新鄉(xiāng)市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法(試行)
第一章總則第一條為建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(以下簡稱城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)制度,進一步健全全民醫(yī)保體系,保障我市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療需求,根據《國務院關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的意見》(國發(fā)〔2016〕3號)、《河南省人民政府辦公廳關于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度的實施意見》(豫政辦〔2016〕173號)和《河南省人民政府辦公廳關于印發(fā)河南省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施辦法(試行)的通知》(豫政辦〔2016〕194號)的有關規(guī)定,結合我市實際,制定本辦法。
第二條建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度的原則:
(一)籌資標準和保障水平與我市經濟社會發(fā)展水平及各方面的承受能力相適應;
(二)個人繳費和政府補貼相結合;
(三)基金以收定支、收支平衡、略有結余;
(四)各類醫(yī)療保障制度統(tǒng)籌兼顧、協(xié)調發(fā)展。
第三條市、縣、鄉(xiāng)級政府負責本行政區(qū)域內城鄉(xiāng)居民參保組織工作。人力資源社會保障部門主管城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作,財政部門負責城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；痤A算管理和財政專戶管理,衛(wèi)生計生部門負責城鄉(xiāng)居民醫(yī)療服務工作,部門負責參保人員戶籍認定,民政部門負責享受參保補貼的最低生活保障對象、特困供養(yǎng)人員和優(yōu)撫對象身份認定。發(fā)展改革、審計、教育等部門按照各自的工作職責,協(xié)助做好城鄉(xiāng)居民醫(yī)保工作。
各級醫(yī)療保險經辦機構(以下簡稱醫(yī)保經辦機構)按照本辦法負責城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的經辦工作。
第四條按照“統(tǒng)一標準、分縣運行、風險調劑”原則,城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實行市級統(tǒng)籌。
統(tǒng)一標準即在我市范圍內統(tǒng)一籌資政策、待遇水平,統(tǒng)一經辦規(guī)程和信息系統(tǒng)。
分縣運行即以市本級(含市轄區(qū),下同)、所轄縣(市)為單位分別負責城鄉(xiāng)居民醫(yī)保相關工作。
我市建立風險調劑金制度,風險調劑金從市本級、所轄縣(市)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金中提取,規(guī)模保持在當年住院統(tǒng)籌基金總額的10%,用于市本級、所轄縣(市)之間的基金風險調劑。
第二章覆蓋范圍
第五條統(tǒng)一覆蓋范圍。在我市行政區(qū)域內不屬于職工基本醫(yī)療保險覆蓋范圍的人員參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。包括下列人員:(一)農村居民;(二)城鎮(zhèn)非從業(yè)居民;(三)各類全日制普通高等學校、科研院所中接受普通高等學歷教育的全日制本�？粕�、全日制研究生以及職業(yè)高中、中專、技校學生(以下統(tǒng)稱大中專學生);
(四)國家和我省規(guī)定的其他人員。
第三章資金籌集
第六條統(tǒng)一籌資政策。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費用的籌集實行個人繳費和政府補貼相結合。建立政府和個人合理分擔、可持續(xù)的籌資機制。
城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的最低個人繳費標準和財政補貼標準每年由省人力資源社會保障部門、財政部門確定。
第七條鼓勵集體、單位或其他社會經濟組織對個人繳費給予扶持或資助。
第八條城鄉(xiāng)居民原則上以家庭(不包括家庭成員中的大中專學生)為單位參保繳費,大中專學生以學校為單位參保繳費。
