第一章總則
第一條(目的和依據(jù))為了保障職工基本醫(yī)療需求，根據(jù)《上海市貫徹〈國務院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定〉的實施方案》，制定本辦法。
第二條(適用范圍)本辦法適用于本市范圍內(nèi)的城鎮(zhèn)企業(yè)、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體和民辦非企業(yè)單位(以下統(tǒng)稱用人單位)及其職工的基本醫(yī)療保險與相關(guān)管理活動。
本辦法所稱的職工，包括在職職工、退休人員和其他參保人員。
第三條(管理部門)上海市醫(yī)療保險局(以下簡稱市醫(yī)保局)是本市基本醫(yī)療保險的行政主管部門，負責本市基本醫(yī)療保險的統(tǒng)一管理。各區(qū)、縣醫(yī)療保險辦公室(以下簡稱區(qū)、縣醫(yī)保辦)負責本轄區(qū)內(nèi)的基本醫(yī)療保險管理工作。
市衛(wèi)生、勞動保障、財政、審計、藥品監(jiān)督、民政等部門按照各自職責，協(xié)同做好基本醫(yī)療保險管理工作。
本市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責醫(yī)療保險費的征繳工作。
上海市醫(yī)療保險事務管理中心(以下簡稱市醫(yī)保中心)是本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)，負責醫(yī)療費用的結(jié)算、撥付以及基本醫(yī)療保險個人帳戶(以下簡稱個人醫(yī)療帳戶)的管理工作。
第二章登記和繳費
第四條(登記手續(xù))用人單位按照市醫(yī)保局的規(guī)定，向指定的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)辦理基本醫(yī)療保險登記手續(xù);其中新設(shè)立的用人單位，應當在設(shè)立之日起30日內(nèi)辦理基本醫(yī)療保險登記手續(xù)。
用人單位依法終止或者基本醫(yī)療保險登記事項發(fā)生變更的，應當自有關(guān)情形發(fā)生之日起30日內(nèi)，向原辦理登記機構(gòu)辦理注銷或者變更登記手續(xù)。
社會保險經(jīng)辦機構(gòu)在辦理本條前兩款規(guī)定的手續(xù)時，應當根據(jù)市醫(yī)保局的要求進行審核，并按照規(guī)定及時將用人單位的登記、變更登記或者注銷登記情況告知市醫(yī)保局。
第五條(職工繳費基數(shù)的計算方式及繳費比例)在職職工的繳費基數(shù)為本人上一年度月平均工資。本人上一年度月平均工資超過上一年度本市在職職工月平均工資300%的，超過部分不計入繳費基數(shù);低于上一年度本市在職職工月平均工資60%的，以上一年度本市在職職工月平均工資的60%為繳費基數(shù)。
在職職工個人應當按其繳費基數(shù)2%的比例繳納基本醫(yī)療保險費。退休人員個人不繳納基本醫(yī)療保險費。
第六條(用人單位繳費基數(shù)的計算方式及繳費比例)用人單位的繳費基數(shù)為本單位職工繳費基數(shù)之和。
用人單位應當按其繳費基數(shù)10%的比例繳納基本醫(yī)療保險費，并按其繳費基數(shù)2%的比例繳納地方附加醫(yī)療保險費。
第七條(醫(yī)療保險費的列支渠道)用人單位繳納的醫(yī)療保險費按照財政部門規(guī)定的渠道列支。
第八條(征繳管理)用人單位和在職職工繳費數(shù)額的計算、繳納的程序以及征繳爭議的處理，按照社會保險費征繳管理的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第三章個人醫(yī)療帳戶、統(tǒng)籌基金和附加基金
第九條(基本醫(yī)療保險基金)基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和個人醫(yī)療帳戶構(gòu)成。
用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費，除按本辦法第十一條第二款、第三款規(guī)定計入個人醫(yī)療帳戶外，其余部分納入統(tǒng)籌基金。
第十條(個人醫(yī)療帳戶的建立)市醫(yī)保中心在用人單位辦理基本醫(yī)療保險登記手續(xù)并按規(guī)定繳納醫(yī)療保險費后，應當為職工建立個人醫(yī)療帳戶。
第十一條(個人醫(yī)療帳戶的資金計入)在職職工繳納的基本醫(yī)療保險費全部計入本人的個人醫(yī)療帳戶。
用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費，根據(jù)下列比例計入在職職工個人醫(yī)療帳戶：(一)34歲以下的，按上一年度本市職工年平均工資的..5%;(二)35歲至44歲的，按上一年度本市職工年平均工資的l%;(三)45歲至退休的，按上一年度本市職工年平均工資的1.5%。
用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費，根據(jù)下列比例計入退休人員個人醫(yī)療帳戶;(一)退休至74歲以下的，按上一年度本市職工年平均工資的4%;(二)75歲以上的，按上一年度本市職工年平均工資的4.5%。
