2013年最全面醫(yī)保改革信息資訊，醫(yī)保新法規(guī)，醫(yī)保新政策制度，職工醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定，個(gè)人醫(yī)保政策。
今年9月1日起，南寧市武鳴縣等7個(gè)試點(diǎn)縣向“以藥補(bǔ)醫(yī)”開(kāi)刀，縣級(jí)公立醫(yī)院取消藥品加成，通過(guò)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格和政府補(bǔ)助相結(jié)合的渠道“還醫(yī)之本”。近期，自治區(qū)物價(jià)局、衛(wèi)生廳、人力資源與社會(huì)保障廳對(duì)試點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整做出規(guī)定，上調(diào)30項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，降低17項(xiàng)大型設(shè)備檢查價(jià)格，同時(shí)加大醫(yī)保支付力度，不增加參保人員個(gè)人醫(yī)藥費(fèi)負(fù)擔(dān)。
體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員服務(wù)價(jià)值
按照從前的規(guī)定，醫(yī)院的藥品可以在進(jìn)貨價(jià)的基礎(chǔ)上，加價(jià)15%銷(xiāo)售給患者。武鳴、鹿寨、興安、永福、上思、容縣、田東等第一批7個(gè)縣級(jí)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)，先行試水破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”。取消藥品加成后，所有藥品(中藥飲片除外)按進(jìn)貨價(jià)銷(xiāo)售。
“以藥補(bǔ)醫(yī)”的弊端在于藥價(jià)高，醫(yī)生的醫(yī)術(shù)不值錢(qián)。破除之法就是“還醫(yī)之本”：醫(yī)務(wù)人員不靠賣(mài)藥，而是靠醫(yī)術(shù)賺錢(qián)。為此，廣西的醫(yī)改相關(guān)方案提出，改革補(bǔ)償渠道，將試點(diǎn)縣級(jí)醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入和政府補(bǔ)助三個(gè)渠道，改為調(diào)整衛(wèi)生技術(shù)服務(wù)價(jià)格和政府補(bǔ)助兩個(gè)渠道。醫(yī)院由此減少的合理藥品加成收入，20%由政府補(bǔ)償，80%通過(guò)調(diào)整醫(yī)療技術(shù)服務(wù)價(jià)格來(lái)解決。調(diào)整后，價(jià)格提高的部分按基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定予以支付，總體上不增加參保人員個(gè)人醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
此次收費(fèi)調(diào)整，提價(jià)部分為體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員服務(wù)水平的門(mén)急診診查費(fèi)、住院診查費(fèi)等，并降低部分大型設(shè)備檢查價(jià)格。在價(jià)格調(diào)整的同時(shí)，加大醫(yī)保資金的支付力度。
30項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)提高價(jià)格
提高的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格包括以下30個(gè)項(xiàng)目：
10項(xiàng)診查費(fèi)項(xiàng)目?jī)r(jià)格：1.門(mén)診診查費(fèi)：醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師及以上、專(zhuān)家分別由1元、2元、3元、8元/人次提高到3元、5元、10元、30元/人次;2.急診診查費(fèi)：醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師及以上分別由2元、3元、4元/人次提高到5元、10元、15元/人次;3.門(mén)急診留觀診查費(fèi)：12小時(shí)及以內(nèi)、12小時(shí)以上分別由4元、8元/日提高到15元、30元/日;4.住院診查費(fèi)由3元/人次提高到15元/日。
20項(xiàng)護(hù)理費(fèi)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，如重癥監(jiān)護(hù)、特級(jí)護(hù)理、特殊疾病護(hù)理等，分別提高90%。
收費(fèi)降低的項(xiàng)目包括17項(xiàng)大型設(shè)備檢查項(xiàng)目，如磁共振平掃、腦功能成像、X線計(jì)算機(jī)體層(CT)平掃等，價(jià)格分別降低5%。
調(diào)價(jià)部分納入醫(yī)保支付范圍
此次醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整，患者最關(guān)心的是自己的醫(yī)藥費(fèi)用會(huì)不會(huì)增加。記者從醫(yī)改相關(guān)部門(mén)了解到，經(jīng)過(guò)衛(wèi)生、物價(jià)等部門(mén)的詳細(xì)測(cè)算，此次調(diào)價(jià)不增加參保人員個(gè)人醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)。以門(mén)診診查費(fèi)(主治醫(yī)師)為例，價(jià)格從2元/人次增加到5元/人次，調(diào)價(jià)后，患者個(gè)人支付金額不變，多出的3元由醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)。加上取消的藥品加成費(fèi)用和部分大型設(shè)備檢查項(xiàng)目的降價(jià)，患者醫(yī)療費(fèi)用總體是降低的。
按照要求，取消藥品加成后，同步實(shí)行醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整與醫(yī)保支付政策調(diào)整。調(diào)整后的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目按規(guī)定納入醫(yī)保政策支付范圍，價(jià)格提高的部分按基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定予以支付。
據(jù)介紹，第一批試點(diǎn)縣級(jí)公立醫(yī)院將先按照上述醫(yī)藥價(jià)格調(diào)整和醫(yī)保支付政策執(zhí)行，如有困難需要進(jìn)行部分調(diào)整的，再由試點(diǎn)縣價(jià)格主管部門(mén)會(huì)同衛(wèi)生、人力資源和社會(huì)保障部門(mén)提出，經(jīng)所在市審核后，報(bào)自治區(qū)價(jià)格、衛(wèi)生、人力資源和社會(huì)保障部門(mén)審批同意后執(zhí)行。
海峽都市報(bào)10月18日A20版刊登了《新農(nóng)合大病保障新增6類(lèi)疾病》，下月起，終末期腎病、婦女乳腺癌和宮頸癌、重性精神疾病、耐藥肺結(jié)核、艾滋病機(jī)會(huì)性感染6類(lèi)疾病，也納入?yún)⒑限r(nóng)村居民重大疾病保障范圍。大病醫(yī)保按病種定額救助，新農(nóng)合補(bǔ)償70%，個(gè)人支付30%，屬農(nóng)村醫(yī)療救助對(duì)象，醫(yī)療救助緊急再付20%。大病如何認(rèn)定，如何申請(qǐng)?昨日，省衛(wèi)生廳相關(guān)負(fù)責(zé)人做了詳解。
大病醫(yī)保須滿足四條件
省衛(wèi)生廳相關(guān)負(fù)責(zé)人解釋說(shuō)，新農(nóng)合重大疾病患者應(yīng)同時(shí)滿足4個(gè)條件，才可列入大病保障范圍。一是當(dāng)年參加新農(nóng)合并繳納參合費(fèi)用;二是在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診治療;三是疾病診斷須符合大病保障病種范圍;四是按診療規(guī)范或臨床路徑就診所發(fā)生的住院醫(yī)藥費(fèi)用。
