患者越級去上級醫(yī)院診療報銷比例降至20%
日前，《吉林省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革工作要點》正式印發(fā)，《工作要點》中指出，對能在基層醫(yī)療機構診療的病種，患者自行前往上級醫(yī)院診療的，將報銷比例降至20%。
公立醫(yī)院現(xiàn)有工勤崗位人員只出不進
，長春市實現(xiàn)轄區(qū)所有公立醫(yī)院實施綜合改革試點;延邊州加快啟動試點工作;指導通化市、松原市科學制定試點工作方案和醫(yī)療服務價格及醫(yī)保支付調整政策，確保年底前啟動改革試點。按照統(tǒng)一部署，將剝離后轉歸地方統(tǒng)一管理的原國有企業(yè)辦醫(yī)院和部隊辦醫(yī)院納入地方醫(yī)改規(guī)劃統(tǒng)籌安排。
深化編制人事制度改革。在地方現(xiàn)有編制總量內，建立動態(tài)調整機制，合理核定開展綜合改革的公立醫(yī)院編制總量。完善編制備案制管理辦法，逐步實行編制備案制。
公立醫(yī)院現(xiàn)有工勤崗位人員只出不進，隨自然減員逐步收回工勤編制，調整為專業(yè)技術編制崗位，以補充專業(yè)技術人員的不足。進一步完善聘用制度、崗位管理制度和公開招聘制度。對醫(yī)院緊缺、高層次人才，可按規(guī)定由醫(yī)院采取考試、考察等靈活方式予以招聘，結果公開。
嚴禁向醫(yī)務人員設定創(chuàng)收指標
推動長春市、延邊州、通化市、松原市積極探索符合地方實際和行業(yè)特點的薪酬制度，制訂公立醫(yī)院績效工資總量核定辦法，建立與崗位職責、工作業(yè)績、實際貢獻緊密聯(lián)系的分配激勵機制，著力體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務價值，規(guī)范收入分配秩序，逐步提高醫(yī)務人員收入待遇。公立醫(yī)院院長的績效工資可由政府辦醫(yī)機構確定。嚴禁向醫(yī)務人員設定創(chuàng)收指標，醫(yī)務人員薪酬不得與醫(yī)院的藥品、耗材、檢查、化驗等業(yè)務收入掛鉤。
5家三級醫(yī)院開展日間手術試點
在吉林大學第一醫(yī)院等5家三級醫(yī)院開展日間手術試點。增加門診預約方式，優(yōu)化門急診流程。提高醫(yī)療糾紛調處能力，擴大醫(yī)療責任險覆蓋范圍。，全省建立醫(yī)療糾紛調節(jié)組織的縣(市)達到總數(shù)的80%;全省三級公立醫(yī)院醫(yī)療責任險參保率達到100%。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均補助提高到420元
，全省基本醫(yī)保參保率穩(wěn)定在95%以上，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均政府補助標準提高到420元，個人繳費適當提高;城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內住院費用報銷比例穩(wěn)定在75%左右;基本實現(xiàn)跨省異地安置退休人員住院費用直接結算。推動基本醫(yī)療保險與生育保險合并實施的相關工作。
按照國家推進和規(guī)范城市及縣域內醫(yī)療聯(lián)合體建設的要求，制訂實施我省建立多層次醫(yī)療聯(lián)合體暨城鄉(xiāng)醫(yī)院對口支援實施方案，推動城市優(yōu)質醫(yī)療資源在政府引導下有序下沉。，縣域內就診率提高到80%以上，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構診療量占總診療量比例≥55%，居民2周患病首選基層醫(yī)療衛(wèi)生機構比例≥50%。
