第一章 總 則
第一條 為建立健全適應(yīng)經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，切實(shí)保障職工基本醫(yī)療需求，促進(jìn)經(jīng)濟(jì)社會和諧發(fā)展，根據(jù)相關(guān)法律、法規(guī)和政策規(guī)定，結(jié)合我市實(shí)際，制定本辦法。
第二條 職工醫(yī)療保險(xiǎn)建立以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為基礎(chǔ)，大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助和企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)相結(jié)合的多層次社會醫(yī)療保險(xiǎn)制度。鼓勵用人單位和個人在參加職工醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上參加商業(yè)健康保險(xiǎn)。
第三條 職工醫(yī)療保險(xiǎn)水平堅(jiān)持與當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng);醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集堅(jiān)持用人單位、個人和財(cái)政合理分擔(dān);醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)營堅(jiān)持以收定支，實(shí)現(xiàn)基金收支基本平衡;醫(yī)療保險(xiǎn)待遇補(bǔ)償堅(jiān)持公平和效率相結(jié)合,權(quán)利和義務(wù)相對應(yīng)。
第二章 參保范圍與對象
第四條 本市行政區(qū)域的國家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、城鎮(zhèn)各類企業(yè)、民辦非企業(yè)單位、個體工商戶等(以下簡稱用人單位)，應(yīng)當(dāng)依法參加統(tǒng)帳結(jié)合的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
用人單位的在職職工、個體工商戶雇工和符合國家、省、市文件規(guī)定的退休人員(以下簡稱參保人員)，應(yīng)當(dāng)依法參加統(tǒng)帳結(jié)合的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。靈活就業(yè)等人員可以參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員可以轉(zhuǎn)入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
部、省屬和外地駐鹽單位按照屬地管理原則參加本市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
第五條 在本市辦理就業(yè)登記的外籍人員和港、澳、臺人員，可以參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
第六條 經(jīng)縣(市、區(qū))以上人民政府認(rèn)定，且無力按照統(tǒng)帳結(jié)合模式參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的困難企業(yè)，可以先參加住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)，生產(chǎn)經(jīng)營恢復(fù)正常后，轉(zhuǎn)入統(tǒng)帳結(jié)合的基本醫(yī)療保險(xiǎn)。
第七條 參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位和參保人員均應(yīng)參加大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。
第八條 符合《中華人民共和國公務(wù)員法》規(guī)定的國家公務(wù)員，經(jīng)批準(zhǔn)參照《中華人民共和國公務(wù)員法》管理的事業(yè)單位工作人員和退休人員，財(cái)政全額撥款的事業(yè)單位工作人員和退休人員納入公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助實(shí)施范圍。其他事業(yè)單位也可以參加公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助。
第九條 參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的企業(yè)，以及未參加公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的其他用人單位，可以為本單位職工和退休人員建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。
第三章 醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集
第十條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。用人單位按照全部職工工資總額的8%繳納;在職職工按本人繳費(fèi)工資的2%繳納，由用人單位按月從職工工資中代扣代繳。靈活就業(yè)等人員由個人按照職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的繳費(fèi)基數(shù)10%繳納。
第十一條 職工工資總額以國家統(tǒng)計(jì)局規(guī)定的統(tǒng)計(jì)口徑(含各種津貼工資、補(bǔ)助工資及獎金)為準(zhǔn)。職工工資總額無法確定的，按當(dāng)?shù)厣夏暝趰徛毠て骄べY確定。新錄用人員按起薪當(dāng)月工資收入換算成全年工資收入確定繳費(fèi)基數(shù)。職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)的上下限由勞動保障行政部門確定并公布。
第十二條 住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)基數(shù)按照當(dāng)?shù)厣夏暝趰徛毠て骄べY的60%確定，繳費(fèi)比例為4.5%，可以采取企業(yè)自籌、個人繳費(fèi)、主管部門調(diào)劑和財(cái)政補(bǔ)助等辦法籌集。