患者如果不在定點(diǎn)醫(yī)院就診，或在定點(diǎn)醫(yī)院就診，但未按照本方案規(guī)定的臨床路徑或診療常規(guī)診療所產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用，不列入大病保障補(bǔ)償范圍，按參合地原規(guī)定的補(bǔ)償方案進(jìn)行補(bǔ)償。重大疾病有其他項(xiàng)目予以減免相關(guān)費(fèi)用的，應(yīng)由其他項(xiàng)目資金先行減免后，剩余醫(yī)藥費(fèi)用再按照本方案規(guī)定執(zhí)行。
納入新農(nóng)合大病醫(yī)保，新農(nóng)合基金的實(shí)際補(bǔ)償比將達(dá)70%，個(gè)人自付定額標(biāo)準(zhǔn)的30%。屬于農(nóng)村醫(yī)療救助對(duì)象，新農(nóng)合基金支付定額標(biāo)準(zhǔn)的70%，醫(yī)療救助基金支付定額標(biāo)準(zhǔn)的20%，個(gè)人自付定額標(biāo)準(zhǔn)的10%。
2012年11月1日起執(zhí)行，2012年11月1日前(不含11月1日)入院的重大疾病患者按照參合地2012年新農(nóng)合統(tǒng)籌補(bǔ)償方案執(zhí)行。
大病確認(rèn)四步驟
第一，疑似重大疾病患者(或直系親屬及其監(jiān)護(hù)人)須持社�？�(如持合作醫(yī)療證，還應(yīng)帶身份證或戶口簿)到縣新農(nóng)合重大疾病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，確診后可入院治療。如果縣內(nèi)沒(méi)有重大疾病定點(diǎn)救治醫(yī)療機(jī)構(gòu)，患者可直接在本縣(市、區(qū))新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定的縣外定點(diǎn)醫(yī)院就診。
第二，對(duì)于符合救治條件的重大疾病患者，定點(diǎn)醫(yī)院將在就診申請(qǐng)單(或轉(zhuǎn)診申請(qǐng)單)上簽署意見(jiàn)，按照醫(yī)院規(guī)定及時(shí)收治入院。
第三，患者(或直系親屬及其監(jiān)護(hù)人)在確診后3至4日內(nèi)，要攜帶定點(diǎn)醫(yī)院的就診申請(qǐng)單(或轉(zhuǎn)診申請(qǐng)單)、社保卡(如持合作醫(yī)療證，還應(yīng)帶身份證或戶口簿)、代辦人身份證(或戶口簿)等相關(guān)材料，到參合地縣級(jí)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理審核手續(xù)，其中民政醫(yī)療救助對(duì)象應(yīng)向參合地縣(市、區(qū))民政部門(mén)提出申請(qǐng)。
第四，患者取得參合地新農(nóng)合管理中心及縣(市、區(qū))民政部門(mén)審批同意后，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)與患者簽訂單病種定額、按床日付費(fèi)治療協(xié)議(艾滋病機(jī)會(huì)性感染的除外)，承諾按臨床路徑或診療常規(guī)診療。
□相關(guān)新聞
年底前新農(nóng)合市內(nèi)跨縣即時(shí)結(jié)報(bào)
東南網(wǎng)-海峽都市報(bào)10月24日訊(記者 章微) 昨日，記者從省衛(wèi)生廳獲悉，2012年年底前，全省設(shè)區(qū)市范圍內(nèi)跨縣市新農(nóng)合即時(shí)結(jié)報(bào)，方便參合農(nóng)民住院報(bào)銷(xiāo)。比如，福州閩侯的參合農(nóng)民可在福州羅源新農(nóng)合定點(diǎn)醫(yī)院就診，享受即時(shí)結(jié)算報(bào)銷(xiāo)的服務(wù)。
據(jù)悉，我省之前已在南平、莆田兩地試點(diǎn)該項(xiàng)工作，取得成效。今年年底前，將增加在福州、漳州、泉州、三明、龍巖、寧德等地實(shí)施“設(shè)區(qū)市范圍內(nèi)的跨縣即時(shí)結(jié)報(bào)”。
國(guó)家發(fā)展和改革委員會(huì)、衛(wèi)生部、財(cái)政部、人力資源和社會(huì)保障部、民政部、保險(xiǎn)監(jiān)督管理委員會(huì)《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》8月30日正式公布。為什么要開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作?大病保險(xiǎn)如何解決“因病致貧、因病返貧”問(wèn)題?為什么由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦?如何確保取得實(shí)效?記者就此采訪了國(guó)家發(fā)展改革委副主任、國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦公室主任孫志剛。
一、為什么此時(shí)出臺(tái)關(guān)于城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的文件?
近年來(lái)，隨著新醫(yī)改的持續(xù)推進(jìn)，全民醫(yī)保體系初步建立。截至2011年底，城鄉(xiāng)居民參加三項(xiàng)基本醫(yī)保人數(shù)超過(guò)13億人，覆蓋率達(dá)到了95%以上。其中，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合參保(合)人數(shù)達(dá)到10.32億人，政策范圍內(nèi)報(bào)銷(xiāo)比例達(dá)到70%左右。人民群眾“病有所醫(yī)”有了基本保障，老百姓敢去看病了。
但我們也看到，目前我國(guó)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的保障水平還比較低，制度還不夠健全，比較突出的問(wèn)題是，人民群眾患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用后個(gè)人負(fù)擔(dān)仍比較重，存在“一人得大病，全家陷困境”的現(xiàn)象。大病醫(yī)療保障是全民醫(yī)保體系建設(shè)當(dāng)中的一塊短板。與此同時(shí)，基本醫(yī)保基金存有不少結(jié)余，累計(jì)結(jié)余規(guī)模較大。有必要設(shè)計(jì)專(zhuān)門(mén)針對(duì)大病的保險(xiǎn)制度，解決群眾的實(shí)際困難，使城鄉(xiāng)居民人人享有大病保障。對(duì)此，黨中央、國(guó)務(wù)院高度重視，“十二五”醫(yī)改規(guī)劃專(zhuān)門(mén)作了明確要求。根據(jù)這些要求，國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦會(huì)同相關(guān)部門(mén)經(jīng)過(guò)充分調(diào)研和測(cè)算，認(rèn)為開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)非常必要、時(shí)機(jī)成熟，而且具有可操作性。
城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排，可以進(jìn)一步放大保障效用，是基本醫(yī)療保障功能的拓展和延伸，是對(duì)基本醫(yī)療保障的有益補(bǔ)充。開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，意義重大、影響深遠(yuǎn)，有利于切實(shí)減輕人民群眾大病醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，解決因病致貧、因病返貧問(wèn)題;有利于健全多層次醫(yī)療保障體系，推進(jìn)全民醫(yī)保制度建設(shè);有利于促進(jìn)政府主導(dǎo)與市場(chǎng)機(jī)制作用相結(jié)合，提高基本醫(yī)療保障的水平和質(zhì)量;有利于進(jìn)一步體現(xiàn)互助共濟(jì)，促進(jìn)社會(huì)公平正義。
二、城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)要解決什么問(wèn)題?