第九條最低生活保障對象、特困供養(yǎng)人員、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭60周歲以上(含60周歲)的老年人和未成年人以及符合規(guī)定的優(yōu)撫對象等所需個人繳費部分由政府給予補貼。具體辦法另行規(guī)定。
第十條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保費每年繳納一次,繳費時間原則上為每年的9月至12月,繳費次年享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。城鄉(xiāng)居民應按時足額繳納醫(yī)保費。
第十一條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的保險年度為自然年度,即每年的1月1日至12月31日。
第四章保障待遇
第十二條統(tǒng)一醫(yī)保待遇。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇包括普通門診醫(yī)療待遇、門診慢性病醫(yī)療待遇、重特大疾病醫(yī)療待遇、住院醫(yī)療待遇(包括生育醫(yī)療待遇、新生兒醫(yī)療待遇,下同)。
第十三條普通門診醫(yī)療待遇。全面建立門診統(tǒng)籌制度。我市按照每年每人75元的籌資標準建立門診統(tǒng)籌基金,主要用于支付參保居民在基層定點醫(yī)療機構發(fā)生的普通門診醫(yī)療費用(含一般診療費,下同)。門診統(tǒng)籌不設起付標準,報銷比例為60%,年度內累計報銷額度為300元。原有的家庭賬戶(個人賬戶)可以用于參保居民門診醫(yī)療費和住院醫(yī)療費(僅限縣、鄉(xiāng)兩級)的自付部分。
第十四條門診慢性病醫(yī)療待遇。
2017年度參保居民門診慢性病病種和醫(yī)療待遇標準如下:
1.慢性心功能衰竭3400元/年
2.肝硬化失代償期5000元/年3.結核病1900元/年4.癲癇1000元/年5.精神分裂癥2700元/年6.類風濕關節(jié)炎2900元/年7.強直性脊柱炎2900元/年8.系統(tǒng)性紅斑狼瘡4800元/年9.有并發(fā)癥的糖尿病3400元/年10.急性腦血管病后遺癥2700元/年11.惡性腫瘤(含藥物)6700元/年12.腎病綜合征15000元/年13.肺心病1000元/年14.慢性阻塞性肺氣腫2000元/年15.器官移植術后抗排異治療0-1年58000元/年
1-3年48000元/年
3年以上39000元/年16.冠狀動脈支架植入術后一年內治療3400元/年17.風濕性心臟病1000元/年18.慢性萎縮性胃炎1000元/年19.慢性病毒性肝炎2500元/年20.二期及以上高血壓3000元/年21.帕金森氏癥3000元/年22.冠心病(非隱匿性)6000元/年門診慢性病不設起付標準,報銷比例為80%,實行定點治療、限額封頂管理。具體辦法另行制定。
第十五條重特大疾病醫(yī)療待遇。我市按照省人力資源社會保障部門制定的實施辦法執(zhí)行。
第十六條住院醫(yī)療待遇。參保居民在定點醫(yī)療機構發(fā)生的政策范圍內住院醫(yī)療費用,起付標準以下由個人支付;起付標準以上由住院統(tǒng)籌基金按比例支付,額度不超過住院統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。
2017年度參保居民住院起付標準和報銷比例如下:
類別醫(yī)療范圍起伏標準(元)報銷比例
鄉(xiāng)級鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院20090%
(社區(qū)醫(yī)療機構)
縣級二級或相當規(guī)模以下40080%
(含二級)醫(yī)院
市級二級或相當規(guī)模以下60080%
(含二級)醫(yī)院
市級三級醫(yī)院10001000-4000元53%
4000元以上72%
省級二級或相當規(guī)模以下600600-4000元53%
(含二級)醫(yī)院4000元以上72%
省級三級醫(yī)院15001500-7000元50%
7000元以上68%省外15001500-7000元50%
7000元以上68%14周歲以下(含14周歲)參保居民起付標準減半。其他參保居民年度內在縣級以上(含縣級)醫(yī)院第二次及以后住院,起付標準減半。
確定住院統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。2017年度最高支付限額為15萬元。
第十七條生育醫(yī)療待遇。參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的孕產婦住院分娩,住院醫(yī)療費實行定額支付。定額標準為:自然分娩600元,剖宮產1600元。實際住院費用低于定額標準的據實結算,超過定額標準的按定額標準支付。