貧困人口全部納入重特大疾病救助范圍
7月底前，印發(fā)《關于進一步完善城鄉(xiāng)居民大病保險制度的實施意見》，明確由商業(yè)保險機構承辦大病保險，采取適當擴大支付范圍、逐步提高支付比例，以及對包括建檔立卡貧困人口、特困供養(yǎng)對象和低保對象等在內的城鄉(xiāng)困難群體實行起付標準降低40%、支付比例提高5%的傾斜性政策等措施，提高全省大病保險保障能力。全面開展重特大疾病醫(yī)療救助，將貧困人口全部納入重特大疾病救助范圍，重點救助對象年度住院合規(guī)自付醫(yī)療費用累計超過大病保險起付線以上部分，救助比例不低于70%。積極引導社會力量參與醫(yī)療救助，拓寬醫(yī)療救助資源。
深化醫(yī)保支付制度改革
依據(jù)國家關于深化醫(yī)保支付方式改革的政策文件，制定我省貫徹落實措施，醫(yī)保支付方式改革覆蓋全省所有縣級公立醫(yī)院和4個試點城市所有公立醫(yī)院，逐步擴大臨床路徑管理病例數(shù)。加快建立以精算平衡、總額控制為基礎，實行總額預付、按病種付費、按人頭付費、按服務單元付費、按疾病診斷分組付費等復合型付費方式的支付體系。
在確�；鶎尤罕娤硎芑踞t(yī)療服務權益的基礎上，對能在基層醫(yī)療機構診療的病種，患者自行前往上級醫(yī)院診療的，將報銷比例降至20%。按轄區(qū)診療病種目錄，對符合規(guī)定的轉診住院患者可以連續(xù)計算起付線。對包括醫(yī)聯(lián)體在內的上級醫(yī)院向下級醫(yī)院轉診開展后續(xù)治療的住院患者，實行取消當次基層住院起付線，在基層發(fā)生的醫(yī)療費用，醫(yī)保和新農合在總額控制基礎上，結算時予以適當傾斜的醫(yī)保支付政策。
延伸閱讀：天津市人社局詳解醫(yī)保新規(guī)
6月30日本報一版刊發(fā)了《天津市推出34項政策完善醫(yī)療保險制度》消息，引起市民的廣泛關注。昨天上午，天津市人社局召開新聞發(fā)布會，市人社局總經(jīng)濟師高連歡就6月27日市政府發(fā)布的《關于進一步完善醫(yī)療保險制度的意見》(以下稱《意見》)涉及的10方面制度34項政策，所涵蓋的醫(yī)保報銷政策、分級診療、大病保障、困難群體醫(yī)療、個人賬戶管理、醫(yī)保付費方式改革等多方面內容進行了解讀。
研究建立重特大疾病保障制度
在現(xiàn)有保障體系基礎上，針對重大疾病、罕見病參�；颊�，探索實行病種付費，通過與藥品供應商、醫(yī)療機構協(xié)商談判等方式，將特種藥品納入保障范圍，建立精準保障制度。同時探索利用部分基金結余，托底保障重特大疾病患者，減少家庭醫(yī)療費用負擔。
幫扶困難群體醫(yī)療
重殘、低保、其他符合規(guī)定的各類困難家庭人員參加居民醫(yī)保的，個人不繳費，由政府全額補助。據(jù)測算，上述各類群體共涉及44.62萬人。將低保戶、低保邊緣戶的籌資標準由低檔850元提高為中檔1080元，住院報銷比例相應提高5個百分點，預計涉及20.63萬人。對低保戶和低保邊緣戶當中的重殘、單親、失獨、農村供養(yǎng)人員和城市“三無”人員，以及優(yōu)撫對象，參加居民醫(yī)保的，按高檔1380元籌資，個人不繳費，政府全額補助，并享受高檔籌資醫(yī)保待遇，共計9.6萬人。一至六級傷殘軍人參加職工醫(yī)保，個人不繳費，由單位繳費或政府補助參保。