第十三條 大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金由用人單位繳納、基本醫(yī)療保險(xiǎn)個人醫(yī)療帳戶劃轉(zhuǎn)、統(tǒng)籌基金提取三部分組成。分別為用人單位為參保人員每人每月繳納6元(個人參保的由個人繳納)，參保人員從個人醫(yī)療帳戶中每人每月劃轉(zhuǎn)6元(參加住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)的由用人單位繳納)，從醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金中提取10%。大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行獨(dú)立核算，專項(xiàng)管理。
第十四條 公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金由用人單位按照工作人員上年度工資總額的4%(含用人單位繳納的大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金)繳納。
第十五條 用人單位繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的列支渠道為：行政機(jī)關(guān)和由財(cái)政撥款的事業(yè)單位、社會團(tuán)體列入財(cái)政預(yù)算安排;其他事業(yè)單位和社會團(tuán)體按原資金渠道列支;企業(yè)在稅前列支。參保人員繳納的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不計(jì)征個人所得稅。
第十六條 企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌資比例在單位職工上年度工資總額的4%以內(nèi)的部分在稅前列支。
第十七條 用人單位繳納的職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助費(fèi)用，按月由地稅部門征收。靈活就業(yè)等人員按規(guī)定時間到指定地點(diǎn)繳納下年度的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第十八條 用人單位及其職工應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定，按時足額繳納職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。用人單位應(yīng)定期向職工公布醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳納情況，接受工會組織和職工的監(jiān)督。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)免費(fèi)為用人單位、參保人員個人提供繳費(fèi)情況及個人醫(yī)療帳戶查詢服務(wù)。
第十九條 職工醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)不得減免。用人單位未按規(guī)定足額繳納和代扣代繳醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，由征繳部門責(zé)令限期繳納;逾期仍不繳納的，除補(bǔ)繳欠繳本金外，從欠繳之日起，按日加收2‰滯納金，滯納金并入基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。
第二十條 用人單位或個人未按規(guī)定繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的，從次月起暫停享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，暫停期間所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由用人單位或個人承擔(dān)。續(xù)保時，應(yīng)繳未繳期間的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位或個人按規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)補(bǔ)繳。
第二十一條 參保單位發(fā)生分立、合并、終止時，必須清償欠繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，在資產(chǎn)清算時，依據(jù)國家有關(guān)法律、法規(guī)，首先清償欠繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并按照鹽政辦發(fā)[2000]41號有關(guān)規(guī)定，繳足離崗休養(yǎng)人員、退休人員和其他特殊人群的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第二十二條 參保人員因退休、調(diào)動、死亡或與單位解除、終止勞動合同等情況，須及時憑有關(guān)證明到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系變更或終止等手續(xù)。
第四章 繳費(fèi)年限
第二十三條 參加醫(yī)療保險(xiǎn)人員達(dá)到法定退休年齡退休后，享受退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇必須同時具備以下條件：退休時最低繳費(fèi)年限男滿30年、女滿25年(特殊工種的男滿25年、女滿20年)，實(shí)際繳費(fèi)年限滿10年。繳費(fèi)年限包括1996年12月31日之前按國家規(guī)定計(jì)算的視同繳費(fèi)年限(工作年限)和實(shí)際繳費(fèi)年限。參加住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)的繳費(fèi)年限，計(jì)算實(shí)際繳費(fèi)年限。
第二十四條 參保人員連續(xù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，退休時最低繳費(fèi)年限男不滿30年、女不滿25年(特殊工種的男不滿25年、女不滿20年)，或?qū)嶋H繳費(fèi)年限不滿10年的，都應(yīng)予補(bǔ)足;未參�；蛑袛鄥⒈５模瑧�(yīng)予補(bǔ)繳1997年以來的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)續(xù)接繳費(fèi)年限，補(bǔ)繳后仍不足最低繳費(fèi)年限或?qū)嶋H繳費(fèi)年限的，都應(yīng)予補(bǔ)足。
1997年以來未參保或中斷參保的，最低繳費(fèi)年限或?qū)嶋H繳費(fèi)年限不足的，按辦理補(bǔ)繳手續(xù)時當(dāng)?shù)厣夏甓仍趰徛毠ど鐣骄べY和繳費(fèi)比例以及需要補(bǔ)繳的年限予以補(bǔ)足。
