唐山市職工醫(yī)保報(bào)銷比例是多少?大家對(duì)此有何了解呢?今天我們就一起來看看相關(guān)內(nèi)容吧!
上了醫(yī)保后，如果是在職職工，到醫(yī)院的門診、急診看病后，2000元以上的醫(yī)療費(fèi)用才可以報(bào)銷，報(bào)銷的比例是50%。如果是70周歲以下的退休人員，1300元以上的費(fèi)用可以報(bào)銷，報(bào)銷的比例是70%。如果是70周歲以上的退休人員，1300元以上的費(fèi)用可以報(bào)銷報(bào)銷的比例是80%。而無論哪一類人，門診、急診大額醫(yī)療費(fèi)支付的費(fèi)用的最高限額是2萬元。舉例來說，如果您是在職職工，在門診看病的花費(fèi)是2500元，那么500元的部分可以報(bào)銷50%，就是250元。如果是住院的費(fèi)用，目前一個(gè)年度內(nèi)首次使用基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付時(shí)，無論是在職人員還是退休人員，起付金額都是1300元。而第二次以及以后住院的醫(yī)療費(fèi)用，起付標(biāo)準(zhǔn)按50%確定，就是650元。而一個(gè)年度內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金(住院費(fèi)用)最高支付額目前是7萬元。
住院報(bào)銷的標(biāo)準(zhǔn)與參保人員所住的醫(yī)院級(jí)別有關(guān)，如住的是三級(jí)醫(yī)院，從起付標(biāo)準(zhǔn)到3萬元的費(fèi)用，職工支付15%，也就是報(bào)銷85%;3萬元到4萬元的費(fèi)用，職工支付10%，報(bào)銷90%;超過4萬元到最高支付限額部分的費(fèi)用，則95%都可以報(bào)銷，職工只要支付5%。而退休人員個(gè)人支付的比例是在職(就是上述的)職工的60%，但起付標(biāo)準(zhǔn)以下的，都由個(gè)人支付。
河北石家莊職工醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷比例范圍新政策
第一章總則
第一條根據(jù)《石家莊市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施方案》，制定本細(xì)則。
第二條本市市區(qū)(新華區(qū)、橋西區(qū)、長(zhǎng)安區(qū)、橋東區(qū)、裕華區(qū)、高新技術(shù)開發(fā)區(qū))內(nèi)所有單位及其職工，都必須按照屬地原則參加石家莊市市區(qū)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)，執(zhí)行統(tǒng)一的政策。
第三條基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行社會(huì)統(tǒng)籌和個(gè)人賬戶相結(jié)合。統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶基金分別核算，不能互相擠占。
第四條基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入單獨(dú)的社會(huì)保障基金財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理，�？顚Ｓ茫⒔邮鼙O(jiān)督。
第二章實(shí)施范圍和對(duì)象
第五條本市市區(qū)內(nèi)所有企業(yè)、事業(yè)單位、機(jī)關(guān)、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位(以下簡(jiǎn)稱用人單位)均列入本市市區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施范圍。
企業(yè)是指國(guó)有企業(yè)、城鎮(zhèn)集體企業(yè)、外商投資企業(yè)和城鎮(zhèn)私營(yíng)企業(yè)等。
第六條用人單位的在職職工(含勞動(dòng)合同期限在一年以上的城鎮(zhèn)戶口臨時(shí)工)、退休人員(含按月領(lǐng)取養(yǎng)老金的退職人員)、外商投資企業(yè)的中方職工均為基本醫(yī)療保險(xiǎn)的對(duì)象。
第三章管理機(jī)構(gòu)及職責(zé)
第七條石家莊市勞動(dòng)保障局為全市醫(yī)療保險(xiǎn)的行政管理部門。其主要職責(zé)是：
(一)制定醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革的總體規(guī)劃;
(二)擬訂醫(yī)療保險(xiǎn)的政策、規(guī)定;
(三)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的實(shí)施過程進(jìn)行監(jiān)督、指導(dǎo);
(四)負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店定點(diǎn)資格的審定;
(五)協(xié)調(diào)處理有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)的爭(zhēng)議;
(六)對(duì)模范遵守和違反醫(yī)療保險(xiǎn)政策、規(guī)定的單位和個(gè)人進(jìn)行獎(jiǎng)懲;
(七)組織協(xié)調(diào)醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施中的有關(guān)事宜。
第八條石家莊市醫(yī)療保險(xiǎn)管理中心(以下簡(jiǎn)稱醫(yī)保中心)為醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，其主要職責(zé)是：
(一)貫徹執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)的政策、規(guī)定，提出改進(jìn)和完善醫(yī)療保險(xiǎn)制度的建議;
(二)編制醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)、決算;
