職工醫(yī)療保險手冊

一、 醫(yī)保基本政策

1、 如何參保

職工參保由用人單位統(tǒng)一到社會保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理《南京市民卡》(以下簡稱市民卡)，按規(guī)定辦理有關(guān)參保手續(xù)，履行繳費(fèi)義務(wù)后，職工自繳費(fèi)次月起享受基本醫(yī)療保險待遇。凡退休人員占在職職工比例超過33%的用人單位，須為超過在職職工人數(shù)33%以上部分的退休人員一次性繳納10年基本醫(yī)療保險調(diào)節(jié)資金后辦理參保手續(xù)�；踞t(yī)療保險調(diào)節(jié)資金繳納標(biāo)準(zhǔn)由市勞動保障部門根據(jù)上一年度本市社會平均工資測算后確定，并向社會公布。

用人單位不得將已喪失或大部分喪失勞動能力的患病人員，以新建勞動關(guān)系為由參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，騙取醫(yī)療保險待遇。

2、 如何繳費(fèi)

用人單位按照在職職工工資總額的9%繳納，在職職工按照本人工資收入的2%繳納，退休人員不繳費(fèi)。職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)由用人單位按月在工資中代為扣繳。

3、 個人帳戶如何建立與使用

劃入個人賬戶的比例為：35周歲及以下，按本人繳費(fèi)基數(shù)的3%劃入(含個人繳納的2%);36周歲至45周歲，按本人繳費(fèi)基數(shù)的3.4%劃入(含個人繳納的2%);46周歲至退休前，按本人繳費(fèi)基數(shù)的3.7%劃入(含個人繳納的2%);退休(職)人員按本人上月實(shí)發(fā)養(yǎng)老金的5.4%劃入。不滿70周歲的退休人員最低標(biāo)準(zhǔn)為70元/月(含應(yīng)由個人繳納的大病醫(yī)療救助費(fèi)，下同)，滿70周歲不滿80周歲的退休人員最低標(biāo)準(zhǔn)為100元/月，80周歲及以上退休人員最低標(biāo)準(zhǔn)為150元/月，建國前參加革命工作的老工人最低標(biāo)準(zhǔn)為200元/月。

個人賬戶不僅可用于支付符合基本醫(yī)療保險的普通門診費(fèi)用、定點(diǎn)零售藥店購藥費(fèi)用以及職工住院、門診慢性病、門診統(tǒng)籌、門診特定項(xiàng)目等費(fèi)用中個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用，且可支付體檢、門診、住院、購藥等個人自理及自費(fèi)的醫(yī)療費(fèi)用。個人賬戶資金不足支付時，由個人現(xiàn)金支付。個人賬戶的本金和利息為個人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和依法繼承，一般不得提取現(xiàn)金。

4、 參加大病醫(yī)療救助有何規(guī)定

凡參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的人員，均要參加大病醫(yī)療救助。大病醫(yī)療救助費(fèi)原則上由參保人員(含退休、退職人員)個人按每人每月10元標(biāo)準(zhǔn)繳納，其中：在職職工由參保單位按月統(tǒng)一代扣代繳;靈活就業(yè)人員由個人按月繳納;退休、退職人員每月直接從本人醫(yī)保個人賬戶中扣繳或由單位申請代扣代繳。

5、 什么是“起付標(biāo)準(zhǔn)”和“最高支付限額”

起付標(biāo)準(zhǔn)又稱起付線，是指統(tǒng)籌基金開始支付前，按規(guī)定必須由參保人員個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用額度，也就是通常所說的統(tǒng)籌基金支付的“門檻”費(fèi);最高支付限額，就是通常所說的統(tǒng)籌基金給付的“封頂線”，是指統(tǒng)籌基金所能支付的基本醫(yī)療費(fèi)用的最高限額。

目前，我市參保人員門診統(tǒng)籌、門診慢性病和住院均要負(fù)擔(dān)起付標(biāo)準(zhǔn)。一個自然年度內(nèi)統(tǒng)籌基金最高支付限額為18萬元;大病醫(yī)療救助基金不設(shè)最高支付限額。

