工傷勞動仲裁申請書模板怎么寫(精選六篇)

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勞動仲裁申請書 篇1

申請人: 姓名 XX 性別 女 年齡 XX 民族 漢

住址 上海市XXX

電話 XX 郵編 XX

被申請人1:單位名稱 上海市XX 電話 XX

法定住所 上海市XX 郵編 XX

法定代表人 XX 性別 女 職務(wù) 總經(jīng)理

請求事項:

1.裁決被申請人支付終止勞動關(guān)系經(jīng)濟賠償金為一個月工資20xx元(不含已支付部分)

2.裁決被申請人支付待通知賠償金為一個月工資4000元

3.裁決被申請人為申請人補辦工作期間公積金(20xx年9月至20xx年6月)

4.裁決被申請人為申請人補辦20xx年6月各類養(yǎng)老保險

5.裁決被申請人賠償從20xx年9月至20xx年6月的休息天加班工資19天×2×(4000/21.75)=6988.50

6.裁決被申請人退回申請人過失單扣款900元

事實與理由

申請人于20xx年9月8日正式進入被申請人上海市XX公司上班,擔任會計主任一職。并簽訂了為期三年的勞動合同。由于XX公司財務(wù)內(nèi)控制度薄弱,前任財務(wù)人員未出具以前年度及月度財務(wù)報表,也未完善保存財務(wù)歷史資料,給申請人的后續(xù)財務(wù)工作帶來極大困難,并在此期間因公司快速發(fā)展,連鎖門店由20xx年9月的9家店鋪增長為20xx年6月的23家店鋪,全部店鋪及貨物供應(yīng)鏈的財務(wù)工作都由申請人所在的團隊負責,而在整個發(fā)展期間團隊工作人員未增加一人,申請人在此工作期間兢兢業(yè)業(yè),每天都于晚上10點后離開公司,星期六、天都在公司工作,如此強大的工作量給申請人的身體及精神帶來極大的疲憊及壓力,身心一直處于緊繃狀態(tài)。因此出現(xiàn)上班遲到現(xiàn)象,遲到時間為1分鐘,2分鐘等。

20xx年6月1號被申請人因申請人遲到累計四張過失單,被申請人在員工手冊中規(guī)定累計三張過失單可將員工開除為理由,將申請人開除,雙方在20xx年6月1日晚8點至12點協(xié)商及談判,被申請人同意支付賠償金為半個月工資,并誘騙申請人在自愿離職書上簽字,于20xx年6月10日將款打入申請人工資卡內(nèi),申請人查詢后金額不符,于20xx年6月15日至19日期間與被申請人交涉,被申請人拒絕支付相應(yīng)的金額,拒絕再交涉。

基于以上事實,根據(jù)《中華人民共和國勞動法》等的相關(guān)規(guī)定,訴訟貴處,請求依法裁決,支持申請人的請求。

此致

上海市XX區(qū)勞動局勞動仲裁委員會

申請人:XX

勞動仲裁申請書 篇2

申請人:xxx,男,住丹江口市六里坪鎮(zhèn)油坊村2組13號,身份證號碼xxxxxx,聯(lián)系電話。

被申請人:xxxxxx有限公司xxxxx車身廠住所地:

法定代表人:xxxx

負責人:xxx

電話:822xxxxx

被申請人:十堰市勞務(wù)有限公司,住所地

法定代表人:電話:

申請仲裁事項:

1、請求仲裁委員會依法裁決被申請人支付申請人勞動經(jīng)濟補償金5100元。

2、請求仲裁委員會依法裁決被申請人補繳申請人XX年年——20xx年社會保險金。

3、請求兩被申請人支付加班費元。

事實及理由:

申請人于XX年年2月被十堰勞務(wù)公司派遣到車身廠工作,20xx年5月25日用工單位以“效益不好、40歲以上人員全部辭退”為由、將申請人違法辭退。二被申請人的行為嚴重違反了《勞動合同法》的規(guī)定,未按法律規(guī)定支付經(jīng)濟補償金。為維護申請人的合法權(quán)益,請貴仲裁委員會依法裁決。

此致

xxx勞動仲裁委員會

申請人:xxx

勞動仲裁申請書 篇3

申請人:______,男,漢族,________年____月____日出生,

住址:______市______區(qū)______路______號。聯(lián)系電話:____________。

被申請人:____有限公司,住所地:____市____區(qū)______路______號。電話:______。

法定代表人:______職務(wù):______

請求事項:

一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經(jīng)濟補償金________元(月平均工資________元2)。

二、裁決被訴人向申請人支付________年____月至________年____月加班費共________元,其中:1、延時工作時間加班費________元及經(jīng)濟補償金__________元;2、休息日加班費元及經(jīng)濟補償金________元;。

以上合計:______元。

事實與理由:

(可簡單闡述一下簽訂勞動合同的時間,具體的`職務(wù),加班的事實以及計算方式等。)

