醫(yī)院授權(quán)委托書

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【醫(yī)院授權(quán)委托書

姓名: 性別: 年齡: 住院號(hào):

委托人(患者本人): 性別: 年齡:

有效證件號(hào)碼:

住址:

委托人: 性別: 年齡: 聯(lián)系電話:

有效證件號(hào)碼:

住址:

與患者的關(guān)系:□配偶 □子女 □父母 □朋友

□其它近親屬 □同事 □其他

本人于 年 月 日因病住院。本人在住院期間,有關(guān)病情的告知以及在診斷治療過(guò)程中需要簽署的一切知情同意書,本人鄭重委托由 作為我的代理人,代為行使住院期間的知情同意權(quán)利,并履行相應(yīng)的簽字手續(xù),全權(quán)代表本人簽字,被委托人的簽字視同本人的簽字。

受委托人簽署同意書后所產(chǎn)生的后果,由患者本人承擔(dān)。

患者簽名: (或手印) 年 月 日 時(shí) 分

受托人簽名: (或手印) 年 月 日 時(shí) 分

醫(yī)師簽名:

談話地點(diǎn): 年 月 日 時(shí) 分

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