(三)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集、支付和管理;
(四)選擇和確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店;
(五)會(huì)同物價(jià)部門監(jiān)督、檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)及藥品價(jià)格;
(六)負(fù)責(zé)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店醫(yī)療費(fèi)及相關(guān)資料的審核;
(七)受勞動(dòng)保障部門委托，對(duì)用人單位、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策情況進(jìn)行檢查、考核和獎(jiǎng)懲;
(八)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)人員的培訓(xùn);
(九)負(fù)責(zé)各項(xiàng)財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)報(bào)表、統(tǒng)計(jì)報(bào)表的匯總和填報(bào)工作;
(十)承辦用人單位和職工對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的查詢事宜;
(十一)負(fù)責(zé)對(duì)各縣(市)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)。
第九條用人單位應(yīng)確定專人負(fù)責(zé)職工醫(yī)療保險(xiǎn)工作。其主要職責(zé)是：
(一)認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)的政策、規(guī)定，并做好宣傳教育工作;
(二)負(fù)責(zé)本單位及職工的醫(yī)療保險(xiǎn)登記;
(三)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)有關(guān)報(bào)表的呈報(bào)工作;
(四)按規(guī)定及時(shí)足額繳納醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi);
(五)負(fù)責(zé)本單位職工IC卡、病歷本的領(lǐng)取、換發(fā)、補(bǔ)發(fā)等工作;
(六)負(fù)責(zé)本單位職工有關(guān)醫(yī)療費(fèi)的報(bào)銷事宜;
(七)承辦有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)的其他事宜。
第十條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)設(shè)立醫(yī)�？苹虼_定專人負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)工作。其主要職責(zé)是：
(一)承辦醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療服務(wù)業(yè)務(wù)，并制定相關(guān)的管理制度;
(二)認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)的政策、規(guī)定，并做好宣傳教育工作;
(三)負(fù)責(zé)職工就醫(yī)情況的登記匯總，并按規(guī)定及時(shí)向醫(yī)保中心傳送有關(guān)信息和報(bào)送有關(guān)報(bào)表;
(四)負(fù)責(zé)對(duì)本單位工作人員執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)政策、規(guī)定情況的監(jiān)督、檢查;
(五)承辦有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)的其他事宜。
第四章基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的籌集和管理
第十一條基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由用人單位和職工共同繳納。用人單位按上年度職工工資總額的7.5%繳納;職工按本人上年度工資收入的2%繳納，由用人單位代為扣繳。
2003年6月30日前參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位上年度職工平均工資在本市市區(qū)上年度職工平均工資的70%及以下的，可以按本市市區(qū)上年度職工平均工資的70%的7.5%繳納，職工按本人上年度工資收入的2%繳納;也可以按本市市區(qū)上年度職工平均工資70%的4.93%繳納，職工本人不繳費(fèi)。
2003年6月30日后參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)的用人單位，上年度職工平均工資在本市市區(qū)上年度職工平均工資的70%及以下的，用人單位按本市市區(qū)上年度職工平均工資70%的4.93%繳納;職工個(gè)人不繳費(fèi)。
用人單位退休人數(shù)占職工總數(shù)的比例超過20%的，應(yīng)增加繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)數(shù)額，增加的數(shù)額為本單位上年度職工平均工資的7.5%乘以超出人數(shù)，按本市市區(qū)上年度職工平均工資70%的4.93%繳費(fèi)的用人單位增加的數(shù)額為本市市區(qū)上年度職工平均工資70%的4.93%乘以超出人數(shù)。增加的數(shù)額由用人單位繳納。
隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展，用人單位和職工繳費(fèi)率應(yīng)作相應(yīng)調(diào)整。
