尊敬的老師：
同學(xué)，性別 ，學(xué)號(hào)： 系我院 級(jí) 專業(yè)學(xué)生，因 原因無(wú)法按時(shí)返校，特向?qū)W院提出延期返校申請(qǐng)，假期為 年 月 日—— 年 月 日，共 天，在校外實(shí)習(xí)期間引起的各項(xiàng)安全問(wèn)題責(zé)任自負(fù)，望老師批準(zhǔn)。
學(xué)生本人簽字：
實(shí)習(xí)單位負(fù)責(zé)人簽字(蓋章)：
家長(zhǎng)簽字：
輔導(dǎo)員審批意見(jiàn)：
年 月 日
大學(xué) 學(xué)院學(xué)生管理辦公室
年 月
