解釋三》還對保險金請求權(quán)的轉(zhuǎn)讓、作為被保險人遺產(chǎn)的保險金給付、受益人與被保險人同時死亡的推定、故意犯罪如何認(rèn)定等問題作了規(guī)定。
