委托單位(公章)：
200 年 月 日
工程名稱:
工程名稱
工程基本情況
總建筑面積
平方米
結(jié) 構(gòu)
總長乘寬
長 寬 (米)
層 數(shù)
工程總造價
工程位置
建筑專業(yè)
一、總平面圖
1、相鄰建筑物關(guān)系
2、建筑物市內(nèi)外自然高差
3、建筑物自然地面確定
二、各層功能要求：
三、各層層高及檐地高：
四、屋面形式：
五、建筑物內(nèi)外裝修要求：
1、外墻面
2、內(nèi)墻面
衛(wèi)生間
廚 房
其它間
續(xù)前頁表
3、頂棚:
4 4、地面:
5、門窗:
6、其它:
結(jié)構(gòu)專業(yè)
一、工程地質(zhì)勘察資料：
二、相鄰建筑物基礎形式，埋置深度，基礎寬度：
三、建筑場地內(nèi)是否有隱蔽物如:舊建筑基礎、坑、井、地道、墓等，并提供位置和走向：
四、場地其它情況：
五、基礎上部結(jié)構(gòu)要求：
1、各層是否有特殊設備，設置位置，型號，荷載:
2、各層是否有特殊荷載，位置及大小:
3、各層樓板、墻面是否有特殊開洞，其位置，尺寸:
4、結(jié)構(gòu)設計其它要求:
給排水專業(yè)
一、建筑物給水、排水，入口、出口方向：
二、是否要求供應熱水及其它要求：
三、消防供水情況：
四、建筑物處給水管網(wǎng)管徑、壓力情況：
五、給水調(diào)節(jié)間位置：
六、給排水專業(yè)其它要求：
采暖專業(yè)
一、采暖方式，周圍采暖條件，采暖入口方向：
二、市政統(tǒng)一供熱時，建筑物處給回水管道壓力差值：
三、是否有特殊通風要求：
四、其它要求：
電氣專業(yè)
一、建筑物供電入口方向:
二、電氣照明設計要求:
三、建筑物處的市網(wǎng)線徑及電壓情況:
四、電話系統(tǒng)設計要求:
五、電視系統(tǒng)設計要求:
六、其它要求:
補充說明:
受委托單位(章):
20xx 年 月 日