6、 基本醫(yī)療保險用藥有哪些規(guī)定

目前本市基本醫(yī)療保險用藥執(zhí)行《江蘇省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》(2010年版)(以下簡稱《藥品目錄》)和南京市基本醫(yī)療保險醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑目錄。

《藥品目錄》中的西藥和中成藥分為“甲類目錄”和“乙類目錄”�！凹最惸夸洝钡乃幤分饕桥R床治療必需，使用廣泛，療效好，同類藥品中價格低的藥品�！耙翌惸夸洝钡乃幤罚饕强晒┡R床治療選擇使用，療效好，同類藥品中比“甲類目錄”藥品價格略高的藥品。南京市基本醫(yī)療保險醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑目錄是臨床治療必需，療效較好，價格較低的治療性醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑。

根據(jù)《藥品目錄》對藥品使用限定的要求和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店醫(yī)保服務(wù)范圍，綜合考慮不同定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療水平、醫(yī)生資質(zhì)和地理位置等因素，分別確定各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的用藥等級。

參保人員使用《藥品目錄》中的西藥與中成藥(含民族藥)所發(fā)生的費(fèi)用，應(yīng)由基本醫(yī)療保險基金支付的，甲類藥品按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付，乙類藥品先由參保人員按規(guī)定的比例自付，其余部分再按基本醫(yī)療保險規(guī)定支付。使用中藥飲片所發(fā)生的費(fèi)用，除國家規(guī)定的基本醫(yī)療保險基金不予支付的藥品外，均按基本醫(yī)療保險的規(guī)定支付。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店對參保人員就醫(yī)用藥應(yīng)選擇安全有效、價格合理的藥品，并根據(jù)病情按以下原則掌握藥量：門診急性疾病3日量，慢性疾病7日量，最長不超過30日量;中藥煎劑不超過7劑量，特殊情況可適當(dāng)延長，最長不得超過14劑量。出院帶藥不得超過本次出院診斷疾病的用藥范圍，一般疾病為7日量，慢性疾病15日量。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保病人使用有自付比例的乙類藥品或自費(fèi)藥品時，應(yīng)告知并征得病人或家屬同意，其中自付比例30%(含30%)以上的乙類藥品和自費(fèi)藥品，必須經(jīng)病人或家屬簽字后使用(急癥搶救除外);凡未經(jīng)病人或家屬簽字使用的，其費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。

參保人員到定點(diǎn)零售藥店購買《藥品目錄》中的非處方藥，可持市民卡直接購買;購買《藥品目錄》中的處方藥，須持有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)師開具的外配處方、市民卡和門診病歷。

7、 基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目有哪些規(guī)定

參保人員發(fā)生的基本醫(yī)療保險診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的費(fèi)用，屬于甲類目錄范圍的，按基本醫(yī)療保險規(guī)定支付;屬于乙類目錄范圍的，先由參保人員按規(guī)定的比例自付，其余部分再按基本醫(yī)療保險規(guī)定支付;屬于丙類目錄范圍的，基本醫(yī)療保險不予支付，費(fèi)用全部由個人自理。

參保人員發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)目錄范圍的特殊醫(yī)用材料費(fèi)用，凡有費(fèi)用支付上限規(guī)定的，限額以上部分由參保人員自付;限額內(nèi)的費(fèi)用，先由參保人員按規(guī)定的比例自付，剩余部分再按基本醫(yī)療保險規(guī)定支付;范圍外的其他特殊醫(yī)用材料，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金和大病醫(yī)療救助基金均不予支付。

定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保人員使用自付比例40%(含40%)以上的診療項(xiàng)目和特殊醫(yī)用材料，以及自費(fèi)診療項(xiàng)目、特殊醫(yī)用材料，必須征得參保人員或其家屬同意(精神病人須征得單位或監(jiān)護(hù)人員同意)，并在醫(yī)療文書上簽字。急癥搶救除外。