第十二條(個人醫(yī)療帳戶資金的停止計入)職工應當繳納而未繳納基本醫(yī)療保險費或者中斷享受基本養(yǎng)老保險待遇的，停止按本辦法第十一條第二款或者第三款規(guī)定計入資金。
第十三條(個人醫(yī)療帳戶資金的使用和計息)個人醫(yī)療帳戶資金歸個人所有，可跨年度結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。
個人醫(yī)療帳戶資金分為當年計入資金和歷年結(jié)余資金。
個人醫(yī)療帳戶年末資金，按照有關(guān)規(guī)定計息，并計入個人醫(yī)療帳戶。
第十四條(個人醫(yī)療帳戶資金的查詢)職工可以查詢本人個人醫(yī)療帳戶中資金的計入和支出情況，市醫(yī)保局、區(qū)縣醫(yī)保辦和市醫(yī)保中心應當為職工查詢提供便利。
第十五條(附加基金)用人單位繳納的地方附加醫(yī)療保險費，全部納入地方附加醫(yī)療保險基金(以下簡稱附加基金)。
第四章職工就醫(yī)和醫(yī)療服務的提供
第十六條(定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的定義)本辦法所稱的定點醫(yī)療機構(gòu)，是指經(jīng)衛(wèi)生行政部門批準取得執(zhí)業(yè)許可并經(jīng)市醫(yī)保局審核后，準予建立基本醫(yī)療保險結(jié)算關(guān)系的醫(yī)療機構(gòu)。
本辦法所稱的定點零售藥店，是指經(jīng)藥品監(jiān)督管理部門批準取得經(jīng)營資格并經(jīng)市醫(yī)保局審核后，準予建立基本醫(yī)療保險結(jié)算關(guān)系的藥品零售企業(yè)。
第十七條(定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店的服務要求)定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店應當為職工提供服務，并根據(jù)基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務設(shè)施和用藥范圍以及支付標準申請醫(yī)療費用結(jié)算。
第十八條(診療項目、醫(yī)療服務設(shè)施、用藥范圍和支付標準)本市基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務設(shè)施和用藥范圍以及支付標準的規(guī)定，由市醫(yī)保局會同有關(guān)部門根據(jù)國家規(guī)定制定。
第十九條(職工的就醫(yī)和配藥)職工可以到本市范圍內(nèi)的定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。職工可以在定點醫(yī)療機構(gòu)配藥，也可以按照規(guī)定到定點零售藥店配藥。
職工的就業(yè)地或者居住地在外省市的，以及在外省市急診的，可以到當?shù)蒯t(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。
第二十條(醫(yī)療保險憑證)職工在本市定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、到定點零售藥店配藥時，應當出示其醫(yī)療保險憑證。
定點醫(yī)療機構(gòu)或者定點零售藥店應當對職工的醫(yī)療保險憑證進行核驗。
任何個人不得冒用、偽造、變造、出借醫(yī)療保險憑證。
第五章醫(yī)療費用的支付
第二十一條(職工享受基本醫(yī)療保險待遇的條件)用人單位及其職工按照規(guī)定繳納醫(yī)療保險費的，職工可以享受基本醫(yī)療保險待遇;未繳納醫(yī)療保險費的，職工不能享受基本醫(yī)療保險待遇。
用人單位按照有關(guān)規(guī)定申請緩繳醫(yī)療保險費的，在批準的緩繳期內(nèi)，職工不停止享受基本醫(yī)療保險待遇。
應當繳納而未繳納醫(yī)療保險費的用人單位及其職工，在足額補繳醫(yī)療保險費后，職工方可繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險待遇。
用人單位及其職工繳納醫(yī)療保險費的年限(含視作繳費年限)累計超過15年的，職工退休后可以享受基本醫(yī)療保險待遇。視作繳費年限的計算，由市醫(yī)保局另行規(guī)定。
本辦法施行前已按有關(guān)規(guī)定享受基本醫(yī)療保險待遇的退休人員，不受本條規(guī)定的限制。
第二十二條(在職職工門診急診醫(yī)療費用)在職職工門診急診就醫(yī)或者到定點零售藥店配藥所發(fā)生的除本辦法第二十四條、第二十五條規(guī)定以外的費用，由其個人醫(yī)療帳戶資金支付。不足部分按下列規(guī)定支付(不含到定點零售藥店配藥所發(fā)生的費用)：(一)1955年12月31日前出生、在2000年12月31日前參加工作的，由個人支付至上一年度本市職工年平均工資的10%，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付70%，其余部分由在職職工自負。