第二十五條 因病或非因公負(fù)傷，經(jīng)市級以上勞動鑒定委員會確認(rèn)，完全喪失勞動能力按月領(lǐng)取生活費(fèi)的人員，應(yīng)按規(guī)定繳費(fèi)基數(shù)和比例繼續(xù)繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用，待男年滿50周歲、女年滿45周歲時，享受退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第二十六條 醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行連續(xù)參保繳費(fèi)時間與統(tǒng)籌支付限額掛鉤政策。參保人員參保時間不滿6個月的，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金不予支付;連續(xù)參保滿6個月不滿1年的，醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷不超過10000元;滿1年不滿2年的，不超過20000元;滿2年以上的，享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)正常待遇。連續(xù)參保滿1年的享受大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第二十七條 用人單位和參保人員中斷或未足額繳費(fèi)，超過6個月以上的，在按規(guī)定補(bǔ)繳后，視同首次參保，執(zhí)行統(tǒng)籌待遇掛鉤政策，繳費(fèi)年限合并計(jì)算。
第二十八條 參保人員工作流動時，醫(yī)療保險(xiǎn)個人醫(yī)療帳戶余額實(shí)行清算轉(zhuǎn)移，實(shí)際繳費(fèi)年限接續(xù)計(jì)算。
第二十九條 參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人員要求轉(zhuǎn)入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的，應(yīng)補(bǔ)繳其參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)與職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)差額，其城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限，合并計(jì)入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)年限。
第五章 醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
第一節(jié) 基本醫(yī)療保險(xiǎn)
第三十條 職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)建立參保人員個人醫(yī)療帳戶，個人醫(yī)療帳戶基金主要用于參保人員的門診醫(yī)療費(fèi)用。
個人醫(yī)療帳戶根據(jù)參保人員的年齡確定不同的劃入比例：35周歲及其以下者，按本人繳費(fèi)工資4%劃入;36周歲至45周歲者，按本人繳費(fèi)工資的5%劃入;46周歲及其以上者，按本人繳費(fèi)工資的6%劃入;退休人員按本人上年度退休金的7%劃入。
第三十一條 個人醫(yī)療帳戶結(jié)余金額按國家規(guī)定計(jì)息，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承。個人醫(yī)療帳戶結(jié)余超過600元以上部分，可用于支付住院個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用，也可用來為直系親屬繳納城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第三十二條 用人單位和個人參保繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)除劃入個人醫(yī)療帳戶以外的部分，建立醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金。醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金與個人醫(yī)療帳戶基金分開運(yùn)作、分別管理。
第三十三條 醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金主要用于支付參保人員符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用。
(一)根據(jù)醫(yī)院等級確定參保人員每次住院費(fèi)用結(jié)算起付標(biāo)準(zhǔn)。起付標(biāo)準(zhǔn)以下(含起付標(biāo)準(zhǔn))的醫(yī)療費(fèi)用，由個人自負(fù)。二級以上綜合醫(yī)院年內(nèi)首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為600元，以后每住院一次降低100元，最低不低于300元。二級�？漆t(yī)院和一級醫(yī)院年內(nèi)首次住院起付標(biāo)準(zhǔn)為400元，以后每住院一次降低100元，最低不低于200元。年內(nèi)在二級專科醫(yī)院和一級醫(yī)院住院時，已在二級以上綜合醫(yī)院住院的次數(shù)合并計(jì)算。
(二)起付標(biāo)準(zhǔn)以上部分，實(shí)行住院醫(yī)療費(fèi)用年度累計(jì)分段報(bào)銷的辦法。起付標(biāo)準(zhǔn)至5000元(含5000元)以內(nèi)的部分在職職工(含靈活就業(yè)等人員)報(bào)銷85%，個人負(fù)擔(dān)15%;5000元以上至10000元(含10000元)的部分報(bào)銷90%，個人負(fù)擔(dān)10%;10000元以上到50000元(含50000元)的部分報(bào)銷95%，個人負(fù)擔(dān)5%。退休人員個人負(fù)擔(dān)比例為在職職工的一半。50000元以上按大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)政策補(bǔ)償。
第三十四條 住院基本醫(yī)療保險(xiǎn)是職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的一種過渡形式，僅繳納醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌部分費(fèi)用，不劃入個人醫(yī)療帳戶，享受職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院補(bǔ)償待遇。