8、 哪些診療項(xiàng)目的費(fèi)用醫(yī)療保險不予支付

(1)未納入《江蘇省醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價格》和《江蘇省特殊醫(yī)用材料價格管理辦法》范圍的，或未經(jīng)省、市物價主管部門核定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的新增診療項(xiàng)目和特殊醫(yī)用材料費(fèi)用，未經(jīng)省、市衛(wèi)生主管部門批準(zhǔn)許可開展的醫(yī)療設(shè)備或診療項(xiàng)目費(fèi)用，未經(jīng)市人力資源和社會保障部門準(zhǔn)入的或不符合分級、定點(diǎn)管理要求的診療項(xiàng)目和特殊醫(yī)用材料費(fèi)用。

(2)國家、省、市規(guī)定的其他不屬于基本醫(yī)療保險支付范圍的診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和特殊醫(yī)用材料費(fèi)用。

(3)自費(fèi)治療項(xiàng)目使用的醫(yī)用材料。

(4)分級管理范圍外的診療項(xiàng)目。

(5)定點(diǎn)診療項(xiàng)目在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的。

9、床位費(fèi)醫(yī)療保險如何支付

床位費(fèi)支付標(biāo)準(zhǔn)為每床日35元。實(shí)際床位費(fèi)低于統(tǒng)籌基金支付標(biāo)準(zhǔn)的，以實(shí)際床位費(fèi)支付;高于支付標(biāo)準(zhǔn)的，只支付標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)的費(fèi)用，超出部分由參保人員自付。

10、哪些醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的費(fèi)用醫(yī)療保險不予支付

(1)服務(wù)項(xiàng)目：

①掛號費(fèi)、院外會診費(fèi)、病歷工本費(fèi)等;

②出診費(fèi)、檢查治療加急費(fèi)、點(diǎn)名手術(shù)附加費(fèi)、優(yōu)質(zhì)優(yōu)價費(fèi)、自請?zhí)貏e護(hù)士等特需醫(yī)療服務(wù)。

(2)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施：

①就(轉(zhuǎn))診交通費(fèi)、急救車費(fèi);

②空調(diào)費(fèi)、電視費(fèi)、電話費(fèi)、嬰兒保溫箱費(fèi)、食品保溫箱費(fèi)、電爐費(fèi)、電冰箱費(fèi)及損壞公物賠償費(fèi);

③陪護(hù)費(fèi)、護(hù)工費(fèi)、洗理費(fèi)、門診煎藥費(fèi);

④膳食費(fèi)(含營養(yǎng)費(fèi)、藥膳);

⑤文娛活動費(fèi)以及其他特需生活服務(wù)費(fèi)用;

⑥產(chǎn)婦衛(wèi)生費(fèi)、單獨(dú)炮制膏、丸劑的加工費(fèi);

⑦其他不可單獨(dú)收費(fèi)的一次性醫(yī)用材料費(fèi)用(按省物價局等部門現(xiàn)行規(guī)定執(zhí)行)。

11、不屬于基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用

(1)應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的;

(2)應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的;

(3)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;

(4)在境外就醫(yī)的。

二、如何辦理門慢門特門精準(zhǔn)入手續(xù)

12、如何辦理門診慢性病準(zhǔn)入手續(xù)

(1)領(lǐng)表：患有規(guī)定的三大類42個慢性病種的參保人員，向用人單位(靈活就業(yè)人員向所在區(qū)社會保險所)提出申請，或在三級定點(diǎn)醫(yī)院直接領(lǐng)取《門診慢性病準(zhǔn)入申請表》(一式兩份)，并填寫個人資料。

(2)認(rèn)定：患者持市民卡及近一年來的病歷、檢查報告單或出院小結(jié)等，到三級定點(diǎn)醫(yī)院(其中：高血壓Ⅱ期、Ⅲ期，糖尿病1型、2型可以到二級定點(diǎn)醫(yī)院，活動性肺結(jié)核可在�？贫c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu))相關(guān)科室，由專科副主任以上醫(yī)師按規(guī)定的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行認(rèn)定，醫(yī)院醫(yī)保辦審核蓋章。患有兩種或兩種以上慢性病的，需分別進(jìn)行準(zhǔn)入認(rèn)定。長期駐外及異地安置的人員，可在當(dāng)?shù)厝夅t(yī)療機(jī)構(gòu)(居住在縣級、鄉(xiāng)村的參保人員可到當(dāng)?shù)乜h級醫(yī)院)進(jìn)行準(zhǔn)入認(rèn)定。