開(kāi)展大病保險(xiǎn)，對(duì)城鄉(xiāng)居民因患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予報(bào)銷(xiāo)，目的是要解決群眾反映強(qiáng)烈的“因病致貧、因病返貧”問(wèn)題，使絕大部分人不會(huì)再因?yàn)榧膊∠萑虢?jīng)濟(jì)困境。
大病保險(xiǎn)的保障對(duì)象是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保人，所需要的資金從城鎮(zhèn)居民醫(yī)�；稹⑿罗r(nóng)合基金中劃出，不再額外增加群眾個(gè)人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。
在設(shè)計(jì)大病保險(xiǎn)的保障范圍和目標(biāo)時(shí)，我們參考了世界衛(wèi)生組織關(guān)于“家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出”的定義�？偟南敕ㄊ牵谄骄缴�，使個(gè)人不得不支出的醫(yī)療費(fèi)用低于家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出的標(biāo)準(zhǔn)。
經(jīng)測(cè)算，各地城鎮(zhèn)居民年人均可支配收入或農(nóng)民年人均純收入，可作為當(dāng)?shù)丶彝?zāi)難性醫(yī)療支出的標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)參�；颊邆�(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用超過(guò)這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，很可能使家庭在經(jīng)濟(jì)上陷入困境。大病保險(xiǎn)對(duì)這小部分人群個(gè)人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用在基本醫(yī)保已經(jīng)報(bào)銷(xiāo)的基礎(chǔ)上再次給予報(bào)銷(xiāo)，要求實(shí)際報(bào)銷(xiāo)比例不低于50%。這里的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用不局限于基本醫(yī)保政策范圍內(nèi)，但為避免浪費(fèi)和過(guò)度負(fù)擔(dān)，不是基本治療所必須的項(xiàng)目不列入報(bào)銷(xiāo)范圍。
當(dāng)然，由于每個(gè)人家庭能夠負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用有所差異，開(kāi)展大病保險(xiǎn)，并不能完全確保每一位大病患者都不發(fā)生災(zāi)難性支出。極少數(shù)低收入或發(fā)生巨額醫(yī)療費(fèi)用的人，還有可能面臨困境。要切實(shí)解決這些極少數(shù)人的個(gè)性化困難，需要通過(guò)救助的辦法加以解決，在醫(yī)院、醫(yī)保和醫(yī)療救助機(jī)構(gòu)之間形成信息順暢、快速應(yīng)對(duì)的工作機(jī)制，爭(zhēng)取做到發(fā)生一例、救助一例、解決一例。我們正在會(huì)同有關(guān)部門(mén)研究這方面的政策措施。
三、為什么由商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦?
以往，基本醫(yī)保經(jīng)辦通常有兩種形式，主要是事業(yè)單位直接經(jīng)辦，也有些地方委托一些專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)提供部分環(huán)節(jié)的服務(wù)，如審核單據(jù)、稽查服務(wù)行為等。為進(jìn)一步轉(zhuǎn)變政府職能，創(chuàng)新公共服務(wù)管理，提升服務(wù)效率，新一輪醫(yī)改明確提出要探索“委托具有資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)經(jīng)辦各類(lèi)醫(yī)療保障管理服務(wù)”。近幾年，不少地方(例如廣東湛江、江蘇太倉(cāng)、河南洛陽(yáng)等地)積極探索了政府主導(dǎo)與市場(chǎng)機(jī)制相結(jié)合的創(chuàng)新形式，拿出部分資金，由政府制定基本政策，進(jìn)行大病保險(xiǎn)，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以保險(xiǎn)合同方式承辦，自負(fù)盈虧。實(shí)踐證明，不僅這些地方的群眾享受到更高水平的大病報(bào)銷(xiāo)待遇，醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)質(zhì)量和水平有所提高，由于對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)的管控更為嚴(yán)格，醫(yī)療服務(wù)行為也更趨合理，總體看放大了基本醫(yī)保的保障效用。
在總結(jié)地方經(jīng)驗(yàn)和反復(fù)研究論證的基礎(chǔ)上，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)采取了政府主導(dǎo)、商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦的方式。相比而言，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)以保險(xiǎn)合同形式承辦大病保險(xiǎn)，主要具有幾個(gè)優(yōu)勢(shì)：第一，能夠充分發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的專(zhuān)業(yè)特點(diǎn)，加大對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)療費(fèi)用的制約。第二，可以借助商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)在全國(guó)范圍內(nèi)統(tǒng)籌核算的經(jīng)營(yíng)特點(diǎn)，間接提高大病保險(xiǎn)的統(tǒng)籌層次，增強(qiáng)抗風(fēng)險(xiǎn)能力，提高服務(wù)水平，放大保障效應(yīng)。第三，利用商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)專(zhuān)業(yè)化管理優(yōu)勢(shì)和市場(chǎng)化運(yùn)行機(jī)制，有利于促進(jìn)提高基本醫(yī)保的經(jīng)辦效率。此外，這也有助于促進(jìn)健康保險(xiǎn)業(yè)發(fā)展，推動(dòng)構(gòu)建多層次醫(yī)療保障體系。
大病保險(xiǎn)的這種承辦方式，是在基本理論指導(dǎo)下，結(jié)合中國(guó)當(dāng)前國(guó)情，對(duì)公共服務(wù)管理和運(yùn)行模式所作的大膽探索與創(chuàng)新，國(guó)際上先例并不多。采用這種方式的基本想法是，在以保公平為基礎(chǔ)和目標(biāo)的前提下，更好地發(fā)揮市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)在提升效率和優(yōu)化資源配置方面的作用。
四、對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)有哪些明確要求?