第十二條用人單位繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，行政機(jī)關(guān)單位列“經(jīng)常性支出”的“社會(huì)保障費(fèi)”;事業(yè)單位列“事業(yè)支出”的“社會(huì)保障費(fèi)”(專職從事經(jīng)營(yíng)活動(dòng)的職工繳費(fèi)列“經(jīng)營(yíng)支出”的“社會(huì)保障費(fèi)”);企業(yè)單位列“應(yīng)付福利費(fèi)”，“應(yīng)付福利費(fèi)”不足列支的部分，經(jīng)同級(jí)財(cái)政部門核準(zhǔn)后列入成本。
第十三條職工工資收入按國(guó)家統(tǒng)計(jì)局列入工資總額統(tǒng)計(jì)的項(xiàng)目計(jì)算。
第十四條私營(yíng)企業(yè)和民辦非企業(yè)單位及職工，以本市市區(qū)上年度職工平均工資作為繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的基數(shù)。
第十五條新建單位或用人單位當(dāng)年新參加醫(yī)療保險(xiǎn)人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的繳費(fèi)基數(shù)，視實(shí)際情況核定。用人單位職工平均工資和當(dāng)年新參加醫(yī)療保險(xiǎn)人員的工資收入在本市市區(qū)上年度職工平均工資的70%及以下的，分別按本細(xì)則第十一條第三款規(guī)定和第十八條規(guī)定執(zhí)行。
第十六條下崗職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)(包括單位繳納部分和個(gè)人繳納部分)，由用人單位再就業(yè)服務(wù)中心負(fù)責(zé)繳納，繳費(fèi)基數(shù)為本市市區(qū)上年度職工平均工資的60%。
第十七條薪留職人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)由本人或聘用單位負(fù)擔(dān)，由保留其行政關(guān)系的用人單位按本市市區(qū)上年度職工平均工資的9.5%代為收繳。
第十八條職工上年度工資收入低于本市市區(qū)上年度職工平均工資70%的，以本市市區(qū)上年度職工平均工資的70%作為繳費(fèi)基數(shù)。
未實(shí)行公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助的用人單位，上年度職工平均工資高于本市市區(qū)上年度職工平均工資150%的，以本市市區(qū)上年度職工平均工資的150%乘以職工人數(shù)作為繳費(fèi)基數(shù)，高于150%的部分，可由用人單位按規(guī)定提取基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，并由本單位掌握使用。
第十九條退休人員個(gè)人不繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第二十條基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按月繳納。用人單位和職工從繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的下月起享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。
第二十一條用人單位申報(bào)和繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按國(guó)務(wù)院《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例》及勞動(dòng)保障部發(fā)布的《社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)申報(bào)繳納管理暫行辦法》執(zhí)行。
第二十二條用人單位破產(chǎn)時(shí)，應(yīng)按照破產(chǎn)法及有關(guān)規(guī)定，優(yōu)先償付欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，同時(shí)還要為在職職工繳足1年和為退休人員繳足以后所需(計(jì)算至70周歲)的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
第二十三條用人單位發(fā)生變更或?qū)嵭凶赓U、承包經(jīng)營(yíng)時(shí)，接收或繼續(xù)經(jīng)營(yíng)者必須承擔(dān)原用人單位及其職工的醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任，繳納其欠繳的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)和滯納金。用人單位終止后無接收或無繼續(xù)經(jīng)營(yíng)者的，按用人單位破產(chǎn)時(shí)的辦法處理。
第五章個(gè)人賬戶的建立和使用
第二十四條醫(yī)保中心為參加醫(yī)療保險(xiǎn)的職工建立個(gè)人賬戶。
在職職工個(gè)人賬戶由個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的全部和用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的一部分構(gòu)成。單位繳費(fèi)部分以本人上年度工資收入為基數(shù)按下列比例劃入：35周歲以下的為0.5%;滿35周歲不滿45周歲的為1%;45周歲及其以上的為2%。職工年齡段發(fā)生變化后，由醫(yī)保中心從次月起為其變更個(gè)人賬戶記入比例。
退休人員的個(gè)人賬戶，以本人基本養(yǎng)老金(養(yǎng)老保險(xiǎn)統(tǒng)籌口徑)為基數(shù)，按6%的比例全部從用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)中劃入。
按本市市區(qū)上年度職工平均工資70%的4.93%繳費(fèi)的用人單位的在職職工和退休人員，不建立個(gè)人賬戶。
第二十五條個(gè)人賬戶主要用于支付職工本人的門診醫(yī)療費(fèi)和其他應(yīng)由本人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)。