(3)送件：用人單位(或區(qū)社會保險所)經(jīng)辦人或患者本人(家屬)帶醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核確認(rèn)后的《門診慢性病準(zhǔn)入申請表》、市民卡到市醫(yī)保中心辦理審核準(zhǔn)入手續(xù)。送件同時附下列材料之一：①審核醫(yī)院醫(yī)務(wù)處(科)出具的《疾病診斷證明書》原件;②相關(guān)病種的病理報告、出院小結(jié)原件及復(fù)印件;③近一年來的相關(guān)病種門診病歷、檢查報告單原件等。

表1 門診慢性病病種一覽表

門診慢性病定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店的選擇與變更

(1)定點(diǎn)選擇：門診慢性病人員在市醫(yī)保中心辦理病種準(zhǔn)入時，可選擇有門診慢性病服務(wù)范圍的三家醫(yī)療機(jī)構(gòu)(分別是：社區(qū)、非社區(qū)和中醫(yī)院)和一家零售藥店作為本人門慢就診或購藥的定點(diǎn)服務(wù)單位。

辦理了下列病種準(zhǔn)入的人員，因下列病種就診可直接到下表所列病種對應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，無需選擇定點(diǎn)。

(2)定點(diǎn)變更：門診慢性病人員在市醫(yī)保中心辦理病種準(zhǔn)入后，需變更定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)藥店的，直接持市民卡到南京市任一家三級以下具有門慢服務(wù)范圍的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，申請辦理定點(diǎn)變更，定點(diǎn)變更一個月后，原則上方可進(jìn)行第二次變更。市醫(yī)保中心原則上不受理門診慢性病人員的定點(diǎn)變更。

13、如何辦理門診特定項(xiàng)目準(zhǔn)入手續(xù)

參保人員申請門診透析治療辦理流程

(1)領(lǐng)表：需進(jìn)行維持性血液透析或腹膜透析治療的慢性腎衰竭患者，到江蘇省人民醫(yī)院、南京軍區(qū)南京總醫(yī)院、東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院、江蘇省中醫(yī)院、南京市鼓樓醫(yī)院、南京市第一醫(yī)院、江蘇省中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中的任一家醫(yī)院醫(yī)保辦或腎內(nèi)科，領(lǐng)取《定點(diǎn)透析治療資格審核認(rèn)定表》(一式兩份)并填寫個人資料。

(2)認(rèn)定：患者持《定點(diǎn)透析治療資格審核認(rèn)定表》、市民卡及相關(guān)就診資料，請上述醫(yī)院指定的審核專家審核認(rèn)定，必要時做相關(guān)檢查，經(jīng)審核專家認(rèn)定簽字后，醫(yī)院醫(yī)保辦審核蓋章。同時，患者須在審核專家的指導(dǎo)下，選擇適宜的透析方式，在《患者透析方式選擇知情同意書》上簽字確認(rèn)。

(3)送件：用人單位(或區(qū)社會保險所)經(jīng)辦人或患者及家屬帶審核確認(rèn)后的《定點(diǎn)透析治療資格審核認(rèn)定表》和下列材料到市醫(yī)保中心辦理審核準(zhǔn)入手續(xù)： ①兩次以上的腎功能和相關(guān)檢查報告單原件及復(fù)印件;②門診病歷或出院小結(jié)原件及復(fù)印件;③患者近期一寸免冠照片一張;④《患者透析方式選擇知情同意書》。凡辦理了門診透析治療的人員，慢性腎炎和腎功能不全“門慢”待遇自動終止。

參保人員申請器官移植術(shù)后門診抗排異治療辦理流程：

(1)領(lǐng)表：接受人體器官移植手術(shù)后，需門診抗排異治療的參保人員，在三級定點(diǎn)醫(yī)院就診時領(lǐng)取《參保人員器官移植術(shù)后門診抗排異治療申請表》(一式兩份)，并填寫個人資料。