為保障大病保險(xiǎn)工作順利開(kāi)展，確保商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)為參保群眾提供優(yōu)質(zhì)的大病保險(xiǎn)保障，《指導(dǎo)意見(jiàn)》指出，開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)堅(jiān)持政府主導(dǎo)，政府負(fù)責(zé)基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理以及監(jiān)管指導(dǎo)。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按照政府的要求，為參保群眾提供大病保險(xiǎn)保障。
對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的要求具體包括三個(gè)方面：一是制定了商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的基本準(zhǔn)入條件。要求承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)必須在中國(guó)境內(nèi)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)專(zhuān)項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上;具備完善的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)和較強(qiáng)的醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)能力;配備醫(yī)學(xué)等專(zhuān)業(yè)背景的專(zhuān)職服務(wù)人員;能夠?qū)崿F(xiàn)大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)單獨(dú)核算等等。二是規(guī)范大病保險(xiǎn)招標(biāo)投標(biāo)與合同管理。要求遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率，建立起以保障水平和參保人滿意度的考核辦法。三是要求商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)不斷提升大病保險(xiǎn)管理服務(wù)的能力和水平。提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)，確保群眾方便、及時(shí)享受大病保險(xiǎn)待遇。發(fā)揮商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)全國(guó)網(wǎng)絡(luò)等優(yōu)勢(shì)，為參保人提供異地結(jié)算等服務(wù)。
五、如何實(shí)施有效監(jiān)管?
城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)惠及全民，要把這件好事辦好，加強(qiáng)監(jiān)管尤為重要。這項(xiàng)工作涉及到多個(gè)部門(mén)、多個(gè)環(huán)節(jié)、多方利益，要形成部門(mén)聯(lián)動(dòng)、全方位的監(jiān)管機(jī)制。
第一，加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管。保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)要從行業(yè)監(jiān)管的角度，做好從業(yè)資格審查、服務(wù)質(zhì)量與日常業(yè)務(wù)監(jiān)管等行業(yè)監(jiān)管。對(duì)無(wú)故拒絕賠付等情況，要堅(jiān)決加大查處力度。
第二，注重部門(mén)協(xié)同。相關(guān)部門(mén)要各負(fù)其責(zé)，配合協(xié)同，加強(qiáng)對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)承辦大病保險(xiǎn)的監(jiān)管。衛(wèi)生、人力資源社會(huì)保障部門(mén)督促商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平，并維護(hù)參保人信息安全，防止信息外泄和濫用。財(cái)政部門(mén)要制定相應(yīng)的財(cái)務(wù)列支和會(huì)計(jì)核算辦法，加強(qiáng)基金管理。審計(jì)部門(mén)按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格審計(jì)。
第三，加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督。將與商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)簽訂協(xié)議的情況，以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險(xiǎn)年度收支情況等向社會(huì)公開(kāi)，接受社會(huì)監(jiān)督。
第四，強(qiáng)化醫(yī)療費(fèi)用管控。相關(guān)部門(mén)和機(jī)構(gòu)通過(guò)多種方式加強(qiáng)監(jiān)督管理，防控不合理醫(yī)療行為和費(fèi)用，并保障醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。衛(wèi)生行政部門(mén)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管。商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)要充分發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)制的作用，與衛(wèi)生、人力資源社會(huì)保障部門(mén)密切配合，加強(qiáng)對(duì)相關(guān)醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控。
六、如何開(kāi)展好城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作?
考慮到大病保險(xiǎn)是一項(xiàng)創(chuàng)新的工作，且我國(guó)區(qū)域差異較大，《指導(dǎo)意見(jiàn)》對(duì)開(kāi)展大病保險(xiǎn)工作的原則、資金來(lái)源、保障內(nèi)容、承辦方式和監(jiān)督管理等只是提出了原則性、框架性要求，具體工作需要充分結(jié)合地方實(shí)際，以地方為主，發(fā)揮地方的能動(dòng)性。例如，出資金額、分段報(bào)銷(xiāo)比例等都要進(jìn)行科學(xué)測(cè)算和細(xì)化，對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)招標(biāo)、合作與監(jiān)督辦法，更需逐步摸索與完善。因此，為保障大病保險(xiǎn)工作的有序推進(jìn)，有幾項(xiàng)工作要求：
第一，必須統(tǒng)一思想，充分認(rèn)識(shí)開(kāi)展大病保險(xiǎn)工作的重要性。這是一件惠民利民的大事，是健全全民醫(yī)保體系的重要工作。要求各地高度重視，精心謀劃、周密部署，制定相應(yīng)的實(shí)施方案。
第二，要加強(qiáng)協(xié)作，各地要建立由多部門(mén)組成的大病保險(xiǎn)工作協(xié)調(diào)推進(jìn)機(jī)制。各部門(mén)要按照職責(zé)分工抓好落實(shí)，細(xì)化配套措施，并加強(qiáng)溝通協(xié)作，形成合力。中央有關(guān)部門(mén)將加強(qiáng)對(duì)城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)協(xié)調(diào)。