(二)1956年1月1日至1965年12月31日出生、在2000年12月31日前參加工作的，由個人支付至上一年度本市職工年平均工資的10%，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付60%，其余部分由在職職工自負。
(三)1966年1月l日后出生、在2000年12月31日前參加工作的，由個人支付至上一年度本市職工年平均工資的10%，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付50%，其余部分由在職職工自負。
(四)2001年1月1日后新參加工作的，由在職職工個人自負。
第二十三條(退休人員門診急診醫(yī)療費用)退休人員門診急診就醫(yī)或者到定點零售藥店配藥所發(fā)生的除本辦法第二十四條、第二十六條規(guī)定以外的費用，由其個人醫(yī)療帳戶資金支付。不足部分按下列規(guī)定支付(不含到定點零售藥店配藥所發(fā)生的費用)：(一)2000年12月31日前已辦理退休手續(xù)的，先由個人支付至上一年度本市職工年平均工資的2%，在一級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付90%;在二級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付85%;在三級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付80%;其余部分由退休人員自負。
(二)1955年12月31日前出生、在2000年12月31日前參加工作并在2001年1月1日后辦理退休手續(xù)的，先由個人支付至上一年度本市職工年平均工資的5%，在一級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付85%;在二級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付80%;在三級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付75%;其余部分由退休人員自負。
(三)1956年1月1日至1965年12月31日出生、在2000年12月31日前參加工作并在2001年1月1日后辦理退休手續(xù)的，先由個人支付至上一年度本市職工年平均工資的5%，在一級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付70%;在二級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付65%;在三級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付60%;其余部分由退休人員自負。
(四)1966年1月1日后出生、在2000年12月31日前參加工作并在2001年1月1日后辦理退休手續(xù)的，先由個人支付至上一年度本市職工年平均工資的5%，在一級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付55%;在二級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付50%;在三級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付45%;其余部分由退休人員自負。
(五)2001年1月1日后參加工作并在之后辦理退休手續(xù)的，先由個人支付至上一年度本市職工年平均工資的10%，在一級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付55%;在二級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付50%;在三級醫(yī)療機構(gòu)門診急診的，超過部分的醫(yī)療費用由附加基金支付45%;其余部分由退休人員自負。
第二十四條(門診大病和家庭病床醫(yī)療費用)職工在門診進行重癥尿毒癥透析、惡性腫瘤化學治療和放射治療(以下統(tǒng)稱門診大病醫(yī)療)所發(fā)生的醫(yī)療費用，在職職工的，由統(tǒng)籌基金支付85%;退休人員的，由統(tǒng)籌基金支付92%。其余部分由其個人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金支付，不足部分由職工自負。職工家庭病床所發(fā)生的醫(yī)療費用，由統(tǒng)籌基金支付80%，其余部分由個人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金支付，不足部分由職工自負。