綜上所述,被申請人的行為嚴重違反了《勞動法》和《勞動合同法》的規(guī)定,根據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第38條第2項和46條第1項的規(guī)定,我于________年____月____日以被申請人“未及時足額支付勞動報酬”為由向被申請人提出了解除勞動合同關(guān)系,由于被申請人拒絕支付我的加班費和經(jīng)濟補償金,為維護申請人的合法權(quán)益,特向貴會申請仲裁,請求仲裁委在查明事實的基礎(chǔ)上支付我的仲裁請求,依法裁決。

此致

______市勞動爭議仲裁委員會

申請人:______(簽名)

________年____月____日

勞動仲裁申請書 篇4

申訴人:xx,男,漢族,198x年x月x日出生,

身份證號:

住住址:

通訊方式:

代理人;xx,xx律師事務(wù)所律師

電話:

被訴人:四川建設(shè)勞務(wù)有限公司(勞務(wù)派遣單位)

法定代表人:xx職務(wù):總經(jīng)理

住所地:

通訊方式:

被訴人:四川xx建設(shè)工程有限公司(用工單位)

法定代表人:xx職務(wù):總經(jīng)理

住所地:

電話:

申請事項:

1、請求裁決被訴人支付申訴人9級工傷傷殘補償金合計人民幣52362元。

2、請求裁決被訴人支付申訴人將來必然會發(fā)生的后續(xù)治療費7000元(司法鑒定書確認)

3、請求裁決被訴人支付申訴人在醫(yī)院治療工傷期間的伙食補助費2520元。

3、請求裁決被訴人補交申訴人于20xx年2月26日開始參保至今的社會保險費(包括基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、工傷保險、失業(yè)保險)。

4、請求裁決被訴人向申訴人支付因沒有與勞動者簽訂書面勞動合同而應(yīng)當向勞動者每月支付二倍的工資,即11月的工資賠償共計22000元的賠償。

5、請求裁決被訴人支付給申訴人經(jīng)濟補償5000元(解除勞動合同時每滿一年工齡支付一個月工資給勞動者,不足六個月的按半個月工資予以補充)。

6、請求裁決被訴人支付申訴人20xx年2月致20xx年11月的加班工資24000元

事實與理由:

20xx年2月xx應(yīng)聘到四川xx建設(shè)勞務(wù)有限公司,職位為電焊工,月基本工資為20xx元,公司承諾一個月后與其簽訂書面勞動合同,入職后公司以種種借口拖延勞動合同的簽訂,也沒有為其購買職工基本社保。20xx年3月xx被四川xx建設(shè)勞務(wù)有限公司勞務(wù)派遣到四川xx建設(shè)工程有限公司的項目工地上工作,20xx年11月14日在工作過程中從高約4米處跌落致左足受傷,送成都第一骨科醫(yī)院被確診為“左足跟骨粉碎性骨折”,后被勞動和社會保障行政部門認定為工傷,20xx年6月8日被成都市勞動能力鑒定委員會(成勞鑒字[20xx]2457號)評定為工傷傷殘9級。20xx年5月3日經(jīng)四川西南司法鑒定中心鑒定確認“被鑒定人xx后續(xù)醫(yī)療費用還需人民幣7000元”。根據(jù)以下法律法規(guī)被訴人應(yīng)當承擔相應(yīng)的法律責任:

1、依據(jù)《工傷保險條例》第十七條、第三十五條和《四川省人民政府關(guān)于貫徹《工傷保險條例》的實施意見》的規(guī)定被訴人應(yīng)當支付給申訴人52362元的工傷傷殘補助金(其中含:一次性傷殘補助金本人工資8個月,一次性醫(yī)療補助金和一次性傷殘就業(yè)補助金16個月)。

2、依據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第八十二條的規(guī)定和《中華人民共和國勞動合同法實施條例》第七條的規(guī)定,用人單位不與勞動者簽定書面合同,自用工之日起滿一個月的次日起應(yīng)向勞動者支付本人工資標準2倍的工資,申訴人依法應(yīng)當獲得22000元的賠償(即11月的工資賠償)。

3、依據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第三十八條、第四十六條和第四十七條的規(guī)定,用人單位應(yīng)當向勞動者支付經(jīng)濟補償金,即:每滿一年支付一個月工資的標準向勞動者支付,不滿六個月的向勞動者支付半個月工資的經(jīng)濟補償,申訴人應(yīng)當獲得兩個半的工資補償共計5000元。

為了維護法律的尊嚴,保護勞動者的合法利益,懇請仲裁委員會依法支持申訴人的主張。

此致

成都市勞動仲裁委員會

申訴人:

20xx年7月26日

附:1、《勞動爭議仲裁申請書》副本2份;2、《證據(jù)清單》一份;

勞動仲裁申請書 篇5

申請人:xxx ,男, 年 月 日生,漢族,住廣東省XXXXXXXXXXXX

住址:

被申請人:廣州XXXXXX有限公司,

地址:白云區(qū)XXXXXXXXXXXXXXXXX

法定代表人: 電話:

請求事項:

1、被申請人支付申請人工資81400元;

2、一次性傷殘補助金17600元;

3、一次性傷殘就業(yè)補助金17600元;

4、一次性工傷醫(yī)療補助金4400元

5、護理費10000元;

6、住院伙食費2400元;