(2)認(rèn)定：患者持《參保人員器官移植術(shù)后門診抗排異治療申請表》、市民卡及相關(guān)就診資料，到原移植手術(shù)醫(yī)院請�？浦魅吾t(yī)師確診簽字，醫(yī)院醫(yī)保辦審核蓋章。

在外地醫(yī)院做移植手術(shù)的，可持本表、市民卡及移植手術(shù)記錄和出院小結(jié)等相關(guān)就診資料到江蘇省人民醫(yī)院、南京市鼓樓醫(yī)院、南京軍區(qū)南京總醫(yī)院、南京市第一醫(yī)院等三級醫(yī)院請�？浦魅吾t(yī)師確診簽字，醫(yī)院醫(yī)保辦審核蓋章。

(3)送件：用人單位(或區(qū)社會保險所)經(jīng)辦人或患者及家屬帶定點(diǎn)醫(yī)院審核確認(rèn)后的《參保人員器官移植術(shù)后門診抗排異治療申請表》和下列材料到市醫(yī)保中心辦理審核準(zhǔn)入手續(xù)：①患者近期一寸免冠照片一張;②移植手術(shù)醫(yī)院的出院小結(jié)原件及復(fù)印件。造血干細(xì)胞異體移植門診抗排異治療辦理流程參照器官移植。

參保人員申領(lǐng)惡性腫瘤門診治療辦理流程：

(1)領(lǐng)表：患有惡性腫瘤的人員，在三級定點(diǎn)醫(yī)院就診時領(lǐng)取《參保人員惡性腫瘤門診治療申請表》(一式兩份)，并填寫個人資料。

(2)認(rèn)定：患者持《參保人員惡性腫瘤門診治療申請表》、市民卡及相關(guān)就診資料，到三級定點(diǎn)醫(yī)院請專科主任醫(yī)師確診簽字，醫(yī)院醫(yī)保辦審核蓋章。

(3)送件：用人單位(或區(qū)社會保險所)經(jīng)辦人或患者及家屬帶定點(diǎn)醫(yī)院審核確認(rèn)后的《參保人員惡性腫瘤門診治療申請表》、患者近期一寸免冠照片一張和下列材料之一，到市醫(yī)保中心辦理審核準(zhǔn)入手續(xù)：①確診為惡性腫瘤的病理報告原件及復(fù)印件;②確診為惡性腫瘤的出院小結(jié)原件及復(fù)印件;③無法做病理的患者，提供診斷為惡性腫瘤的其他相關(guān)檢查報告原件及復(fù)印件和《疾病診斷證明書》原件。

惡性腫瘤門診專項(xiàng)治療辦理流程：

(1)門診放療和日間化療：①患者持市民卡和《門診特定項(xiàng)目人員專用病歷》在定點(diǎn)醫(yī)院就診→②門診病情評估→③經(jīng)治醫(yī)生填表申請治療方案→④科室負(fù)責(zé)人復(fù)核治療方案→⑤醫(yī)院醫(yī)保辦審核并辦理登記手續(xù)(錄入治療起止時間)→⑥患者回指定科室接受治療。在治療期限內(nèi)享受“門診放療和日間化療”待遇。

(2)門診針對性藥物治療：①患者持市民卡和《門診特定項(xiàng)目人員專用病歷》在定點(diǎn)醫(yī)院就診→②門診病情評估→③經(jīng)治醫(yī)生填表申請治療方案→④科室負(fù)責(zé)人復(fù)核治療方案→⑤醫(yī)院醫(yī)保辦審核并辦理登記手續(xù)(錄入治療起止時間)→⑥患者回指定科室接受治療。在治療期限內(nèi)使用針對性藥品費(fèi)用，享受“門診針對性藥物治療”待遇，其他醫(yī)療費(fèi)用享受“門診輔助治療”待遇。

惡性腫瘤門診專項(xiàng)治療注意事項(xiàng)

