為貫徹落實黨中央國務院和省委省政府有關醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的精神，進一步完善政策措施，推進我市新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（以下簡稱新農(nóng)合制度）平穩(wěn)運行及健康可持續(xù)發(fā)展，根據(jù)《六安市人民政府關于實施36項民生工程的通知》（六政〔2016〕16號）精神，制定本辦法。
一、指導思想
以科學發(fā)展觀為指導，以保障參合農(nóng)民的利益，完善政策措施，最大程度地惠及參合農(nóng)民，最大程度地方便參合農(nóng)民，進一步推進新農(nóng)合制度的完善與發(fā)展。
二、目標任務
建立和完善高效的管理經(jīng)辦體系、科學的籌資增長機制、合理的費用補償方案、方便的補償結(jié)算程序、有效的費用控制辦法、安全的基金監(jiān)管制度和分工協(xié)助的責任落實機制，鞏固新農(nóng)合制度的覆蓋面和補償受益面，進一步提高籌資標準和保障水平，落實精準扶貧醫(yī)療救助，擴大按病種付費病種范圍和醫(yī)療機構(gòu)范圍。
三、堅持以戶為單位自愿參合,擴大制度覆蓋面
各統(tǒng)籌地區(qū)參合率不低于96%。參加城鎮(zhèn)職工醫(yī)保有困難的農(nóng)民工，自愿參加戶籍所在地的新農(nóng)合。農(nóng)墾系統(tǒng)、農(nóng)林漁場以及各類開發(fā)區(qū)、風景區(qū)中屬于農(nóng)業(yè)人口的居民，按照自愿和屬地化原則參加當?shù)匦罗r(nóng)合。長期居住在當?shù)剞r(nóng)村但尚未辦理戶籍轉(zhuǎn)移手續(xù)的農(nóng)民，可以參加居住地的新農(nóng)合。農(nóng)村戶籍的中小學生和少年兒童跟隨家長一起參加新農(nóng)合。
四、提高財政補助和農(nóng)民繳費標準，探索完善籌資機制
，新農(nóng)合籌資標準籌資提高到每人每年540元（如國家政策調(diào)整另行通知）。參合農(nóng)民個人繳納提高至120元；財政補助標準提高至420元，其中：對比照西部開發(fā)政策縣（區(qū)），中央財政補助300元，省財政補助105元，市縣財政承擔15元；對其他縣（區(qū)），中央財政補助240元，省財政補助135元，市縣財政承擔45元。鼓勵有條件的地方根據(jù)本地財力和農(nóng)民承受能力，適當提高地方財政補助和農(nóng)民繳費標準。積極探索符合當?shù)厍闆r、農(nóng)民群眾易于接受、簡便易行的新農(nóng)合個人繳費方式。
五、調(diào)整新農(nóng)合補償方案，提高住院大病補償待遇
進一步完善新農(nóng)合補償方案,合理設計不同類別醫(yī)療機構(gòu)的住院費用起付線和補償比例,引導參合農(nóng)民一般常見病首先在門診就診,確需住院的,首選當?shù)鼗鶎俞t(yī)療機構(gòu)住院,對必須到省市級大醫(yī)院診治的疑難重病,進一步提高其補償比例,參合患者全年累計補償封頂線（不含大病保險補償及按病種付費重大疾病定額補償）提高至20萬元以上（含）。鼓勵探索慢性病門診定點診治、分病種定額補償或保底補償，也可以在設立起付線的前提下，將起付線以上部分的費用補償比例提高到60%以上。鼓勵與引導參合農(nóng)民使用國家基本藥物,使用國家基本藥物的費用在原有補償?shù)幕A上再提高10個百分點給予補償。
六、進一步提高大病保險保障水平
堅持“以人為本、保障大病、政府主導、專業(yè)承辦、政策聯(lián)動”的基本原則，在新農(nóng)合大病保險全市覆蓋的基礎上，，進一步鞏固完善新農(nóng)合大病保險制度，逐步提高統(tǒng)籌層次，逐步提高籌資水平和保障水平，大病保險人均籌資達到全市平均30元左右，分段補償比例最低不少于50%，并通過緊密銜接新農(nóng)合基本醫(yī)療保障及醫(yī)療救助等制度，有效減少參合大病患者家庭災難性醫(yī)療支出。