第二節(jié) 大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)
第三十五條 大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的支付范圍主要包括符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施范圍的大病、慢性病患者的門診醫(yī)療費(fèi)用，住院醫(yī)療費(fèi)用超過50000元的部分，以及符合報(bào)銷范圍的特殊診療費(fèi)用和特殊材料費(fèi)用。
第三十六條 患惡性腫瘤、腎功能不全、再生障礙性貧血、精神病、腦血管意外等疾病的參保人員的門診醫(yī)療費(fèi)用，個人醫(yī)療帳戶用完后，直接進(jìn)入大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷;患高血壓病(Ⅱ、Ⅲ期)、糖尿病、慢性乙型活動性肝炎、肺心病、類風(fēng)濕病等疾病的參保人員的門診醫(yī)療費(fèi)用，個人醫(yī)療帳戶用完后，先負(fù)擔(dān)300元，再進(jìn)入大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷。其中，在二級以上醫(yī)院就診的，報(bào)銷80%，個人負(fù)擔(dān)20%;在一級醫(yī)院或社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、企事業(yè)單位衛(wèi)生所(室)就診的，報(bào)銷90%，個人負(fù)擔(dān)10%。同時，對高血壓病(Ⅱ、Ⅲ期)、糖尿病、慢性乙型活動性肝炎、肺心病、類風(fēng)濕病等慢性病患者的門診醫(yī)療費(fèi)用，實(shí)行限額報(bào)銷，在職人員全年不超過800元，退休人員全年不超過1200元。
患慢性腎功能衰竭的參保人員進(jìn)行血液透析(含腹膜透析)治療的費(fèi)用，40000元(含40000元)以內(nèi)按實(shí)報(bào)銷，超過40000元的部分，大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷90%，個人負(fù)擔(dān)10%。
第三十七條 住院醫(yī)療費(fèi)用在50000元以上的部分，大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷90%，個人負(fù)擔(dān)10%。
第三十八條 參保人員安裝人工器官(人工晶狀體、心臟起博器、人工股骨頭等)特殊材料費(fèi)用，符合《鹽城市基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)用特殊材料支付范圍和標(biāo)準(zhǔn)》的，進(jìn)入大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金報(bào)銷。其中：在3000元以下(含3000元)的部分報(bào)銷90%，個人負(fù)擔(dān)10%;3000元以上至10000元(含10000元)的部分報(bào)銷85%，個人負(fù)擔(dān)15%;10000元以上的部分報(bào)銷80%，個人負(fù)擔(dān)20%。
第三十九條 對低保、特困、重殘等困難群體，符合醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的醫(yī)療費(fèi)用，全年個人負(fù)擔(dān)超過5000元的部分，給予再次補(bǔ)助，補(bǔ)助比例不高于70%。
第三節(jié) 公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助和企業(yè)補(bǔ)充保險(xiǎn)
第四十條 參加公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助并正常繳費(fèi)的單位，其中在職人員按本人繳費(fèi)工資、退休人員按本人上年度退休金的1%劃入個人醫(yī)療帳戶;其余部分作為共濟(jì)基金，主要用于補(bǔ)助參加公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助人員的門診和住院醫(yī)療費(fèi)用個人負(fù)擔(dān)部分，以及工傷、生育醫(yī)療費(fèi)等支出。
第四十一條 參加公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助人員，年度內(nèi)發(fā)生符合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施范圍的門診醫(yī)療費(fèi)用，個人醫(yī)療帳戶用完后，先負(fù)擔(dān)300元，再給予補(bǔ)助， 300元以上5000元以內(nèi)的部分補(bǔ)助80%。其中符合大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍的，先進(jìn)入大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷，對應(yīng)的個人負(fù)擔(dān)部分再補(bǔ)助80%。
參加公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助人員，年度內(nèi)符合職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，按基本醫(yī)療保險(xiǎn)及大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策報(bào)銷。個人負(fù)擔(dān)費(fèi)用超過個人醫(yī)療帳戶余額的部分，在5000元(含5000)以內(nèi)的補(bǔ)助80%， 5000元以上的部分補(bǔ)助90%。
第四十二條 參加公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的人員因工負(fù)傷，符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目、工傷保險(xiǎn)藥品目錄和服務(wù)設(shè)施范圍的費(fèi)用，在公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助基金中列支。工傷認(rèn)定及醫(yī)療期依照國家和省、市有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。
