委托人：___________性別：____________年齡：_______________________________________
住 址：_____________________________電話：____________________________________
受委托人：___________________________職務(wù)：__________________________________
工作單位：___________________________電話：_______________________________________
姓 名：___________________________職務(wù)：_____________________________________
工作單位：___________________________電話：___________________________________
現(xiàn)委托上列受委托人在我與________因________糾紛一案中，作為我的________訴訟代理人。
代理人________ 的代理權(quán)限為：_______________________________________
代理人________ 的代理權(quán)限為：_______________________________________
委托人：_________(簽名)
_______年______月______日