第十八條新生兒醫(yī)療待遇。新生兒出生當年,隨參加基本醫(yī)療保險的父母自動獲取參保資格并享受城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。新生兒母或父參加當地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的,可憑其母或父身份證明、新生兒出生醫(yī)學證明,以母或父身份(母或父只可選擇一方)享受出生當年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。父母不是當地城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員的,按規(guī)定到醫(yī)保經辦機構辦理參保手續(xù),新生兒從出生之日起享受當年城鄉(xiāng)居民醫(yī)保待遇。
第十九條參保居民在一個保險年度內發(fā)生的住院醫(yī)療費用,經城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鸢匆�(guī)定支付后,個人累計負擔的合規(guī)醫(yī)療費用超過一定額度以上的部分,由城鄉(xiāng)居民大病保險、困難群眾大病補充保險資金按規(guī)定支付。我市按照河南省具體實施辦法執(zhí)行。
第五章保障范圍
第二十條統(tǒng)一醫(yī)保目錄。城鄉(xiāng)居民就醫(yī)執(zhí)行河南省基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄和醫(yī)療服務設施范圍及支付標準(以下簡稱“三個目錄”)。
參保居民發(fā)生的屬于“三個目錄”范圍的醫(yī)療費用,由城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金按規(guī)定支付。
第二十一條下列醫(yī)療費用不納入城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹬Ц斗秶�:
(一)應當從工傷保險基金中支付的;
(二)應當由第三人負擔的;
(三)應當由公共衛(wèi)生負擔的;
(四)在境外就醫(yī)的。
醫(yī)療費用依法應當由第三人負擔,第三人不支付或無法確定第三人的,由城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹣刃兄Ц�。城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹣刃兄Ц逗�,有權向第三人追償。
第六章醫(yī)療服務管理
第二十二條統(tǒng)一定點管理。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構實行協(xié)議管理。市級醫(yī)療保險經辦機構負責制定定點醫(yī)療機構評估規(guī)則和管理辦法,建立健全考核評價機制和動態(tài)準入退出機制。各級醫(yī)保經辦機構負責與符合條件的醫(yī)療機構簽訂定點服務協(xié)議,明確雙方的責任、權利和義務。
第二十三條全面開展異地就醫(yī)即時結算。異地就醫(yī)即時結算定點醫(yī)療機構由省級醫(yī)保經辦機構統(tǒng)一確定,實行分級管理。
建立異地就醫(yī)即時結算周轉金制度。市級醫(yī)保經辦機構按規(guī)定上解周轉金(即時結算預付資金)。
第二十四條參保居民在定點醫(yī)療機構就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用,屬于城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支付的,定點醫(yī)療機構先行墊付,再由醫(yī)保經辦機構按規(guī)定定期與定點醫(yī)療機構結算;應由個人支付的醫(yī)療費用,由本人與定點醫(yī)療機構結清。暫不具備即時結算條件的,醫(yī)療費用由本人先行墊付,出院后到參保地醫(yī)保經辦機構按規(guī)定報銷。
建立定點醫(yī)療機構服務質量保證金制度。醫(yī)保經辦機構與定點醫(yī)療機構結算應支付的醫(yī)療費用時,預留不超過5%的額度作為服務質量保證金。服務質量保證金根據定點醫(yī)療機構年度考核結果予以返還。
第二十五條積極推進付費方式改革。要按照國家和我省規(guī)定,結合醫(yī)�；痤A算管理,系統(tǒng)推進按人頭付費、按病種付費、按床日付費、總額預付等多種支付方式相結合的復合支付方式改革。各級醫(yī)保經辦機構要在定點服務協(xié)議中明確付費方式,按規(guī)定結算醫(yī)療費用。