按本細(xì)則第二十四條規(guī)定不建立個(gè)人賬戶的在職職工和退休人員的門診醫(yī)療費(fèi)，由所在用人單位負(fù)責(zé)按有關(guān)規(guī)定解決
第二十六條個(gè)人賬戶使用醫(yī)療保險(xiǎn)卡(IC卡)通過計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)管理。
個(gè)人賬戶于年初或參保當(dāng)月核定當(dāng)年應(yīng)記入額，并分配到每個(gè)月中。職工就醫(yī)時(shí)，只能使用當(dāng)月以前實(shí)際注入的金額，超出部分由本人負(fù)擔(dān)。
有條件的用人單位和職工，可預(yù)繳若干個(gè)月的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，醫(yī)保中心據(jù)此為其職工一次性注入個(gè)人賬戶。職工就醫(yī)時(shí)，按實(shí)際注入額使用個(gè)人賬戶。
第二十七條職工的IC卡要妥善保管，損壞或丟失后，應(yīng)持所在單位證明，及時(shí)到醫(yī)保中心辦理?yè)Q發(fā)、掛失和補(bǔ)發(fā)手續(xù)。醫(yī)保中心應(yīng)及時(shí)通知定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，通知前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用由本人負(fù)擔(dān)。個(gè)人賬戶余額待核實(shí)后再結(jié)轉(zhuǎn)使用。
第二十八條個(gè)人賬戶當(dāng)年歸集的醫(yī)療保險(xiǎn)基金按活期存款利率計(jì)息;上年結(jié)轉(zhuǎn)的基金本息，按3個(gè)月期整存整取銀行存款利率計(jì)息，利息并入個(gè)人賬戶。個(gè)人賬戶的本金和利息歸個(gè)人所有，只限于支付醫(yī)療費(fèi)用，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承。
第二十九條易地安置的退休人員的個(gè)人賬戶按月發(fā)給本人。
第六章統(tǒng)籌基金的建立和支付
第三十條用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)劃入個(gè)人賬戶以外的部分作為統(tǒng)籌基金，由醫(yī)保中心統(tǒng)一管理使用。
第三十一條統(tǒng)籌基金用于支付職工住院、急診搶救(急診搶救病種目錄見附件)、惡性腫瘤門診放化療、慢性腎功能不全門診透析、白內(nèi)障門診超聲乳化及臟器移植后門診使用抗排斥反應(yīng)的藥物所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)中超過起付標(biāo)準(zhǔn)后個(gè)人負(fù)擔(dān)以外的費(fèi)用。
第三十二條統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)的起付標(biāo)準(zhǔn)原則上按市區(qū)上年度職工平均工資的10%左右確定，且按醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別區(qū)分。未超過起付標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)用由職工個(gè)人負(fù)擔(dān)。起付標(biāo)準(zhǔn)每年調(diào)整一次，2001年的起付標(biāo)準(zhǔn)為：
(一)在一級(jí)及其以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含社區(qū)醫(yī)療服務(wù)組織)就醫(yī)時(shí)，在職職工為500元，退休人員為350元;在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，在職職工為650元，退休人員為500元;在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)時(shí)，在職職工為850元，退休人員為700元。
醫(yī)療機(jī)構(gòu)未評(píng)定級(jí)別的，參照基本標(biāo)準(zhǔn)相同的醫(yī)療機(jī)構(gòu)級(jí)別執(zhí)行。
職工在一個(gè)年度內(nèi)多次住院，且上次住院醫(yī)療費(fèi)超過起付標(biāo)準(zhǔn)的，其起付標(biāo)準(zhǔn)在所住醫(yī)療機(jī)構(gòu)起付標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上依次降低30%，但起付標(biāo)準(zhǔn)最低不低于200元。
(二)惡性腫瘤門診放(化)療、慢性腎功能不全門診透析、白內(nèi)障門診超聲乳化及臟器移植后門診使用抗排斥反應(yīng)的藥物醫(yī)療費(fèi)的起付標(biāo)準(zhǔn)按年度計(jì)算，執(zhí)行二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的起付標(biāo)準(zhǔn)。
第三十三條職工一次住院是指辦理一次入院、出院手續(xù)的過程。急診搶救與住院不間斷的，視為一次住院。
一次住院診治過程跨年度的，按診治終結(jié)時(shí)間確定年度。
第三十四條超過起付標(biāo)準(zhǔn)部分的醫(yī)療費(fèi)主要由統(tǒng)籌基金支付，但個(gè)人也要負(fù)擔(dān)一定比例，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例根據(jù)醫(yī)療費(fèi)的數(shù)額分檔計(jì)算，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的級(jí)別分別確定。