七、推進縣域醫(yī)共體建設，醫(yī)共體范圍內(nèi)實行住院按人頭付費
根據(jù)省醫(yī)改辦、省衛(wèi)生計生委、省人社廳、省財政廳、省物價局聯(lián)合印發(fā)的《關于開展縣域醫(yī)療服務共同體試點工作的指導意見》（皖醫(yī)改辦［2015］6號），繼續(xù)開展縣域醫(yī)共體試點，霍邱縣、金寨縣為試點地區(qū)。新農(nóng)合基金對縣域醫(yī)共體實行住院按人頭總額預算，促進分級治療和雙向轉(zhuǎn)診，引導病人向基層轉(zhuǎn)移。
八、全面普及門診統(tǒng)籌，擴大參合農(nóng)民受益面
，繼續(xù)保持全市參合農(nóng)民都能在本鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）衛(wèi)生院和就近的村衛(wèi)生室獲得門診費用報銷。門診基金原則上按當年籌集基金90%20%予以安排。門診補償必須嚴格實行“按比例補償”的費用分擔共付機制，單次門診的可補償費用的補償比例提高到50%左右，單次補償額度適當封頂。鼓勵探索普通門診補償試設“起付線”，起付線以上的費用可以提高到55%以上。按照“總額預算、分期支付、績效考核”的辦法，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為單位由鄉(xiāng)村兩級醫(yī)療機構(gòu)包干使用門診統(tǒng)籌基金。
九、規(guī)范醫(yī)療服務行為，控制醫(yī)院費用不合理增長
新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)實行分級定點、分級監(jiān)管、分級負責。各級衛(wèi)生計生行政部門對定點醫(yī)療機構(gòu)服務行為實施行政監(jiān)管，逐步建立和完善轉(zhuǎn)診制度，將定點醫(yī)療機構(gòu)做好新農(nóng)合工作情況納入日常工作考核指標體系，考核結(jié)果與定點資格、協(xié)議簽訂等掛鉤，對其違規(guī)違紀行為按照有關規(guī)定嚴肅處理。建立健全新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)的準入和退出機制，實行動態(tài)管理。完善新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)藥費用監(jiān)測和信息公示制度。各級新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部要建立健全合理用藥、合理檢查、合理治療、合理收費等方面的規(guī)范和制度，形成自覺的自律機制。
十、完善按病種付費政策措施，擴大按病種付費范圍
進一步完善按病種付費政策措施，市、縣級新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)負責制定與完善本級新農(nóng)合按病種付費實施方案，負責動態(tài)調(diào)整本級按病種付費病種定額標準。積極探索并鼓勵將基金支出多、監(jiān)管難度大、以物理康復治療為主的病種，優(yōu)先納入按病種付費范圍。繼續(xù)開展實施市級公立醫(yī)療機構(gòu)常見病（是指縣級醫(yī)院完全有能力診治的常見病種）按病種付費。進一步擴大按病種付費病種范圍和醫(yī)療機構(gòu)范圍，逐步提高按病種付費出院病例占參合住院患者的比例。
十一、嚴格執(zhí)行基金監(jiān)管制度，嚴格規(guī)范基金用途