(1)惡性腫瘤“門診專項(xiàng)治療”(指“門診放療和日間化療”或 “門診針對性藥物治療”)均在指定醫(yī)院申請，不在市醫(yī)保中心辦理。在門診采取“門診輔助治療“，直接到本人定點(diǎn)的三級醫(yī)院就診。

(2)采取“門診專項(xiàng)治療”的患者，必須遵照以下幾點(diǎn)：　①一定要在本人定點(diǎn)的三家醫(yī)院中選擇一家有惡性腫瘤“門診專項(xiàng)治療”資質(zhì)的指定醫(yī)院辦理登記手續(xù)后，才可發(fā)生費(fèi)用;②一定要在指定醫(yī)院的腫瘤治療相關(guān)科室就診，經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)相對固定;③在其他兩家定點(diǎn)醫(yī)院就診或定點(diǎn)藥店購藥，享受“門診輔助治療”待遇。④“門診專項(xiàng)治療”指定醫(yī)院必須在患者定點(diǎn)的三家醫(yī)院中選擇，若定點(diǎn)的三家醫(yī)院均無惡性腫瘤“門診專項(xiàng)治療”資質(zhì)的，必須到市醫(yī)保中心辦理定點(diǎn)醫(yī)院的變更手續(xù)，將有惡性腫瘤“門診專項(xiàng)治療”資質(zhì)的醫(yī)院變更為本人定點(diǎn)醫(yī)院后，再到該院辦理“門診專項(xiàng)治療”的登記手續(xù)。⑤本人定點(diǎn)醫(yī)院和“門診專項(xiàng)治療”指定醫(yī)院一經(jīng)選定，原則上不得變更。詳見《惡性腫瘤門診治療就診須知》

14、如何辦理門診精神病準(zhǔn)入手續(xù)

(1)領(lǐng)表：患有精神分裂癥、中重度抑郁癥、狂躁癥、強(qiáng)迫癥、精神發(fā)育遲緩伴發(fā)精神障礙、癲癇伴發(fā)精神障礙、偏執(zhí)性精神病的參保人員，向用人單位(或區(qū)社會保險所)提出申請，或在南京市腦科醫(yī)院、東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院、南京市江北人民醫(yī)院直接領(lǐng)取《精神病患者門診醫(yī)療申請表》(一式兩份)，并填寫個人資料。

(2)認(rèn)定：患者持《精神病患者門診醫(yī)療申請表》及近一年來的病歷、檢查報告單或出院小結(jié)等，到南京市腦科醫(yī)院、東南大學(xué)附屬中大醫(yī)院或南京市江北人民醫(yī)院由�？浦魅吾t(yī)師按規(guī)定的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行認(rèn)定，醫(yī)院醫(yī)保辦審核蓋章。

(3)送件：用人單位(或區(qū)社會保險所)經(jīng)辦人或患者家屬帶定點(diǎn)醫(yī)院審核確認(rèn)后的《精神病患者門診醫(yī)療申請表》，到市醫(yī)保中心辦理審核準(zhǔn)入手續(xù)。

三、就醫(yī)、購藥需知

15、如何就醫(yī)、購藥

(1)參保人員門診、住院就診必須出示本人市民卡并刷卡就診，門診須告知醫(yī)院就診類別(如：門診慢性病、門特)，對未出示卡證或就診類別告知不清的，參保職工就醫(yī)時所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保基金不予支付。

(2)參保人員在定點(diǎn)零售藥店購藥，須出示本人市民卡，告知就診類別(如：門診慢性病、門特)，按有關(guān)政策刷卡購藥，因特殊情況由他人代購藥品時，須出示參保人員及代購人的身份證，并由藥店登記備案。

四、主要待遇標(biāo)準(zhǔn)及費(fèi)用結(jié)算

16、門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)及費(fèi)用結(jié)算

在一個自然年度內(nèi)，參保人員門診統(tǒng)籌發(fā)生的符合規(guī)定的醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)以下的費(fèi)用由參保人員個人支付;起付標(biāo)準(zhǔn)以上、最高支付限額以下的費(fèi)用，由統(tǒng)籌基金和個人共同分擔(dān)。待遇標(biāo)準(zhǔn)見表2。