第三，要先行試點(diǎn)，逐步推開(kāi)。已經(jīng)開(kāi)展大病保險(xiǎn)試點(diǎn)的省份要及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，逐步擴(kuò)大實(shí)施范圍。尚未開(kāi)展試點(diǎn)的省份可以選擇幾個(gè)地(市)進(jìn)行試點(diǎn)。
第四，加強(qiáng)對(duì)大病保險(xiǎn)政策的宣傳和解讀，增強(qiáng)全社會(huì)的保險(xiǎn)責(zé)任意識(shí)，為大病保險(xiǎn)實(shí)施營(yíng)造良好的社會(huì)環(huán)境。
筆者從竹山縣醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心獲悉，自今年9月1日調(diào)整的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)政策待遇進(jìn)一步提高，更體現(xiàn)人性化，亮點(diǎn)頗多。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院待遇標(biāo)準(zhǔn)提高�；踞t(yī)療住院報(bào)銷(xiāo)標(biāo)準(zhǔn)二、三級(jí)醫(yī)院提高5個(gè)百分點(diǎn)，即在一、二、三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院，選擇第一檔繳費(fèi)參保的，醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)的住院費(fèi)用分別報(bào)銷(xiāo)80%、65%、55%，年度最高支付限額從6萬(wàn)元提高到8萬(wàn)元;選擇第二檔繳費(fèi)參保的，醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)的住院費(fèi)用分別報(bào)銷(xiāo)85%、75%、65%，年度最高支付限額從7萬(wàn)元提高到9萬(wàn)元(未成年人和大學(xué)生按第一檔繳費(fèi)，享受第二檔待遇)。
增加特殊慢性病門(mén)診治療補(bǔ)助病種，提高待遇標(biāo)準(zhǔn)。在原五個(gè)慢性病(大病)門(mén)診補(bǔ)助病種(癌癥晚期、血友病、紅斑狼瘡、腎功能衰竭透析治療、腎移植術(shù)后抗排治療)基礎(chǔ)上，將糖尿病患者胰島素治療、重性精神病人藥物維持治療納入特殊慢性病門(mén)診治療補(bǔ)助范圍。提高慢性病限額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)：癌癥晚期、血友病、紅斑狼瘡從200元/月提高到300元/月，糖尿病患者胰島素治療、重性精神病人藥物維持治療200元/月，以上病種在限額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)，醫(yī)�；鹬Ц侗壤龔�60%提高到70%，個(gè)人自付30%。腎功能衰竭透析治療350元/次、腎移植術(shù)后抗排治療根據(jù)病情確定，在限額補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)，醫(yī)�；鹬Ц侗壤龔�60%提高到80%，個(gè)人自付20%。
建立居民醫(yī)保大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)制度。按每人每年30元標(biāo)準(zhǔn)，從居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金中提取，建立居民醫(yī)保大病不從保險(xiǎn)基金，用于解決參保居民患重大疾病超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線以上的醫(yī)療費(fèi)用問(wèn)題。超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)封頂線以上6萬(wàn)元以內(nèi)符合醫(yī)保政策規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用納入居民醫(yī)保大病醫(yī)療補(bǔ)充保險(xiǎn)基金報(bào)銷(xiāo)，報(bào)銷(xiāo)比例為70%。
新生兒出生即可享受醫(yī)保。新生兒在出生后三個(gè)月內(nèi)辦理城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保登記手續(xù)并按照規(guī)定繳費(fèi)后，出生之日起，即可享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)保相關(guān)待遇。
通過(guò)新政策的執(zhí)行，完善了城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度，健全多層次醫(yī)療保障體系，有效提高慢性病、重特大疾病保障水平，進(jìn)一步減輕了參保患者的個(gè)人負(fù)擔(dān)，解決了新生兒醫(yī)保盲點(diǎn)。
醫(yī)�？芙o別人用嗎?我不經(jīng)常看病，所以醫(yī)保卡攢的錢(qián)花不出去;父母經(jīng)常需要看病卻用不了我的醫(yī)�？ǎ@個(gè)問(wèn)題怎么解決?相信不少人有這樣的疑問(wèn)，醫(yī)保的不段改革宗旨是使政策更貼近參保人的實(shí)際需要，廣州醫(yī)�？ㄐ抡雠_(tái)，全家人有望共用一張醫(yī)�？�。下面是具體內(nèi)容：
廣州醫(yī)保個(gè)人賬戶將擴(kuò)大使用范圍
市民疑問(wèn)：自己才三十多歲，一年到頭可能也去不了一次醫(yī)院，醫(yī)保卡存下的錢(qián)很多，而父母醫(yī)�？ㄉ系腻X(qián)卻始終不夠用，為什么醫(yī)保卡不能全家通用呢?
市人保局副局長(zhǎng)鄭玉華表示，醫(yī)保卡確實(shí)存在這樣的情況，這是由于早期在出臺(tái)醫(yī)保政策時(shí)考慮到個(gè)人縱向積累和看病方便，因而設(shè)置了個(gè)人賬戶。隨著廣州市的醫(yī)保已經(jīng)進(jìn)行到第八年，對(duì)個(gè)人賬戶部分?jǐn)U大使用范圍，將逐步施行。但這首先要符合國(guó)家的有關(guān)規(guī)定，還要有相關(guān)的制度保障。目前市人保局正在做這方面的工作，前不久出臺(tái)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診費(fèi)用統(tǒng)籌辦法就是解決這個(gè)問(wèn)題的第一步，在個(gè)人賬戶中建立了門(mén)診統(tǒng)籌。以后，醫(yī)�？▽⒖勺龅揭粡埧ㄈ矣�。
8月1日廣州市實(shí)施城鎮(zhèn)職工門(mén)診統(tǒng)籌醫(yī)療待遇，規(guī)定每個(gè)參保人每月可享受門(mén)診統(tǒng)籌最高300元的醫(yī)療費(fèi)記賬，鄭玉華強(qiáng)調(diào)，300元是“封頂”的額度，并不是最低消費(fèi)，市民還應(yīng)根據(jù)自己的實(shí)際情況就醫(yī)，否則會(huì)造成醫(yī)保體系的巨大壓力。
白血病將逐步納入醫(yī)保范圍
市民疑問(wèn)：3月18日，廣東省勞動(dòng)和社會(huì)保障廳出臺(tái)了關(guān)于將五種疾病納入醫(yī)療保險(xiǎn)的通知，包括癲癇、白血病、白內(nèi)障等，為何到現(xiàn)在還沒(méi)有執(zhí)行。
鄭玉華說(shuō)，實(shí)際上廣州市此前早已開(kāi)展相關(guān)的工作，就白血病而言，作為腫瘤的一種已納入門(mén)診的管理項(xiàng)目，白血病在治療過(guò)程中有一部分關(guān)于干細(xì)胞移植的問(wèn)題，例如抗排異的問(wèn)題，該費(fèi)用比較高，要考慮收支平衡，還需進(jìn)行調(diào)研。
市民疑問(wèn)：去年全市中小學(xué)生實(shí)行醫(yī)保，目前部分參保學(xué)生已進(jìn)入省內(nèi)大學(xué)，但大學(xué)內(nèi)沒(méi)有醫(yī)保。這部分學(xué)生可否繼續(xù)交納中學(xué)時(shí)期相應(yīng)的醫(yī)保費(fèi)用，繼續(xù)享受中學(xué)時(shí)醫(yī)保待遇?