第二十五條(在職職工的住院、急診觀察室醫(yī)療費用)在職職工住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，設(shè)起付標準。起付標準為上一年度本市職工年平均工資的10%。在職職工一年內(nèi)住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費用，累計超過起付標準的部分，由統(tǒng)籌基金支付85%。在職職工發(fā)生的起付標準以下的醫(yī)療費用以及由統(tǒng)籌基金支付后其余部分的醫(yī)療費用，由個人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金支付，不足部分由在職職工自負。
第二十六條(退休人員的住院、急診觀察室醫(yī)療費用)退休人員住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的由統(tǒng)籌基金支付的醫(yī)療費用，設(shè)起付標準。2000年12月31日前退休的，起付標準為上一年度本市職工年平均工資的5%;2000年12月31日前參加工作、2001年1月1日后退休的，起付標準為上一年度本市職工年平均工資的8%;2001年1月1日后參加工作并在以后退休的，起付標準為上一年度本市職工平均工資的10%。退休人員一年內(nèi)住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費用，累計超過起付標準的部分，由統(tǒng)籌基金支付92%。退休人員發(fā)生的起付標準以下的醫(yī)療費用以及由統(tǒng)籌基金支付后其余部分的醫(yī)療費用，由個人醫(yī)療帳戶歷年結(jié)余資金支付，不足部分由退休人員自負。
第二十七條(統(tǒng)籌基金的最高支付限額及以上費用)統(tǒng)籌基金的最高支付限額，為上一年度本市職工年平均工資的4倍。職工在一年內(nèi)住院、急診觀察室留院觀察所發(fā)生的起付標準以上的醫(yī)療費用，以及門診大病或者家庭病床醫(yī)療費用，在最高支付限額以下的，由統(tǒng)籌基金根據(jù)本辦法第二十四條、第二十五條、第二十六條規(guī)定的支付比例支付。統(tǒng)籌基金最高支付限額以上的醫(yī)療費用，由附加基金支付80%，其余部分由職工自負。
第二十八條(部分特殊病種的醫(yī)療費用支付)職工因甲類傳染病、計劃生育手術(shù)及其后遺癥所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的門診急診和住院、急診觀察室留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費用，全部由統(tǒng)籌基金支付。職工因工傷、職業(yè)病住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費用，超過統(tǒng)籌基金起付標準的，超過部分的費用由統(tǒng)籌基金支付50%，其余部分以及有關(guān)的門診急診醫(yī)療費用根據(jù)國家和本市的有關(guān)規(guī)定由用人單位負擔。
第二十九條(不予支付的情形)有下列情形之一的，統(tǒng)籌基金、附加基金和個人醫(yī)療帳戶資金不予支付：(一)職工在非定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)、配藥或者在非定點零售藥店配藥所發(fā)生的醫(yī)療費用;(二)職工就醫(yī)或者配藥時所發(fā)生的不符合基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務設(shè)施、用藥范圍和支付標準的醫(yī)療費用;(三)職工因自殺、自殘、斗毆、吸毒、醫(yī)療事故或者交通事故等所發(fā)生的醫(yī)療費用;(四)國家和本市規(guī)定的其他情形。
第六章醫(yī)療費用的結(jié)算
第三十條(醫(yī)療費用的記帳和帳戶劃扣)職工就醫(yī)或者配藥時所發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，憑職工的醫(yī)療保險憑證按照下列規(guī)定辦理：(一)屬于統(tǒng)籌基金和附加基金支付的，定點醫(yī)療機構(gòu)應當如實記帳;(二)屬于個人醫(yī)療帳戶資金支付的，定點醫(yī)療機構(gòu)或者定點零售藥店應當從職工的個人醫(yī)療帳戶中劃扣，個人醫(yī)療帳戶資金不足支付的，應當向職工收取。定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店對職工就醫(yī)或者配藥所發(fā)生的不符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，應當向職工收取。
第三十一條(醫(yī)療費用的申報結(jié)算)定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店對從職工個人醫(yī)療帳戶中劃扣的醫(yī)療費用，每月向指定的區(qū)、縣醫(yī)保辦結(jié)算。定點醫(yī)療機構(gòu)對屬于統(tǒng)籌基金和附加基金支付的記帳醫(yī)療費用，每月向指定的區(qū)、縣醫(yī)保辦結(jié)算。職工對根據(jù)本辦法第十九條第三款規(guī)定所發(fā)生的可由統(tǒng)籌基金、附加基金或者個人醫(yī)療帳戶資金支付的醫(yī)療費用，憑其醫(yī)療保險憑證向指定的區(qū)、縣醫(yī)保辦結(jié)算。