完善醫(yī)保報銷政策
包括：將參保城鄉(xiāng)居民醫(yī)保門診報銷范圍由目前一級醫(yī)院報銷擴大到開展公立醫(yī)院改革的二級醫(yī)院。若擴大到全市范圍，預計每年增加醫(yī)保基金支出1億元。
調整職工和居民醫(yī)保門診報銷起付線。目前職工醫(yī)保門診起付線為：在職職工和不滿60周歲退休人員800元、不滿70周歲退休人員700元、滿70周歲退休人員650元;居民醫(yī)保門診起付線統(tǒng)一為500元。《意見》規(guī)定：參保人員門診就醫(yī)，醫(yī)療費用連續(xù)1年、2年、3年及以上未超過起付標準的，轉年起付標準分別降低100元、200元、300元。
調整職工醫(yī)保住院報銷起付線。目前，職工醫(yī)保第一次住院起付線一、二、三級醫(yī)院分別是800元、1100元、1700元，第二次及以上住院起付線分別是270元、350元、500元�！兑庖姟芬�(guī)定，在職職工當年發(fā)生門診費用未超過1500元、退休人員未超過2500元的，次年住院就醫(yī)時，第一次住院起付線降至500元，第二次及以上住院不收起付線。按照2015年數(shù)據(jù)測算，預計增加住院支出1.6億元，惠及約15萬人，人均減負1040元。
實行門診醫(yī)保額度跨年度積累。參保人員年度內門診費用未達到最高支付額度(封頂線)的，即職工醫(yī)保為5500元、居民醫(yī)保為3000元，發(fā)生的醫(yī)療費用與最高支付標準的差額部分，可結轉到本人以后年度的住院最高支付額度中(職工醫(yī)保為35萬元、居民醫(yī)保為18萬元)，并逐年累加計算，只增不減。例如，參保職工當年發(fā)生門診費用1000元，剩余4500元額度累加到以后年度的住院額度中，計算后為35.45萬元。第二年發(fā)生門診費用為500元，剩余的5000元額度累加到以后年度的住院額度中，計算后為35.95萬元。這項政策惠及所有參保人員，有利于緩解年底門診突擊購藥問題。
規(guī)范門診藥店報銷比例。自明年起，職工和居民醫(yī)保在定點零售藥店購藥費用，報銷比例分別確定為65%和50%。
優(yōu)化職工醫(yī)保個人賬戶管理
為緩解年底突擊購藥，抑制社�？ㄍ饨韬退幤返官u等非法行為，保障醫(yī)保基金安全，從兩方面優(yōu)化職工醫(yī)保個人賬戶管理，提升個人賬戶使用效能。1.今年10月底起，醫(yī)保經(jīng)辦機構將參保人員當年個人賬戶記賬金額的70%按月劃入本人社�？ń鹑谫~戶，由參保人員自主用于補償個人就醫(yī)時自付的醫(yī)療費及購買商業(yè)健康保險、健康體檢等費用，惠及405萬人。2.提高個人賬戶大病保障能力。參保人員因患重病住院治療，年度內累計住院發(fā)生醫(yī)療費用超過5萬元(含)的，可申請將個人賬戶當年及歷年余額一次性提取，用于補償個人負擔部分的醫(yī)療費用。
推進醫(yī)療保險付費方式改革
深入實施醫(yī)保基金總額管理制度、加快推廣門診按人頭付費制度、積極實行住院按病種付費制度。
目前，本市已實行醫(yī)保基金總額管理，實現(xiàn)了醫(yī)保基金收支平衡、略有結余;對結節(jié)性甲狀腺腫甲狀腺切除術、急性單純性闌尾炎闌尾切除術等102個住院病種探索了單病種付費;在南開區(qū)三潭醫(yī)院、海洋石油總醫(yī)院等6家二級醫(yī)院、南開區(qū)向陽路街社區(qū)衛(wèi)生服務中心等16家社區(qū)醫(yī)院和天津醫(yī)藥集團馬光醫(yī)療投資管理有限公司1家醫(yī)療集團試行了糖尿病門特按人頭付費，覆蓋人數(shù)近萬人。
