目前，福州市職工生育保險(xiǎn)參保人數(shù)達(dá)到105萬人，每年享受生育保險(xiǎn)待遇約1.2萬人。企業(yè)職工生育保險(xiǎn)歸口前，社保中心經(jīng)辦生育保險(xiǎn)的主要做法是，參保女職工在懷孕后應(yīng)先到社保中心進(jìn)行產(chǎn)前登記，分娩后攜帶出院小結(jié)、醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、醫(yī)療費(fèi)用清單、醫(yī)囑單、身份證和銀行賬號等材料到社保中心進(jìn)行手工報(bào)銷，領(lǐng)取生育醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷款項(xiàng)和生育津貼。這種做法存在著幾個(gè)弊端：一是參保人員需要多次往返經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理，給參保人員造成很大的不便;二是采取手工報(bào)銷的方式，隨意性大，也容易出現(xiàn)差錯(cuò);三是消耗經(jīng)辦機(jī)構(gòu)大量的人力、物力。
企業(yè)職工生育保險(xiǎn)歸口經(jīng)辦后，福州市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心在廣泛調(diào)研的基礎(chǔ)上，結(jié)合我市生育保險(xiǎn)工作運(yùn)行實(shí)際，借鑒蘭州市的經(jīng)驗(yàn)和做法，對生育保險(xiǎn)的管理和經(jīng)辦進(jìn)行深入改革，再造生育保險(xiǎn)業(yè)務(wù)受理和待遇發(fā)放流程，提高生育保險(xiǎn)的經(jīng)辦效率。
一、實(shí)行網(wǎng)上申報(bào)，方便業(yè)務(wù)辦理
利用網(wǎng)絡(luò)手段，企業(yè)職工生育保險(xiǎn)業(yè)務(wù)可通過E點(diǎn)通服務(wù)平臺，自動(dòng)辦理新參保、續(xù)保和減員等生育保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，無需用人單位經(jīng)辦人員往返醫(yī)保中心窗口辦理，簡單、方便、快捷，讓用人單位足不出戶辦理生育保險(xiǎn)業(yè)務(wù)。同時(shí)，根據(jù)我市生育保險(xiǎn)政策規(guī)定，生育保險(xiǎn)中斷繳費(fèi)時(shí)間三個(gè)月以內(nèi)(含)的，以參保職工本人當(dāng)期生育保險(xiǎn)繳費(fèi)工資為基數(shù)一次性補(bǔ)繳后，可視同連續(xù)繳費(fèi);為了避免參保人員因?qū)φ呋驑I(yè)務(wù)流程不熟悉，未及時(shí)辦理補(bǔ)繳手續(xù)，影響生育保險(xiǎn)待遇享受，我中心利用信息系統(tǒng)，對中斷繳費(fèi)不超過三個(gè)月的參保人員，自動(dòng)予以生育保險(xiǎn)建賬補(bǔ)繳，保障參保人員的合法權(quán)益。
二、制定臨床路徑，規(guī)范產(chǎn)檢管理
歸口管理后，我市調(diào)整生育保險(xiǎn)待遇，增加企業(yè)女職工生育產(chǎn)前檢查費(fèi)用報(bào)銷待遇。在歸口平穩(wěn)運(yùn)行一年的基礎(chǔ)上，福州市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心借鑒蘭州市的做法，制定產(chǎn)婦產(chǎn)前檢查臨床路徑，對產(chǎn)前檢查費(fèi)用進(jìn)行測算，結(jié)合生育保險(xiǎn)基金運(yùn)行情況，生育產(chǎn)前檢查費(fèi)按產(chǎn)前檢查基本項(xiàng)目實(shí)行包干管理，包干標(biāo)準(zhǔn)為 1000元。同時(shí)，將產(chǎn)前檢查費(fèi)用報(bào)銷制度改為產(chǎn)前檢查定額包干管理，包干費(fèi)用在參保人員分娩后統(tǒng)一發(fā)放至社會(huì)保障卡銀行賬戶，參保人員就無需再保留并提供門診就診發(fā)票、費(fèi)用清單、門診病歷等瑣碎的材料至醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請報(bào)銷，極大地方便了參保人員享受產(chǎn)前檢查待遇。
三、取消預(yù)產(chǎn)登記，簡化報(bào)銷流程
基于上年度生育繳費(fèi)信息的完善，我市簡化報(bào)銷流程，取消生育保險(xiǎn)預(yù)產(chǎn)登記制度，參保人員無需再在醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)間往返奔波，只需持生育服務(wù)證和社會(huì)保障卡即可在生育保險(xiǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)直接刷卡結(jié)算。醫(yī)療機(jī)構(gòu)在為參保人員辦理入院登記時(shí)，信息系統(tǒng)即可根據(jù)參保人員繳費(fèi)信息進(jìn)行判斷，參保人員的參保狀態(tài)或參保年限是否滿足生育保險(xiǎn)待遇享受條件，如不符合條件的，信息系統(tǒng)將自動(dòng)提示無法結(jié)算，杜絕了手工開具預(yù)產(chǎn)登記表可能出現(xiàn)的誤差。
四、即時(shí)刷卡結(jié)算，方便享受待遇
福州市醫(yī)保中心對醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)進(jìn)行升級改造，充分發(fā)揮我市醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的對接優(yōu)勢和網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)只要將參保人員就診的病案首頁和生育醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)傳給醫(yī)保中心，醫(yī)保中心即可判斷出參保人員分娩的類型和享受何種生育津貼，生育保險(xiǎn)參保女職工即可持“社會(huì)保障卡” 在我市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)即時(shí)刷社會(huì)保障卡結(jié)算分娩的醫(yī)療費(fèi)用，保障女職工能夠?qū)崟r(shí)享受生育保險(xiǎn)生育醫(yī)療費(fèi)用待遇。通過實(shí)施即時(shí)刷社會(huì)保障卡結(jié)算，克服原手工結(jié)算的隨意性和差錯(cuò)，同時(shí)，女職工生育費(fèi)用個(gè)人無需先墊支分娩醫(yī)療費(fèi)用，減輕參保人員負(fù)擔(dān)。
五、生育津貼領(lǐng)取，系統(tǒng)自動(dòng)發(fā)放
根據(jù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳輸?shù)膮⒈Ｈ藛T分娩時(shí)的病案首頁，依托醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，即可按照生育保險(xiǎn)參保女職工的分娩類型,自動(dòng)計(jì)算出生育津貼的金額。同時(shí)，福州市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心與海峽銀行簽訂協(xié)議，在參保人員產(chǎn)假休滿次月，醫(yī)保中心就將參保人員享受的生育津貼直接打入?yún)⒈Ｈ藛T市民卡的儲(chǔ)蓄賬戶，改變了參保人員為領(lǐng)取生育津貼來回“跑腿”的問題，保障了參保人員的切身利益。
通過深化改革，簡化生育保險(xiǎn)辦理流程，使參保人員享受生育保險(xiǎn)待遇更加便捷、高效、準(zhǔn)確，切實(shí)提高了參保人員的滿意度。