認真執(zhí)行財政部、原衛(wèi)生部新農(nóng)合基金財務會計制度及新農(nóng)合補助資金國庫集中支付管理暫行辦法，保證財政補助資金直接撥付到縣級新農(nóng)合基金專戶，杜絕新農(nóng)合基金截留、滯留的現(xiàn)象。新農(nóng)合基金全部納入財政專戶管理和核算，并實行收支兩條線管理，�？顚Ｓ�。完善縣、鄉(xiāng)、村三級定期公示制度，接受社會監(jiān)督。加強對基金籌集、管理和使用各環(huán)節(jié)的審計，審計結(jié)果依法向社會公開。新農(nóng)合基金只能用于參合農(nóng)民的醫(yī)藥費用補償，應由政府另行安排資金的基本公共衛(wèi)生服務項目不納入新農(nóng)合補償范圍。
十二、簡化就診和補償流程，方便參合農(nóng)民就醫(yī)和補償
全面實現(xiàn)異地結(jié)算，方便參合農(nóng)民到市級、省級甚至省外醫(yī)療機構(gòu)就診報銷，在省市級定點醫(yī)療機構(gòu)及統(tǒng)籌地區(qū)內(nèi)所有醫(yī)療機構(gòu)全面推行“即時結(jié)報”，探索省外醫(yī)療機構(gòu)異地結(jié)算管理。定點醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定認真初審并墊付補償資金，醫(yī)院墊付的資金由患者所在地的新農(nóng)合管理經(jīng)辦機構(gòu)、財政部門定期結(jié)算并及時補還醫(yī)院。經(jīng)辦機構(gòu)對醫(yī)療機構(gòu)墊付的醫(yī)藥費用要認真審核，對不符合新農(nóng)合補償規(guī)定的費用由醫(yī)療機構(gòu)承擔，新農(nóng)合基金不予支付。
十三、加強管理經(jīng)辦隊伍建設，提高管理經(jīng)辦能力
按照精簡效能的原則，加強各級新農(nóng)合管理經(jīng)辦隊伍建設。制定新農(nóng)合管理經(jīng)辦人員的崗位職責、工作規(guī)則和行為準則，建立健全管理經(jīng)辦人員管理、培訓與考核制度。完善新農(nóng)合信息管理系統(tǒng)建設，提高新農(nóng)合管理經(jīng)辦能力與效率。，實現(xiàn)所有參合農(nóng)民使用二代身份證就醫(yī)，進一步方便參合農(nóng)民報銷。
十四、繼續(xù)開拓創(chuàng)新，推進新農(nóng)合制度不斷完善
積極探索新農(nóng)合與農(nóng)村醫(yī)療救助、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、城鎮(zhèn)職工醫(yī)保等制度的銜接。在縣級探索建立新農(nóng)合與農(nóng)村醫(yī)療救助的統(tǒng)一服務平臺，積極推行貧困農(nóng)民就醫(yī)后在醫(yī)療機構(gòu)當場結(jié)算新農(nóng)合補償和醫(yī)療救助補助資金的一站式服務，方便貧困參合農(nóng)民。
十五、保障措施
（一）實行新農(nóng)合工作目標管理。新農(nóng)合制度的完善與發(fā)展直接關系到農(nóng)民利益，各級政府及相關部門應將新農(nóng)合的組織領導、政策保障、總額預算管理、經(jīng)費投入等情況列入任期目標任務和年度目標任務，實行目標考核，并建立獎懲分明的考核機制。民生工程新型農(nóng)村合作醫(yī)療工作單項考核辦法另文印發(fā)。
（二）加快建立新型農(nóng)村衛(wèi)生服務體系。加快實施農(nóng)村衛(wèi)生服務體系建設規(guī)劃，發(fā)揮農(nóng)村衛(wèi)生服務網(wǎng)絡整體功能，建立農(nóng)村逐級指導與轉(zhuǎn)診體系，提升農(nóng)村衛(wèi)生服務能力，為新農(nóng)合制度完善與發(fā)展提供支持條件。
（三）開展新農(nóng)合工作評價與指導。要強化縣級衛(wèi)生計生行政部門新農(nóng)合管理責任，市新農(nóng)合工作領導小組繼續(xù)開展對各縣（區(qū)）新農(nóng)合工作的評價，建立獎懲機制，對工作不力、存在問題的縣（區(qū)）進行重點管理，促進新農(nóng)合制度健康可持續(xù)發(fā)展。
本辦法自1月1日起施行，由市衛(wèi)計委、市財政局負責解釋。