第三十二條(醫(yī)療費用的核準與撥付)區(qū)、縣醫(yī)保辦對申請結(jié)算的醫(yī)療費用，應當在收到申請結(jié)算之日起10個工作日內(nèi)進行初審，并將初審意見報送市醫(yī)保局。市醫(yī)保局應當在接到區(qū)、縣醫(yī)保辦的初審意見之日起10個工作日內(nèi)，作出準予支付、暫緩支付或者不予支付的審核決定。市醫(yī)保局在作出暫緩支付決定后，應當在90日內(nèi)作出準予支付或者不予支付的決定并告知相關(guān)單位。經(jīng)市醫(yī)保局核準的醫(yī)療費用，市醫(yī)保中心應當在核準之日起7個工作日內(nèi)從醫(yī)療保險基金支出戶中予以撥付;經(jīng)市醫(yī)保局核準不予支付的醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店或者職工自行負擔。
第三十三條(醫(yī)療費用的結(jié)算方式)市醫(yī)保局可以采取總額預付結(jié)算、服務項目結(jié)算、服務單元結(jié)算等方式，與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算醫(yī)療費用。
第三十四條(申請費用結(jié)算中的禁止行為)定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店或者個人，不得以偽造或者變造帳目、資料、門診急診處方、醫(yī)療費用單據(jù)等不正當手段，結(jié)算醫(yī)療費用。
第三十五條(監(jiān)督檢查)市醫(yī)保局和區(qū)、縣醫(yī)保辦應當對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店的有關(guān)醫(yī)療費用結(jié)算情況進行監(jiān)督檢查，被檢查單位應當如實提供與結(jié)算有關(guān)的記錄、處方和病史等資料。
第七章法律責任
第三十六條(定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店違法行為的法律責任)定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店違反本辦法第十七條、第三十條或者第三十四條規(guī)定的，市醫(yī)保局應當責令其限期改正，追回已經(jīng)支付的有關(guān)醫(yī)療費用，并可處以警告、3000元以上3萬元以下罰款;情節(jié)嚴重的可以中止基本醫(yī)療保險結(jié)算關(guān)系。
第三十七條(個人違法行為的法律責任)個人違反本辦法第二十條第三款、第三十四條規(guī)定的，市醫(yī)保局應當責令其限期改正，追回已經(jīng)支付的有關(guān)醫(yī)療費用，并可處以警告、100元以上1000元以下罰款。
第三十八條(醫(yī)保管理部門違法行為的法律責任)醫(yī)療保險行政管理部門和市醫(yī)保中心工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守，造成醫(yī)療保險基金流失的，由市醫(yī)保局追回流失的醫(yī)療保險基金;構(gòu)成犯罪的，依法追究刑事責任;尚不構(gòu)成犯罪的;依法給予行政處分。
第八章附則
第三十九條(醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督)統(tǒng)籌基金和附加基金的管理和監(jiān)督活動，依照國家和本市社會保險基金的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。統(tǒng)籌基金和附加基金的年度預算和決算，由市醫(yī)保局會同市財政局按規(guī)定編制，報市人民政府批準后執(zhí)行。
第四十條(其他人員的基本醫(yī)療保險)本市城鎮(zhèn)個體經(jīng)濟組織業(yè)主及其從業(yè)人員、從事自由職業(yè)人員基本醫(yī)療保險的具體辦法另行規(guī)定。失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間的基本醫(yī)療保險，按照國家和本市的有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第四十一條(延長工作年限人員的特別規(guī)定)到達法定退休年齡，根據(jù)國家規(guī)定暫不辦理退休手續(xù)、延長工作年限的人員，按照在職職工的基本醫(yī)療保險規(guī)定執(zhí)行;辦理退休手續(xù)后，按照同年齡段已退休人員的基本醫(yī)療保險規(guī)定執(zhí)行。
第四十二條(社會化管理過渡期)本辦法實施之日起的一年內(nèi)，為本市實行基本醫(yī)療保險社會化管理的過渡期，過渡期的具體操作辦法另行規(guī)定。
第四十三條(施行日期)本辦法自2000年12月1日起施行。市人民政府以前發(fā)布的有關(guān)規(guī)定與本辦法不一致的，以本辦法為準。