第二十六條積極推進分級診療制度建設。參保居民應首先就近在基層定點醫(yī)療機構就醫(yī),需轉診轉院到參保地外市級以上(含市級)醫(yī)療機構的,應辦理轉診轉院手續(xù),按規(guī)定享受醫(yī)保待遇;作為過渡性措施,對未按規(guī)定辦理轉診轉院手續(xù)(急診除外)的,按相應醫(yī)療機構級別報銷比例降低20個百分點。我市按照河南省具體實施辦法執(zhí)行。
推進城鄉(xiāng)居民健康簽約服務工作,將簽約對象常見病、多發(fā)病和慢性病納入醫(yī)保門診統(tǒng)籌管理,將簽約服務費按規(guī)定納入門診統(tǒng)籌基金支付范圍,引導城鄉(xiāng)居民基層首診,促進雙向轉診。
第二十七條探索建立醫(yī)保醫(yī)師管理制度。逐步將醫(yī)保對定點醫(yī)療機構服務的監(jiān)管延伸到對醫(yī)務人員醫(yī)療服務行為的監(jiān)管。
第二十八條跨年度住院的參保居民,應在當年12月31日結清醫(yī)療費用。次年仍繼續(xù)住院的,其上年符合規(guī)定的住院費用超過起付標準的,次年不再負擔起付標準費用;未超過起付標準的,上年負擔的起付標準費用計入次年累計計算。
第七章基金管理
第二十九條統(tǒng)一基金管理。城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；饒�(zhí)行國家和我省統(tǒng)一的基金財務制度、會計制度和基金預決算管理制度。
第三十條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金收入包括城鄉(xiāng)居民繳費收入、財政補貼收入、社會捐助資金收入、利息收入、其他收入等。
第三十一條醫(yī)保經辦機構要設立城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鹗杖霊簟⒅С鰬�,財政部門要設立財政專戶。城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；饘嵭小笆罩蓷l線”管理,獨立核算,�？顚Ｓ�,任何單位和個人不得擠占、挪用。
第三十二條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金按國家和我省規(guī)定的社�；饍�(yōu)惠利率計息。
第三十三條城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基金支出包括門診統(tǒng)籌基金支出(含家庭賬戶、個人賬戶,下同)和住院統(tǒng)籌基金支出。門診統(tǒng)籌基金支出主要用于參保居民普通門診醫(yī)療費用,住院統(tǒng)籌基金支出主要用于參保居民住院醫(yī)療費用、重特大疾病醫(yī)療費用和門診慢性病醫(yī)療費用。
第三十四條原參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療建立個人賬戶或家庭賬戶的居民,其個人賬戶或家庭賬戶余額可以繼續(xù)使用。
第三十五條強化基金管理,加強監(jiān)督檢查。人力資源社會保障部門要建立基金收支運行情況信息公開制度。財政、審計部門要按照各自職責,對城鄉(xiāng)居民醫(yī)�；鸬氖罩�、管理情況實施監(jiān)督。
第八章信息系統(tǒng)
第三十六條我市根據全省城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)建設的要求,做好系統(tǒng)維護工作,實現(xiàn)市、縣級醫(yī)保經辦機構之間,醫(yī)保經辦機構與各經辦網點、定點醫(yī)療機構、金融機構和商業(yè)保險機構之間聯(lián)網對接,確保高效運行。
第三十七條各級醫(yī)保經辦機構要使用城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)辦理參保登記、待遇支付、費用結算等經辦業(yè)務。
第三十八條建立健全城鄉(xiāng)居民醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng),實現(xiàn)智能審核和實時監(jiān)控。
第三十九條人力資源社會保障部門向參保居民發(fā)放社會保障卡,實現(xiàn)參保居民持卡就醫(yī)結算。
第四十條各級政府對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保信息系統(tǒng)建設和維護給予必要的經費支持。
第九章附則
第四十一條本辦法由市人力資源和社會保障局負責解釋。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險相關政策調整應根據我市經濟發(fā)展水平、基金結余規(guī)模和上級有關規(guī)定,由人力資源和社會保障行政部門適時調整。
第四十二條本辦法自2017年1月1日起施行,原城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農村合作醫(yī)療的相關規(guī)定同時廢止。
