1月12日，國務(wù)院印發(fā)了《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》》后(以下簡稱《意見》)，要求將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱城鎮(zhèn)居民醫(yī)保)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱新農(nóng)合)兩項制度合并，并明確提出 “在提高政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的同時，適當(dāng)提高個人繳費(fèi)比重”。
衛(wèi)計委就此解讀說，主要是“兩項制度城鄉(xiāng)分割的負(fù)面作用開始顯現(xiàn)，存在著重復(fù)參保、重復(fù)投入、待遇不夠等問題”，因此才將兩項制度合二為一。
2003年、2007年，針對農(nóng)村人口、城鎮(zhèn)非就業(yè)人口，我國先后建立了新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保制度，加之最早建立的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保制度，這三項構(gòu)成了我國醫(yī)保體系的主要組成部分。
此次《意見》的出臺，標(biāo)志著我國醫(yī)保制度由“三保并行”到“兩保并行”轉(zhuǎn)變。根據(jù)要求，整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保覆蓋對象是除城鎮(zhèn)就業(yè)人口以外的其他城鄉(xiāng)居民，同時允許參加職工醫(yī)保有困難的農(nóng)民工和靈活就業(yè)人員選擇參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。
據(jù)官方數(shù)據(jù)顯示，截至末，我國城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合兩項制度的參保人數(shù)分別是3.1億、7.36億。
針對醫(yī)保制度如何整合，《意見》提出了“六統(tǒng)一”的政策整合要求：統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點管理、統(tǒng)一基金管理。
值得注意的是，在統(tǒng)一籌資政策安排上，《意見》提出，現(xiàn)有城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)差距較大的地區(qū)，可采取差別繳費(fèi)的辦法，利用2-3年時間逐步過渡。整合后的實際人均籌資和個人繳費(fèi)不得低于現(xiàn)有水平。
同時，要完善籌資動態(tài)調(diào)整機(jī)制，逐步建立個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與城鄉(xiāng)居民人均可支配收入相銜接的機(jī)制。合理劃分政府與個人的籌資責(zé)任，在提高政府補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)的同時，適當(dāng)提高個人繳費(fèi)比重。
“參照與我們制度相似的日本，我國個人醫(yī)保繳費(fèi)比重應(yīng)該提高。”中國社科院財經(jīng)院財政審計室主任汪德華接受21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道記者采訪時說。他建議，財政補(bǔ)貼和個人繳費(fèi)比例逐步調(diào)整為1∶1比較合適，屆時個人年繳費(fèi)額約四五百元的水平。
此前中國社科院發(fā)布的《人口與勞動綠皮書：中國人口與勞動問題報告No.16》顯示，以新農(nóng)合為例，在建立之初，其人均籌資30元，其中個人繳費(fèi)10元，各級政府共計補(bǔ)貼20元;至，我國新農(nóng)合最低人均籌資標(biāo)準(zhǔn)上升至380元，財政補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)上升到人均320元。也就是說，單新農(nóng)合一項，人均財政補(bǔ)助10年左右時間上升了16倍。
據(jù)了解，目前像陜西部分地區(qū)新農(nóng)合個人繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)已經(jīng)在提高，從此前的20元、30元、50元、70元調(diào)整到現(xiàn)今的人年均繳費(fèi)130元，“這個水平還是可以接受的，新農(nóng)合很大程度上幫我們解決了看病難的問題�！币晃魂兾鳟�(dāng)?shù)匦罗r(nóng)合參保人說，當(dāng)?shù)亻T診報銷最高為130元，住院保險最高可到15萬，因此當(dāng)?shù)貐⒑下蕩缀跏?00%。
不過，對外經(jīng)貿(mào)大學(xué)保險與社會保障法研究中心主任王國軍也提出了自己的擔(dān)憂，比如，制度的整合會否降低參保積極性?他認(rèn)為，新農(nóng)合資金池由于積累了較長時間，金額要高于城鎮(zhèn)居民醫(yī)保，農(nóng)村居民會擔(dān)心他們繳納的保費(fèi)被用來反哺城鎮(zhèn)，因而有所顧慮。
數(shù)據(jù)顯示，度新農(nóng)合籌資總額達(dá)3025.3億元，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金累計結(jié)存1195億元。
