工傷保險單位申請書
_______:
你(單位)于____年____月____日提交_______的工傷認(rèn)定申請收悉。經(jīng)審查,符合工傷認(rèn)定受理的條件,現(xiàn)予受理。(蓋章)
年 月 日
注:本決定書一式三份,社會保險行政部門、職工或者其近親屬、用人單位各留存一份。
工傷認(rèn)定申請不予受理決定書
_______:
你(單位)于____年____月____日提交______的工傷認(rèn)定申請收悉。經(jīng)審查:________不符合《工傷保險條例》第____條_____________規(guī)定的受理條件,現(xiàn)決定不予受理。
如對本決定不服,可在接到?jīng)Q定書之日起60日內(nèi)向
申請行政復(fù)議,或者向人民法院提起行政訴訟。 (蓋章)
年 月 日
注:本決定書一式三份,社會保險行政部門、職工或者其近親屬、用人單位各留存一份。
認(rèn)定工傷決定書
申請人:
職工姓名: 性別: 年齡:
身份證號碼:
用人單位:
職業(yè)/工種/工作崗位:
事故時間: 年 月 日
事故地點(diǎn):
診斷時間: 年 月 日
受傷害部位/職業(yè)病名稱:
受傷害經(jīng)過、醫(yī)療救治的基本情況和診斷結(jié)論:_____年_____月_____日受理________的工傷認(rèn)定申請后,根據(jù)提交的材料調(diào)查核實情況如下:
同志受到的事故傷害(或患職業(yè)病),符合《工傷保險條例》第____條第____款第____項之規(guī)定,屬于工傷認(rèn)定范圍,現(xiàn)予以認(rèn)定(或視同)為工傷。
如對本工傷認(rèn)定決定不服的,可自接到本決定書之日起60日內(nèi)向________申請行政復(fù)議,或者向人民法院提起行政訴訟。(工傷認(rèn)定專用章)
年 月 日
注:本通知一式四份,社會保險行政部門、職工或者其近親屬、用人單位、社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)各留存一份。
不予認(rèn)定工傷決定書
申請人:
職工姓名: 性別: 年齡:
身份證號碼:
用人單位:
職業(yè)/工種/工作崗位:___年____月____日受理_______的工傷認(rèn)定申請后,根據(jù)提交的材料調(diào)查核實情況如下:
_______同志受到的傷害,不符合《工傷保險條例》第十四條、第十五條認(rèn)定工傷或者視同工傷的情形;或者根據(jù)《工傷保險條例》第十六條第____項之規(guī)定,屬于不得認(rèn)定或者視同工傷的情形,F(xiàn)決定不予認(rèn)定或者視同工傷。
如對本工傷認(rèn)定結(jié)論不服的,可自接到本決定書之日起60日內(nèi)向____申請行政復(fù)議,或者向人民法院提起行政訴訟。(工傷認(rèn)定專用章)
年 月 日