在職職工個(gè)人負(fù)擔(dān)比例如下：起付標(biāo)準(zhǔn)以上至5000元部分，在一級(jí)及其以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含社區(qū)醫(yī)療服務(wù)組織)就醫(yī)為18%，在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)為20%，在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)為22%;超過5000元至10000元的部分，在一級(jí)及其以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含社區(qū)醫(yī)療服務(wù)組織)就醫(yī)為13%，在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)為15%，在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)為17%;10000元以上部分，在一級(jí)及其以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含社區(qū)醫(yī)療服務(wù)組織)就醫(yī)為8%，在二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)為10%，在三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)為12%。退休人員個(gè)人負(fù)擔(dān)比例在在職職工個(gè)人負(fù)擔(dān)比例的基礎(chǔ)上，分別降低三個(gè)百分點(diǎn)。
職工住院、急診搶救、惡性腫瘤門診放化療、慢性腎功能不全門診透析、白內(nèi)障門診超聲乳化時(shí)，采用屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用診療項(xiàng)目，個(gè)人先自付10%，其余90%再由個(gè)人和統(tǒng)籌基金按比例支付。使用屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中“乙類目錄”藥品的，個(gè)人先自付5%，其余95%再由個(gè)人和統(tǒng)籌基金按比例支付。
第三十五條經(jīng)批準(zhǔn)轉(zhuǎn)往市內(nèi)非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，個(gè)人負(fù)擔(dān)比例提高20%。
第三十六條職工因患甲類傳染病(鼠疫、霍亂)和肺結(jié)核而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，除采用屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付部分費(fèi)用診療項(xiàng)目需個(gè)人自付10%，以及使用屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄中“乙類目錄”藥品需個(gè)人自付5%外，其余全部由統(tǒng)籌基金支付。。
第三十七條按年度計(jì)算，統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)的最高限額為本市市區(qū)上年度職工平均工資的4倍左右，2003年度定為3.5萬元，以后每年調(diào)整一次。超過最高限額的部分，國(guó)家公務(wù)員以及依照和參照國(guó)家公務(wù)員制度管理的工作人員和退休人員按《石家莊市市區(qū)國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助暫行辦法》執(zhí)行，其他職工按《石家莊市市區(qū)城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)暫行辦法》執(zhí)行。
第七章醫(yī)療管理
第三十八條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店，由醫(yī)保中心選擇確定，并向社會(huì)公布。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和綜合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
醫(yī)保中心應(yīng)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店簽訂有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目范圍、費(fèi)用結(jié)算等內(nèi)容的合同，明確雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。
第三十九條為便于醫(yī)療費(fèi)的結(jié)算和醫(yī)療管理，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)按醫(yī)保中心的要求建立計(jì)算機(jī)系統(tǒng)，并與醫(yī)保中心聯(lián)網(wǎng)。
第四十條職工患病門診治療時(shí)，可到任何一家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，也可到任何一家定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥(處方用藥需持處方)。
第四十一條職工患病需要住院治療時(shí)，只能到綜合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第四十二條職工患惡性腫瘤在門診放(化)療、患尿毒癥在門診透析、白內(nèi)障門診超聲乳化及臟器移植后門診使用抗排斥反應(yīng)的藥物時(shí)，只能到醫(yī)保中心指定的綜合定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。
第四十三條職工患病需緊急搶救的，可就近在非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)救治，病情緩解后，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)往定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。