市人保局醫(yī)保處處長(zhǎng)張學(xué)文解釋?zhuān)@類(lèi)學(xué)生轉(zhuǎn)移了學(xué)校，是不同的財(cái)政保障范圍的學(xué)校。省內(nèi)正在出臺(tái)實(shí)施細(xì)則，因此暫時(shí)還沒(méi)有參保。延遲參保幾個(gè)月的待遇從7月1日開(kāi)始補(bǔ)齊，不影響待遇的享受�？梢员Ａ舭l(fā)票和病歷，日后報(bào)銷(xiāo)。
10月10日，記者從市人力資源和社會(huì)保障局獲悉，市人社局在為群眾“辦實(shí)事、解難事”活動(dòng)中推出轉(zhuǎn)外就醫(yī)范圍覆蓋全國(guó)、提高門(mén)診大額疾病待遇標(biāo)準(zhǔn)、提高未成年人(大學(xué)生)六種重大疾病保障水平、新生兒免費(fèi)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)等四項(xiàng)醫(yī)保新政，惠及全市220萬(wàn)市民。
轉(zhuǎn)外就醫(yī)范圍覆蓋全國(guó)
醫(yī)療保險(xiǎn)轉(zhuǎn)外就醫(yī)的城市由原來(lái)的京、津、滬三市擴(kuò)大到全國(guó)各地。
根據(jù)規(guī)定，省內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)因技術(shù)設(shè)備等原因不能滿足參保人員就醫(yī)需求的，除按原規(guī)定可轉(zhuǎn)往北京、上海、天津基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)外，也可轉(zhuǎn)往其他省市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)。擴(kuò)大轉(zhuǎn)外就醫(yī)城市范圍后，我市參保人員轉(zhuǎn)外就醫(yī)可在全國(guó)任何一座城市的醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)看病，極大地方便參保人員就醫(yī)，減輕參保職工的負(fù)擔(dān)。
提高門(mén)診大額疾病待遇標(biāo)準(zhǔn)
城鎮(zhèn)醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診慢性疾病待遇標(biāo)準(zhǔn)由原來(lái)的只能享受一種擴(kuò)大到兩種以上。
參保人員患有兩種以上太原市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定門(mén)診大額疾病，經(jīng)鑒定，可同時(shí)享受多種相應(yīng)疾病門(mén)診大額疾病待遇。此外，我市還再次提高門(mén)診慢性病年度定額，將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)七種門(mén)診特定病(腎功能衰竭后的血液透析、惡性腫瘤放療和化療、臟器移植后服用抗排異藥、肺源性心臟病、慢性白血病、血友病)報(bào)銷(xiāo)比例由原來(lái)的60%提高到75%。這一措施不僅大大減輕了參保人員的個(gè)人負(fù)擔(dān)，有效緩解了醫(yī)�；鹬С鰤毫Γ液侠矸峙淞藚⒈；颊呔歪t(yī)趨向，讓老百姓能得到更多的實(shí)惠。
提高未成年人(大學(xué)生)六種重大疾病保障水平
參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的未成年人(包括大學(xué)生)患有心臟先天性房間隔缺損、先天性室間隔缺損，先天性動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，先天性肺動(dòng)脈瓣狹窄和兒童急性淋巴細(xì)胞白血病、急性早幼粒細(xì)胞白血病的，按規(guī)定享受城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)待遇后，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)還可給予二次補(bǔ)償，報(bào)銷(xiāo)比例合計(jì)達(dá)到基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用的80%。這一政策實(shí)施后，未成年人(大學(xué)生)六種重大疾病年度報(bào)銷(xiāo)總額不受基本醫(yī)療保險(xiǎn)和補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)最高支付限額限制。目前，我市有參保未成年人29.6萬(wàn)人、大學(xué)生27.4萬(wàn)人。
新生兒免費(fèi)參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)
市人社局出臺(tái)的《關(guān)于新生兒參加我市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)問(wèn)題的通知》規(guī)定，新生兒出生后，只要辦理戶籍并參保登記后，無(wú)需交費(fèi)即可在全市任何一所居民醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院，享受出生當(dāng)年的居民醫(yī)保住院實(shí)時(shí)報(bào)銷(xiāo)，且新生兒參保前發(fā)生的住院費(fèi)用可追溯報(bào)銷(xiāo)，填補(bǔ)了新生兒出生到參保繳費(fèi)的空檔期，實(shí)現(xiàn)新生兒醫(yī)保待遇的“無(wú)縫對(duì)接”。目前，我市已經(jīng)有2027名新生兒參保人，772人次享受到醫(yī)保待遇。
武漢市人力資源和社會(huì)保障局宣布，從11月1日起，該市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的待遇水平將全面提高，新政幾乎涵蓋門(mén)診統(tǒng)籌、住院報(bào)銷(xiāo)比例、最高支付限額等醫(yī)保全過(guò)程。
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武漢市醫(yī)保中心負(fù)責(zé)人介紹，此次醫(yī)保新政的核心內(nèi)容可概括為“一增、兩降、三提高”。“一增”，是生育費(fèi)用納入居民醫(yī)保，可報(bào)銷(xiāo)700元/次的生育住院費(fèi)用�！皟山怠�，是參保并享受低保待遇的殘疾人住院，不設(shè)起付線，報(bào)銷(xiāo)比例在現(xiàn)行政策基礎(chǔ)上提高2%�！叭岣摺保ㄈ齻�(gè)方面：第一，居民醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)額度，由每人每年30元提高到90元。第二，政策范圍內(nèi)的居民醫(yī)保住院報(bào)銷(xiāo)比例，在三級(jí)和二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別提高到60%、70%。第三，居民醫(yī)保、職工醫(yī)保年度最高支付限額分別提高到11萬(wàn)元、20萬(wàn)元。這樣，加上30萬(wàn)元的大額醫(yī)保，職工醫(yī)保和居民醫(yī)保的年度最高支付限額，將分別達(dá)到50萬(wàn)元和41萬(wàn)元。
新辦法從11月1日起施行，不過(guò)，系統(tǒng)新增模塊開(kāi)發(fā)、調(diào)試、和醫(yī)院結(jié)算系統(tǒng)對(duì)接等還需要時(shí)間，系統(tǒng)自動(dòng)結(jié)算估計(jì)要到年底才能實(shí)現(xiàn)，此間發(fā)生的符合政策的費(fèi)用可手工報(bào)銷(xiāo)。
據(jù)介紹，截至8月底，武漢市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)際參�？�?cè)藬?shù)達(dá)到517.79萬(wàn)人，參保覆蓋率達(dá)到了95.57%，醫(yī)�；疬\(yùn)行平穩(wěn)，收支平衡，略有結(jié)余。
武漢醫(yī)保新政 一增兩降三提高