“因制度整合工作是一項復(fù)雜的系統(tǒng)工程，各地在推進(jìn)相關(guān)工作時，要采取有力措施確保制度順暢銜接、平穩(wěn)過渡，避免因個別特殊保障政策的調(diào)整而導(dǎo)致參保人員待遇的暫時性下降。”衛(wèi)計委解讀文件說。
除了基本制度上的“六統(tǒng)一”外，《意見》對統(tǒng)籌層次、支付方式等內(nèi)容亦做了規(guī)定，尤其是在完善支付方式上。
《意見》明確，要系統(tǒng)推進(jìn)按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、按床日付費(fèi)、總額預(yù)付等多種付費(fèi)方式相結(jié)合的復(fù)合支付方式改革，建立健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)及藥品供應(yīng)商的談判協(xié)商機(jī)制和風(fēng)險分擔(dān)機(jī)制，推動形成合理的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，引導(dǎo)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范服務(wù)行為，控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。
這與我國當(dāng)前按項目付費(fèi)為主的支付方式相比，有了重大改變。
“按項目付費(fèi)的支付方式導(dǎo)致醫(yī)生和患者都沒有激勵進(jìn)行費(fèi)用控制，這也是我國醫(yī)療費(fèi)用快速增長的原因之一。”中國社科院人口與勞動經(jīng)濟(jì)研究所副研究員陳秋霖在上述社科院綠皮書中說，由于大部分支付方式還是依靠按項目付費(fèi)，醫(yī)生和患者可以通過充分就醫(yī)、病種升級等方式進(jìn)行規(guī)避;并且，在推行總額控制等支付方式改革過程中，由于部分規(guī)則制定過于粗放，一刀切現(xiàn)象時常發(fā)生。
不過，在汪德華看來，城鄉(xiāng)醫(yī)保制度整合是邁出了第一步，但后續(xù)一個重點問題仍然有待明確，那就是歸誰管理的問題，因為同是醫(yī)保體系，但我國新農(nóng)合是歸衛(wèi)生部門管理，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)保則由人社部管理。
王國軍也認(rèn)為，不管整合后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保由哪個政府部門來管理，本質(zhì)上并無太大差異，但都應(yīng)該統(tǒng)歸于一個部門，否則就會造成大量重復(fù)參保、信息割裂、效率低下的問題。
數(shù)據(jù)顯示，由于部門多頭管理，我國城鎮(zhèn)醫(yī)保和新農(nóng)合的重復(fù)參保率約占總?cè)丝诘?0%，這意味著財政補(bǔ)助資金的浪費(fèi)。
隨著城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的并軌，基本醫(yī)保改革及頂層設(shè)計的帷幕也拉開了。那么基本醫(yī)保改革未來的方向是什么，可選的路徑有哪些呢?
對于改革方向，高慶波表示，基本醫(yī)保改革的方向，目前可以確定是制度統(tǒng)一、全國統(tǒng)籌，包括繳費(fèi)統(tǒng)一、待遇統(tǒng)一、支付統(tǒng)一等。北京大學(xué)國家發(fā)展研究院林雙林教授則表示，針對不同人群，如城鄉(xiāng)居民、企業(yè)職工、公務(wù)員、事業(yè)單位員工可以有不同的醫(yī)保制度，但各制度的全國統(tǒng)籌是改革方向。
此前，財政部部長樓繼偉撰文稱，正在研究實行職工醫(yī)保退休人員繳費(fèi)政策。
高慶波認(rèn)為，對于退休職工繳費(fèi)，首先關(guān)系到基本醫(yī)保政策定位，是基于勞工政策制定的還是基于保險業(yè)精算準(zhǔn)則制定的。目前我國的基本醫(yī)保是基于勞工政策制定的，所以之前的政策是既然年輕時繳了費(fèi)，退休時就不需要再繳費(fèi)。目前，我國的社會保險法也規(guī)定，退休后不再繳納社會保險費(fèi)用。
高慶波稱，如果基于保險的精算準(zhǔn)則制定，則需要根據(jù)大數(shù)法則確定費(fèi)率，醫(yī)保費(fèi)率可以動態(tài)調(diào)整，退休繼續(xù)繳費(fèi)，但是醫(yī)保基金不應(yīng)該結(jié)余太多，不應(yīng)該用年輕人的繳費(fèi)補(bǔ)貼老年人的醫(yī)療費(fèi)用支出，基本實現(xiàn)當(dāng)期收支平衡就可以。
對于我國目前的醫(yī)保體系，高慶波稱，在最底層的醫(yī)療救助和上層的自愿性醫(yī)保相對較弱，中間層的基本醫(yī)保占比較大，未來應(yīng)該完善兩頭制度，形成多支柱的醫(yī)保體系。醫(yī)療救助就是在遇到突發(fā)事件或者急重病人的時候，真正落實先救人再談錢的醫(yī)療服務(wù)。
林雙林則表示，醫(yī)保改革重點是要體現(xiàn)公平。對于退休繳費(fèi)，林雙林認(rèn)為，可以作為我國醫(yī)保改革的選擇之一。此外，延長繳費(fèi)年限也是可能選擇。
目前，人社部正在研究延遲退休方案。延遲退休后，養(yǎng)老金繳費(fèi)年限相應(yīng)延長了，如果按照社會保險法目前規(guī)定，基本醫(yī)保繳費(fèi)年限其實也相應(yīng)延長了。
不過，高慶波認(rèn)為，目前，關(guān)于醫(yī)保的改革還是先理順制度，完善制度，把相關(guān)服務(wù)水平提升上來，關(guān)于改革的方向，各種路徑應(yīng)該都只是處于探討中。