第四十三條 參加公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的人員生育實(shí)行定點(diǎn)住院。生育費(fèi)用按照定額標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算：順產(chǎn)費(fèi)用為1200元;多胎、剖腹產(chǎn)費(fèi)用為2300元;流產(chǎn)(孕期1-3個月)費(fèi)用為200元;引產(chǎn)(孕期4-7個月)費(fèi)用為900元。
第四十四條 企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)主要用于補(bǔ)助患病職工按基本醫(yī)療保險(xiǎn)及大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策報(bào)銷后個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用。建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的單位應(yīng)制定具體管理辦法，明確企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金的提取標(biāo)準(zhǔn)、支付項(xiàng)目和支付比例，以及醫(yī)療費(fèi)用審核、報(bào)銷等運(yùn)作程序。企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)具體管理辦法以及每年預(yù)決算方案須經(jīng)企業(yè)職工代表大會(或企業(yè)工會)審議。
第六章 醫(yī)療服務(wù)管理
第四十五條 職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店管理制度。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門審查確認(rèn)，與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，為本地醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
定點(diǎn)零售藥店是指經(jīng)統(tǒng)籌地區(qū)勞動保障行政部門審查確認(rèn)，與醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)協(xié)議，為本地醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員提供基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品銷售服務(wù)的零售藥店。
建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店準(zhǔn)入、約束、退出的管理機(jī)制。對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店實(shí)施信用等級評定，服務(wù)質(zhì)量實(shí)行日�；楹湍甓瓤己恕�
第四十六條 市勞動保障行政部門根據(jù)國家、省醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策制定基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目和服務(wù)設(shè)施報(bào)銷范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)。
第四十七條 參保人員患病持本人的醫(yī)療保險(xiǎn)證歷和醫(yī)療保險(xiǎn)卡到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診或定點(diǎn)零售藥店購藥，實(shí)行劃卡結(jié)算。
第四十八條 參保人員因病情需要住院治療的，憑定點(diǎn)醫(yī)院經(jīng)治醫(yī)生開具的入院通知單和本人單位或住所地社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)出具的住院介紹信，由本人或親屬持患者醫(yī)療保險(xiǎn)證歷和醫(yī)療保險(xiǎn)卡到定點(diǎn)醫(yī)院的醫(yī)療保險(xiǎn)辦公室審核登記后，辦理住院手續(xù)。
第四十九條 疑難病例因當(dāng)?shù)蒯t(yī)療條件限制需要轉(zhuǎn)外地診治的，按照逐級轉(zhuǎn)診的原則，由二級以上(含二級)的�？漆t(yī)院或當(dāng)?shù)刈罡呒墑e綜合醫(yī)院出具轉(zhuǎn)診手續(xù)，并經(jīng)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。市外可轉(zhuǎn)本省上級醫(yī)院或醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院。特殊病例需轉(zhuǎn)外省診治的，可轉(zhuǎn)上海市所屬的醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)三級醫(yī)院。
轉(zhuǎn)外診治的醫(yī)療費(fèi)用，個人先支付5%，然后再按醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策報(bào)銷。未經(jīng)批準(zhǔn)，自行外出診治的醫(yī)療費(fèi)用，出國、出境期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)不予報(bào)銷。
長期駐外工作或異地安置的退休人員患病就醫(yī)按異地就醫(yī)管理辦法執(zhí)行。
第五十條 符合住院標(biāo)準(zhǔn)的參保人員，患中、晚期惡性腫瘤、腦血管意外后遺癥、骨折牽引、精神病康復(fù)期等大病、慢性病患者，病情穩(wěn)定且行動不便的，可由一級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為其開設(shè)家庭病床。家庭病床的醫(yī)療費(fèi)用以120天為一個結(jié)算周期，每一個結(jié)算周期起付標(biāo)準(zhǔn)為200元，起付標(biāo)準(zhǔn)至2500元以內(nèi)的費(fèi)用，由基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金按90%的比例結(jié)付。