醫(yī)保待遇與每個(gè)市民息息相關(guān)。昨日，武漢市人力資源和社會(huì)保障局醫(yī)保處、武漢市醫(yī)保中心負(fù)責(zé)人，詳細(xì)解讀了該市醫(yī)保新政給參保人員帶來(lái)的多重利好。
居民醫(yī)保受益最大
此次醫(yī)保新政，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的參保人員受益最大，門(mén)診統(tǒng)籌、住院報(bào)銷(xiāo)比例、最高支付限額和生育費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)等均有亮點(diǎn)，具體為：
參保居民在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)，300元及以下的費(fèi)用，居民醫(yī)保基金支付30%，也就是將居民醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌報(bào)銷(xiāo)額度由每人每年30元提高到每人每年90元。
參保居民起付標(biāo)準(zhǔn)以上、年度最高支付限額以下的住院醫(yī)療費(fèi)用支付比例，在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院由50%提高到60%，在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院由65%提高到70%，在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和惠民醫(yī)院住院的比例不變，仍為80%。
居民醫(yī)保年度最高支付限額從10萬(wàn)元提高到11萬(wàn)元，達(dá)到上年度居民人均可支配收入的6倍。
參保居民符合國(guó)家計(jì)劃生育政策規(guī)定的住院分娩(順產(chǎn)、助娩產(chǎn)、剖宮產(chǎn))醫(yī)療費(fèi)用，最高可報(bào)銷(xiāo)700元/次。門(mén)診產(chǎn)前檢查醫(yī)療費(fèi)用與普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用合并計(jì)算，執(zhí)行居民醫(yī)保門(mén)診報(bào)銷(xiāo)規(guī)定。
職工醫(yī)保最高支付限額翻番
城鎮(zhèn)職工醫(yī)保年度最高支付限額從10萬(wàn)元提高到20萬(wàn)元。職工醫(yī)保在三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院報(bào)銷(xiāo)比例不變，仍分別為86%、89%、92%。
在一個(gè)保險(xiǎn)年度內(nèi)，參保職工住院、門(mén)診緊急搶救和在門(mén)診治療重癥(慢性)疾病，符合職工醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用在10萬(wàn)元以上、20萬(wàn)元及以下的部分，由城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)基金和參保人員按現(xiàn)行城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)政策規(guī)定分擔(dān)。超過(guò)20萬(wàn)元的，繼續(xù)執(zhí)行現(xiàn)行的城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療保險(xiǎn)政策。
武漢市職工醫(yī)保和居民醫(yī)保住院醫(yī)療費(fèi)用政策范圍內(nèi)綜合報(bào)銷(xiāo)比例，分別達(dá)到75%和60%以上。
殘疾人住院不設(shè)起付線
參加武漢市城鎮(zhèn)基本醫(yī)保并享受低保待遇的殘疾人住院，有兩項(xiàng)傾斜政策：一是不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn);二是住院報(bào)銷(xiāo)比例在現(xiàn)行政策基礎(chǔ)上提高2%。符合國(guó)家和我省城鎮(zhèn)基本醫(yī)保有關(guān)規(guī)定的殘疾人醫(yī)療康復(fù)項(xiàng)目，也將首次納入醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)范圍。
享受低保待遇的殘疾人身份，由武漢市民政局配合市殘聯(lián)負(fù)責(zé)認(rèn)定，并由市殘聯(lián)按月向市人力資源和社會(huì)保障部門(mén)提供名單。
明年實(shí)現(xiàn)全市醫(yī)�！耙豢ㄍā�
武漢將繼續(xù)擴(kuò)大城鎮(zhèn)基本醫(yī)保覆蓋面，重點(diǎn)抓好中小企業(yè)職工、靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工、低保對(duì)象、重度殘疾人、大中小學(xué)生和學(xué)齡前兒童的參保工作。
符合中央財(cái)政補(bǔ)助政策的政策性關(guān)閉破產(chǎn)和依法破產(chǎn)的國(guó)有企業(yè)退休人員，2010年內(nèi)將全部納入職工醫(yī)保范圍。加上此前制定的政策，武漢市將實(shí)現(xiàn)各類(lèi)人員參保都有政策渠道。
目前武漢市已實(shí)現(xiàn)中心城區(qū)醫(yī)�！耙豢ㄍā保毠めt(yī)保、居民醫(yī)保已實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)算。該市明年將實(shí)現(xiàn)全市醫(yī)�！耙豢ㄍā保�2011年底之前基本實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌。
部分癌癥等有望按病種付費(fèi)
除現(xiàn)有的統(tǒng)賬結(jié)合的結(jié)算方式外，武漢市還將探索城鎮(zhèn)基本醫(yī)保按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等結(jié)算方式，并擬從衛(wèi)生部頒布的112種病種中，選擇30種臨床路徑明確的疾病，開(kāi)展按病種付費(fèi)試點(diǎn)。
據(jù)透露，目前白內(nèi)障等5個(gè)眼科病種已實(shí)行按病種付費(fèi)，下一步，部分癌癥、尿毒癥、白血病等一些常見(jiàn)疾病種類(lèi)，也有望納入試點(diǎn)。
實(shí)行按病種付費(fèi)后，患者只需按照病種價(jià)格一次性交納醫(yī)療費(fèi)用即可，將遏制過(guò)度醫(yī)療，緩解“看病貴”。
讓150萬(wàn)城鎮(zhèn)居民受益的哈爾濱市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)應(yīng)做到應(yīng)保盡保，然而目前僅僅2.5%的參保比例令有關(guān)部門(mén)始料不及。沒(méi)有醫(yī)保時(shí)天天盼著醫(yī)保，有了醫(yī)保為什么不來(lái)參保?有關(guān)部門(mén)在接受記者采訪時(shí)說(shuō)，盼醫(yī)保的都是急需醫(yī)保的，但是沒(méi)有大眾參保，哪來(lái)的統(tǒng)籌基金回報(bào)?
參保主體結(jié)構(gòu)有點(diǎn)“偏”
記者從醫(yī)保部門(mén)了解到，截止到11月20日，全市300多個(gè)社保工作站共有3.8萬(wàn)人參加哈爾濱市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。其中老弱病殘貧的人數(shù)占已參保人數(shù)的60%以上。而本應(yīng)是參保中堅(jiān)力量的18歲至60歲勞動(dòng)年齡段的人群卻少之又少。這將給醫(yī)保基金的支撐力帶來(lái)不小的壓力。