表2、門診統(tǒng)籌待遇標(biāo)準(zhǔn)表

門診統(tǒng)籌實(shí)行以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)為主的首診、轉(zhuǎn)診制。參保人員可在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)或參照社區(qū)管理的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行首診;專科醫(yī)院可作為全體參保人員首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參保人員需轉(zhuǎn)診的，由首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)轉(zhuǎn)診，急診、搶救不受此限制。門診慢性病補(bǔ)助限額使用完以后，從下一筆費(fèi)用起直接享受門診統(tǒng)籌待遇，在原門慢定點(diǎn)醫(yī)療就診慢性病不需要轉(zhuǎn)診。門診特定項(xiàng)目補(bǔ)助限額使用完以后，必須按門診統(tǒng)籌的規(guī)定辦理轉(zhuǎn)診手續(xù)并使用普通病歷，方可享受門診統(tǒng)籌的待遇。在藥店購藥不享受門診統(tǒng)籌待遇。附16家門診統(tǒng)籌轉(zhuǎn)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單。

門診統(tǒng)籌統(tǒng)籌轉(zhuǎn)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單

以下醫(yī)院必須經(jīng)首診醫(yī)院轉(zhuǎn)診后就診方可享受門診統(tǒng)籌待遇，急救、搶救不受此限制。

17、門診慢性病待遇及費(fèi)用結(jié)算

門診慢性病患者因門診慢性病到本人選擇的定點(diǎn)醫(yī)院就診或持外配處方到本人選擇的定點(diǎn)藥店購藥時，須出具市民卡并詳細(xì)告知掛號、診治、收費(fèi)人員自己診治的慢性病病種(注意必須掛門慢號)。發(fā)生的門慢適應(yīng)癥醫(yī)療費(fèi)用，在起付標(biāo)準(zhǔn)以內(nèi)的由參保人員個人自付，超過起付標(biāo)準(zhǔn)的按照一定的比例和限額進(jìn)行補(bǔ)助。個人自付部分由患者直接與醫(yī)院或藥店收費(fèi)前臺進(jìn)行結(jié)算，應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付的部分由市醫(yī)保中心每月與定點(diǎn)醫(yī)院或藥店結(jié)算。待遇標(biāo)準(zhǔn)見表3。

表3門診慢性病待遇標(biāo)準(zhǔn)表

18、慢性丙型肝炎門診干擾素α治療限額補(bǔ)助規(guī)定

慢性丙肝患者在門診進(jìn)行抗病毒治療時使用干擾素α(含普通和長效)的費(fèi)用實(shí)行限額補(bǔ)助。補(bǔ)助不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)，基本醫(yī)療保險基金安70%比例支付，每月最高支付限額為3200元，超出費(fèi)用由患者個人自付。每月限額費(fèi)用當(dāng)月有效，不滾存、不累計(jì)�；颊咴诟蓴_素α治療期間可同時享受丙肝“門慢”待遇，其輔助檢查、治療和用藥的費(fèi)用可納入丙肝“門慢”限額補(bǔ)助范圍�；颊咦≡浩陂g不同時享受此項(xiàng)門診限額補(bǔ)助。

丙肝門診干擾素α治療制定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有：南京市第二醫(yī)院、中國人民解放軍第八一醫(yī)院。

19、門診特定項(xiàng)目待遇標(biāo)準(zhǔn)及費(fèi)用結(jié)算

門特人員因門特病種到本人選擇的定點(diǎn)醫(yī)院就診或持外配處方到本人選擇的定點(diǎn)藥店購藥時，須出具市民卡和《門診特定項(xiàng)目人員專用病歷》。發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的門特項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)用，直接與定點(diǎn)醫(yī)院或定點(diǎn)藥店收費(fèi)前臺進(jìn)行結(jié)算;乙類藥品和乙類診療項(xiàng)目先由參保人員分別按規(guī)定的比例自付，其余部分再按基本醫(yī)療保險規(guī)定支付。血液透析個人負(fù)擔(dān)比例見表4;器官移植術(shù)后門診抗排斥治療個人負(fù)擔(dān)比例見表5-1、表5-2;惡性腫瘤門診治療個人負(fù)擔(dān)比例見表6。