7、返還押金5000元

以上合計人民幣1384000元。

事實和理由:

20xx年5月9日,被申請人聘請申請人到被申請人處工作,從事司機兼送貨員的工作,工資加提成約220xx/月。20xx年5月10日19時左右申請人駕駛粵A55246號貨車從廣州至高州路段經(jīng)陽春市,往電白縣沙瑯鎮(zhèn)方向行駛時發(fā)生交通事故。廣州市勞動和社會保障局于20xx年4月6日認定為工傷,20xx年4月3日廣東省勞動能力鑒定委員會評定為九級傷殘。

第一次醫(yī)療終結(jié)時間至20xx年2月10日止,第二次醫(yī)療期從20xx年4月4日起至20xx年5月4日止,所有的醫(yī)療費都是由被申請人支付了,但從20xx年5月直至現(xiàn)在20xx年5月30日沒有給申請人支付工資,每次找被申請人要求支付工資時,被申請人卻要求申請人寫借條借錢用于平時的生活開支,現(xiàn)要求被申請人支付申請人工資81400元(20xx年5月至20xx年5月30日)由于被申請人沒有給申請人繳納工傷保險費,所以被申請人還要支付申請人工傷保險待遇:1、一次性傷殘補助金17600元(220xx/月×8個月);2、一次性傷殘就業(yè)補助金 17600元(220xx/月×8個月);3、一次性工傷醫(yī)療補助金4400元(220xx/月×2個月);申請人住院、治療10個月都是由申請人老婆進行護理,應(yīng)該支付護理費10000元(1000元/月×10個月);申請人住院共計80天應(yīng)該支付住院伙食費2400元(80天×30元/天),被申請人還應(yīng)該返還押金5000元;合計人民幣1384000元。

現(xiàn)具申請,請求你委依法仲裁。

此致

xxx勞動爭議仲裁委員會

申請人:xxx

20xx年 X月XX日

勞動仲裁申請書 篇6

申請人:XXX,男,漢族,1XXX年XX月XX日出生,現(xiàn)住XXX市XXX區(qū)XXX路XXX號。聯(lián)系電話:XXXXXX。

被申請人:XX有限公司,住所地:XX市XX區(qū)XXX路XXX號。電話:XXX。

法定代表人:XXX ,職務(wù):XXX

請求事項:

一、裁決被申請人向申請人支付解除勞動合同經(jīng)濟補償金5200元(月平均工資2600元2)。

二、裁決被訴人向申請人支付XXX年6月至XXX年6月加班費共54455.15元,其中:

1、延時工作時間加班費18670.34元及25%的經(jīng)濟補償金4667.58元;

2、休息日加班費24893.79元及25%的經(jīng)濟補償金6223.44元。

以上二項合計:XXX元。

事實與理由:

申請人于XXXX年10月進入被訴人單位工作,任司機一職至今。XXXX年12月28日,雙方簽訂了無固定期限勞動合同,約定申請人為總務(wù)部司機,約定申請人正常工作時間月工資為700元,每日工作8小時、每周工作5天。但事實上,被申請人要求我除每周正常工作5天處,星期六、日還要求我隨時出車,平均每月星期六、日3天以上(公司出車均有打卡記錄,由公司保管,請仲裁庭要求被申請人提供我的XXXX年6月至XXXX年6月間的考勤記錄)。

另外,休息日也是隨時出車加班,我早上6時30分出車接送公司員工上班,直到18時10分接公司員工下班,送完員工需要到20時,除去中午吃飯和休息時間1個小時、平均每日延長工作3個小時以上,同時,非星期一至五晚上隨時候命出車加班,具體時間以公司保管的打卡記錄為準。我為被申請人加班,但被申請人卻沒有按《勞動法》的規(guī)定給我安排補休,也沒有按規(guī)定為我支付加班費。從被申請人發(fā)給我的工資條可以看出,我的加班時數(shù)、加班工資均為零,按照雙方勞動合同約定的月工資 940元(XXXX年7月1日雙方協(xié)商將我的合同工資變更為940元)為基數(shù)計算,XXXX年6月至20xx年6月間,被申請人拖欠我延時工作時間加班費 18670.34元(940元/21.751.5倍3個小時4周12個月2年)未付、拖欠我休息日工作時間加班費24893.79元(940元 /21.752倍8個小時3天12個月2年)未付。

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為此,我多次找被申請人領(lǐng)導協(xié)商要求支付,被申請人均予以拒絕。被申請人的行為嚴重違反了《勞動法》和《勞動合同法》的規(guī)定,根據(jù)《中華人民共和國勞動合同法》第38條第2項和46條第1項的規(guī)定,我于XX年XX月XX日以被申請人“未及時足額支付勞動報酬”為由向被申請人提出了解除勞動合同關(guān)系,由于被申請人拒絕支付我的加班費和經(jīng)濟補償金,為維護申請人的合法權(quán)益,特向貴會申請仲裁,請求仲裁委在查明事實的基礎(chǔ)上支付我的仲裁請求,依法裁決。

XXX市勞動爭議仲裁委員會

申請人:XXX(簽名)

年 月 日

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