記者從各社區(qū)里的社保工作站了解到，自從醫(yī)保新政策實(shí)行以來(lái)，每天到工作站要求參保的人員中以老人、低保、重殘、大病者居多。醫(yī)保新政實(shí)行以來(lái)，道里區(qū)經(jīng)緯東段社區(qū)共有68個(gè)人參保，其中60歲以上的有20人、殘疾人6人、低保戶14人、無(wú)業(yè)大學(xué)生10人、0歲至3歲兒童18人。據(jù)該社區(qū)社保工作站的張主任介紹，老年人和低保戶是參保較多的人群，而青壯年一般都不愿參保。社區(qū)居民劉偉明兩年前大學(xué)畢業(yè)，現(xiàn)在一家私企上班，雖然單位沒(méi)有給他繳醫(yī)療保險(xiǎn)，但他自己也不想?yún)⒈３擎?zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。他對(duì)記者說(shuō)：“我和公司簽了3年合同，合同就要到期了，我也正準(zhǔn)備換個(gè)單位，沒(méi)準(zhǔn)新單位能給我保職工醫(yī)療保險(xiǎn)。即便是不給保，我年輕力壯，很少生病，交270元保一年，醫(yī)院門(mén)診不能用、藥店買(mǎi)藥不能用，對(duì)我來(lái)說(shuō)沒(méi)必要。”
在道里區(qū)聯(lián)升地下開(kāi)精品屋的陳先生對(duì)于新推行的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)也不太感興趣。他說(shuō)：“我沒(méi)有工作單位，一直是自己做生意，所以比較重視醫(yī)療保險(xiǎn)。2002年我在“中國(guó)人壽”買(mǎi)了一份“康寧險(xiǎn)”，保10種大病和意外傷害。所以現(xiàn)在參不參保這個(gè)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)沒(méi)什么用�！毕耜愊壬@樣有穩(wěn)定收入的中年人，一般都會(huì)為自己上一份商業(yè)保險(xiǎn)，所以對(duì)新推行的醫(yī)保都不積極。還有部分五六十歲的退休人員，雖然原單位沒(méi)給辦職工醫(yī)療保險(xiǎn)，但對(duì)于新出臺(tái)的居民醫(yī)保也持觀望態(tài)度。
參加社保是一種社會(huì)責(zé)任
眾所周知，參加了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)之后，住院的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保統(tǒng)籌的部分就會(huì)自動(dòng)由醫(yī)�；鹬兄С�，一個(gè)城市的醫(yī)保基金的建立和基金的支撐力強(qiáng)弱直接決定了參保人在生病需求之時(shí)所能得到的回報(bào)力度。
據(jù)哈爾濱市醫(yī)保中心工作人員介紹，不論是醫(yī)保還是其他的社會(huì)保險(xiǎn)，首先必須達(dá)到一定的覆蓋范圍才能夠?qū)崿F(xiàn)社會(huì)互助共濟(jì)，在較大范圍內(nèi)統(tǒng)一籌集基金，分散風(fēng)險(xiǎn)。按現(xiàn)在哈爾濱市“全民醫(yī)�！钡恼撸挲g滿28天以上的城鎮(zhèn)居民都在醫(yī)保新政策的參保范圍內(nèi)，如果新增的近150萬(wàn)人群能夠達(dá)到應(yīng)保盡保，哈爾濱市的醫(yī)�；饘�(huì)增加3.7億元。有了這樣一個(gè)可觀的基數(shù)，那么回饋給百姓的醫(yī)療統(tǒng)籌金就會(huì)有充分的保證。記者從哈爾濱市社保局醫(yī)療保險(xiǎn)處了解到，正常人群的總體發(fā)病率在3%左右，也就是說(shuō)基本醫(yī)療保險(xiǎn)是97%的無(wú)病健康參保市民，在用自己每年繳納的保險(xiǎn)金來(lái)幫助少數(shù)的生病市民。這也就是個(gè)人每年只需要繳納270元，就可以享受醫(yī)保統(tǒng)籌基金一年3.5萬(wàn)元支付金額的道理。
“現(xiàn)在市民買(mǎi)一輛新車(chē)，可能還沒(méi)落牌照，就會(huì)積極地給新車(chē)上一份保險(xiǎn)，來(lái)轉(zhuǎn)移車(chē)輛刮碰、肇事和丟失造成的經(jīng)濟(jì)損失，據(jù)統(tǒng)計(jì)車(chē)險(xiǎn)的投保比率已近100%。但是市民對(duì)自己的身體健康的關(guān)注還不及對(duì)愛(ài)車(chē)的關(guān)注，風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)明顯不強(qiáng)。相當(dāng)一部分人認(rèn)為自己年輕、身體好，短時(shí)期內(nèi)用不上醫(yī)療保險(xiǎn)，參保就是白交錢(qián)，很可能用不上。按照哈爾濱市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的相關(guān)規(guī)定，今年12月20日之前參保，從明年1月1日起就可以享受相關(guān)待遇。而錯(cuò)過(guò)之后，當(dāng)年參保要下一年才能獲得醫(yī)保待遇，疾病是無(wú)法預(yù)測(cè)的，用時(shí)再保的觀念顯然是不可行的�！笔嗅t(yī)保處調(diào)研員趙阿英說(shuō)：“另外，作為一個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)的參與者，還應(yīng)該有一份社會(huì)責(zé)任，互助共濟(jì)就不能只單單地想到自己用不用得上，保了能不能‘回本’，只有大多數(shù)人都參保，才能共同救濟(jì)少數(shù)的病患。設(shè)想如果都只是病了希望得到救助時(shí)才參保，那么支出的比收繳的多，統(tǒng)籌基金哪里來(lái)，基本醫(yī)療保險(xiǎn)也就不會(huì)存在了�！�
居民基本醫(yī)�；仞伹熬皬V闊
據(jù)了解，最初哈爾濱市的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)剛剛建立之時(shí)，由于參保人數(shù)不多，醫(yī)�；鹬瘟Σ粡�(qiáng)，回報(bào)給參保的待遇就相對(duì)較低。比如一個(gè)心臟支架的手術(shù)，醫(yī)保統(tǒng)籌才給報(bào)銷(xiāo)2.6萬(wàn)元，而隨著幾年來(lái)的發(fā)展和經(jīng)營(yíng)，基金支撐能力逐漸增強(qiáng)，心臟支架手術(shù)的醫(yī)保統(tǒng)籌已達(dá)到4萬(wàn)余元。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)也是如此，隨著參保市民的增加、“基金底座”的豐厚，回報(bào)力度也會(huì)逐慚增加�，F(xiàn)在有一些市民對(duì)“將門(mén)診就醫(yī)費(fèi)納入醫(yī)保范疇”的呼聲很高，特別是一些心腦血管疾病患者，很多人需要定期點(diǎn)滴。這種點(diǎn)滴在門(mén)診就可以完成，但是由于門(mén)診治療費(fèi)用不在醫(yī)保范疇內(nèi)，很多人為此而選擇住院，不但自己麻煩，也增加醫(yī)院的負(fù)擔(dān)。據(jù)了解，隨著醫(yī)保統(tǒng)籌基金支撐力增強(qiáng)，這種呼聲已經(jīng)在醫(yī)保管理部門(mén)的考慮范疇之內(nèi)�！坝舍t(yī)�；鸪鲑Y建立真正的‘平民醫(yī)院’，醫(yī)院經(jīng)營(yíng)絕對(duì)是零利潤(rùn)，所有開(kāi)支由醫(yī)保統(tǒng)籌基金來(lái)支付。這樣的做法在其他城市也已經(jīng)有試點(diǎn)了，只要醫(yī)保基金逐漸豐厚，哈爾濱市同樣也可以開(kāi)展相關(guān)的業(yè)務(wù)�！壁w阿英說(shuō)。
據(jù)介紹，對(duì)于醫(yī)保參與者的待遇，是需要醫(yī)保部門(mén)隨時(shí)調(diào)整的，而調(diào)整的參照就是基金的支撐力和抗風(fēng)險(xiǎn)能力，這也是政府希望劃入范疇內(nèi)的市民能夠應(yīng)保盡保的原因。
■大病一定要去大醫(yī)院
■中小病癥可到二級(jí)以下小醫(yī)院
■有些病種專(zhuān)科醫(yī)院有特長(zhǎng)
記者 劉海玲 實(shí)習(xí)生 韓磊 通訊員 馬春鵬 時(shí)俊峰 攝影報(bào)道
本月，我市對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行了重大調(diào)整，記者走進(jìn)市區(qū)幾家醫(yī)院實(shí)地探訪，告訴你