表4 慢性腎衰竭門診透析治療待遇表

表5-1 人體器官移植術(shù)后門診抗排異治療待遇表

表5-2 造血干細(xì)胞(異體)移植術(shù)后門診抗排異治療待遇表

表6 惡性腫瘤門診治療待遇表

20、精神疾病門診、住院待遇標(biāo)準(zhǔn)及費(fèi)用結(jié)算

門診精神病患者因精神疾病到本人選擇的定點(diǎn)醫(yī)院就診時，須出具市民卡，并掛“醫(yī)保精神病�？啤碧�。發(fā)生的基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的精神病�？圃\治費(fèi)(包括檢查和用藥費(fèi)用)無需個人支付，由市醫(yī)保中心按規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院結(jié)算。

七種精神病患者，需因精神疾病住院進(jìn)行治療的，免付住院起付標(biāo)準(zhǔn)，所發(fā)生的基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)按規(guī)定屬個人自付部分的醫(yī)療費(fèi)用，由大病醫(yī)療救助基金、用人單位、個人各支付三分之一。精神病人肢體疾病發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用按基本醫(yī)療保險規(guī)定執(zhí)行。長期駐外人員，門診精神病按每月140元標(biāo)準(zhǔn)定額包干使用，每年通過單位發(fā)放給個人。

21、家庭病床待遇標(biāo)準(zhǔn)及費(fèi)用結(jié)算

參保人員長期臥床不起且符合以下條件之一：中風(fēng)癱瘓康復(fù)期、惡性腫瘤晚期、骨折牽引需臥床治療的、符合住院條件的70周歲以上老人，由本人或家屬就近向具備家庭病床服務(wù)資格的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出申請，經(jīng)醫(yī)師檢查確診后可設(shè)立家庭病床。

參保人員自設(shè)立家庭病床之日起，每90天為一個結(jié)算周期。設(shè)床患者在每個結(jié)算周期內(nèi)由個人支付起付標(biāo)準(zhǔn)和乙類藥品、診療項(xiàng)目及一次性醫(yī)用材料需個人按比例自付的費(fèi)用，其余符合醫(yī)保范圍內(nèi)的費(fèi)用由醫(yī)�；鹬Ц�95%，個人自付5%，醫(yī)�；鹬Ц蹲罡呦揞~1500元。屬于參保人員個人承擔(dān)的費(fèi)用，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接與其結(jié)算;屬于醫(yī)�；鹬Ц兜馁M(fèi)用，由醫(yī)保中心與醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定結(jié)算。設(shè)立家庭病床期間，門統(tǒng)、門慢、門特待遇暫停享受，門診精神病、門診艾滋病、住院待遇正常享受。具體標(biāo)準(zhǔn)見表7。

表7、家庭病床個人負(fù)擔(dān)比例表

22、住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算

參保人員發(fā)生的住院費(fèi)用，一個自然年度內(nèi)，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付18萬元。起付標(biāo)準(zhǔn)和乙類藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施個人按比例負(fù)擔(dān)部分及基本醫(yī)療保險范圍外的費(fèi)用，先由個人自付，其余費(fèi)用由統(tǒng)籌基金和個人共同分擔(dān)。具體標(biāo)準(zhǔn)見表8。

表8、住院待遇標(biāo)準(zhǔn)表

例：某退休參保人員今年首次住三級醫(yī)院，住院總費(fèi)用16000元，其中住院費(fèi)用明細(xì)清單右欄個人自理(自付)部分為950元(是指乙類藥品、診療項(xiàng)目、服務(wù)設(shè)施個人按比例負(fù)擔(dān)部分和基本醫(yī)療保險范圍外的費(fèi)用)。該參保人按醫(yī)保政策個人負(fù)擔(dān)多少?

①住院費(fèi)用明細(xì)清單右欄個人自理(自付)部分為950元需個人全部負(fù)擔(dān);

②基本醫(yī)療保險范圍內(nèi)的費(fèi)用[住院總費(fèi)用