委托人(姓名)______________ 性別 ___________________ 年齡_____________________
工作單位__________________________________________________________
委托單位名稱 __________________________
聯(lián)系地址_________________ 郵編________________________ 電話 _________________________
法定代表人____________________ 職務______________________________
代理人(姓名)_______性別________年齡________工作單位____________________
地址 ______________郵編 ____________電話___________
代理人(姓名) _____________性別 ________年齡 __________工作單位__________
地址 _______________郵編 ____________電話 _________________
委托人__________委托___________代表參加
__________________________為_______________________________ 一案組織的聽證。代理人_______________________________的委托代理權限(代為申請回
避，代為陳述、申辯并出示證據代為質證和辯論;代為要求中止和放棄聽證;代為審核聽證筆錄等有關文書)為
________________________________________________________________
委托人________(簽名或蓋章)
代理人________(簽名或蓋章)
_____年_____月_____日