第五十一條 參保人員因急診不能到定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，可就近選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)。急診、異地就醫(yī)等用現(xiàn)金結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用，憑病歷資料、費(fèi)用清單、有效發(fā)票等到醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)報(bào)。
第五十二條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的費(fèi)用結(jié)算在總量控制的基礎(chǔ)上，分別采取綜合定額、項(xiàng)目結(jié)算、單病種付費(fèi)等結(jié)算辦法。
第七章 監(jiān)督與責(zé)任
第五十三條 醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入財(cái)政專戶管理，�？顚Ｓ�，任何單位或個人不得擠占挪用和提取其他費(fèi)用。社會保障監(jiān)督委員會對醫(yī)療保險(xiǎn)基金運(yùn)營情況實(shí)施監(jiān)督。
第五十四條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)建立、健全基金預(yù)決算制度、財(cái)務(wù)制度和審計(jì)制度，在確�；疬\(yùn)行安全的基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)保值增值。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的人員經(jīng)費(fèi)和工作經(jīng)費(fèi)納入財(cái)政預(yù)算。
第五十五條 勞動保障行政部門負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)政策的制定、組織實(shí)施和監(jiān)督管理等工作。醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承辦具體業(yè)務(wù)工作。
財(cái)政、審計(jì)、地稅、衛(wèi)生等部門按照各自職責(zé)，協(xié)同做好醫(yī)療保險(xiǎn)管理服務(wù)工作。
第五十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)的各項(xiàng)政策、規(guī)定和制度，堅(jiān)持因病施治、合理用藥的原則，向參保人員提供優(yōu)質(zhì)、高效、廉價(jià)的醫(yī)療服務(wù)。
第五十七條 用人單位應(yīng)積極宣傳國家、省、市醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策，及時做好醫(yī)療保險(xiǎn)登記、申報(bào)和異地安置人員醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷等相關(guān)工作。
第五十八條 發(fā)揮社會監(jiān)督作用，任何單位和個人均可檢舉定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店、用人單位、參保人員和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員的違法、違規(guī)行為。勞動保障行政部門按規(guī)定對舉報(bào)人給予獎勵。
第五十九條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店發(fā)生違反鹽城市醫(yī)療保險(xiǎn)政策的違規(guī)行為，由勞動保障行政部門按規(guī)定處理。
第六十條 用人單位違反醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)規(guī)定，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，由勞動保障行政部門按國務(wù)院頒布的《勞動保障監(jiān)察條例》處理。
第六十一條 參保人員將醫(yī)療保險(xiǎn)卡轉(zhuǎn)借他人就醫(yī)、購藥，偽造病歷和醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)等資料，騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基金的，勞動保障部門追回違規(guī)費(fèi)用，暫停其醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，情節(jié)嚴(yán)重、觸犯刑律構(gòu)成犯罪的，依法追究有關(guān)責(zé)任人的刑事責(zé)任。
第六十二條 醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)工作人員因工作失職、瀆職或者違反財(cái)經(jīng)紀(jì)律造成醫(yī)療保險(xiǎn)基金損失的，由相關(guān)行政部門給予行政處分，情節(jié)嚴(yán)重、觸犯刑律的，依法追究有關(guān)責(zé)任人的刑事責(zé)任。
第八章 附 則
第六十三條 對一至六級殘疾軍人實(shí)行醫(yī)療保險(xiǎn)照顧政策，實(shí)行單獨(dú)籌資，單獨(dú)列帳管理。建國前參加革命工作的退休工人，符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍個人負(fù)擔(dān)的部分費(fèi)用，參加公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的在公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助中支付;建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)的在企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)基金中支付。未參加公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助，或未建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)單位中建國前參加革命工作的退休工人，可參照離休干部醫(yī)療費(fèi)專項(xiàng)統(tǒng)籌管理辦法實(shí)施。
第六十四條 本辦法自2009年4月1日起施行。本辦法施行前鹽城市人民政府及其有關(guān)部門頒布的基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策文件與本辦法不一致的，以本辦法為準(zhǔn)。市勞動和社會保障局等部門依據(jù)本辦法制定相關(guān)配套文件。