第四十四條使用醫(yī)療保險(xiǎn)基金就醫(yī)或購(gòu)藥，所用藥品要符合《基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄》，所采用診療項(xiàng)目要符合《基本醫(yī)療保險(xiǎn)診療項(xiàng)目范圍》，所使用的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)要符合《基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)》。
第四十五條定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)規(guī)定，規(guī)范醫(yī)療行為，根據(jù)就醫(yī)職工的實(shí)際病情，按照合理檢查、合理治療、合理用藥的原則，提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)，不得無故拒絕、推諉和滯留就醫(yī)職工。
第四十六條職工就醫(yī)時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)核驗(yàn)患者與病歷本照片是否相符，發(fā)現(xiàn)冒用的，應(yīng)扣留其病歷本，及時(shí)報(bào)告醫(yī)保中心。
第四十七條職工住院時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按醫(yī)保中心的要求進(jìn)行登記，并及時(shí)通過計(jì)算機(jī)系統(tǒng)上傳醫(yī)保中心備案。
職工住院期間，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照醫(yī)保中心的要求及時(shí)將住院職工的醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)輸入計(jì)算機(jī)，并上傳醫(yī)保中心。
職工出院時(shí)，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)讓患者或其親屬核實(shí)住院醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)并簽字，未經(jīng)患者或其親屬簽字的醫(yī)療費(fèi)用，統(tǒng)籌基金不予支付。如有爭(zhēng)議，報(bào)醫(yī)保中心處理。
職工出院或急診搶救終結(jié)帶藥量，急性病不得超過7天，慢性病不得超過15天，中草藥不得超過7劑量。
第四十八條因所住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件所限，在不轉(zhuǎn)院情況下，需到其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)檢查、治療、購(gòu)藥或到藥店購(gòu)藥的，需經(jīng)所住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保科審批。
第四十九條職工患惡性腫瘤需在門診放(化)療、慢性腎功能不全門診透析、白內(nèi)障門診超聲乳化及臟器移植后門診使用抗排斥反應(yīng)的藥物時(shí)，應(yīng)持有關(guān)病情材料，到醫(yī)保中心提出申請(qǐng)，經(jīng)批準(zhǔn)后，到醫(yī)保中心指定的定點(diǎn)綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受治療。
第五十條因所住定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)條件所限，需轉(zhuǎn)往本市非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的，應(yīng)由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提出轉(zhuǎn)院意見(轉(zhuǎn)往外地醫(yī)療機(jī)構(gòu)的須經(jīng)三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或?qū)？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)組織會(huì)診)，經(jīng)所住醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)�？茖徍耍鞴茴I(lǐng)導(dǎo)簽署意見，報(bào)醫(yī)保中心批準(zhǔn)后方可轉(zhuǎn)院。
第五十一條緊急搶救需轉(zhuǎn)院時(shí)，可先行轉(zhuǎn)院，但應(yīng)在3日內(nèi)補(bǔ)辦有關(guān)手續(xù)。
第五十二條參加本市市區(qū)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的常駐外地的在職職工和易地安置的退休人員因病住院或患惡性腫瘤門診放(化)療、慢性腎功能不全門診透析、白內(nèi)障門診超聲乳化及臟器移植后門診使用抗排斥反應(yīng)的藥物時(shí)，一般應(yīng)到縣級(jí)以上公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治，屬于住院的應(yīng)在住院后5日內(nèi)由用人單位報(bào)知醫(yī)保中心，屬于惡性腫瘤門診放(化)療、慢性腎功能不全門診透析、白內(nèi)障門診超聲乳化及臟器移植后門診使用抗排斥反應(yīng)的藥物的，應(yīng)先報(bào)經(jīng)醫(yī)保中心批準(zhǔn)。上述職工一次住院或惡性腫瘤門診放(化)療、慢性腎功能不全門診透析及臟器移植后門診使用抗排斥反應(yīng)的藥物一年所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)，以本市市區(qū)同種疾病平均醫(yī)療費(fèi)為標(biāo)準(zhǔn)，實(shí)行按病種總量控制的辦法。未超過總量控制標(biāo)準(zhǔn)的，按本細(xì)則有關(guān)規(guī)定執(zhí)行，超過總量控制標(biāo)準(zhǔn)部分由個(gè)人負(fù)擔(dān)。按年度計(jì)算，統(tǒng)籌基金支付醫(yī)療費(fèi)超過最高限額后，屬于享受國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助政策的人員，按《石家莊市市區(qū)國(guó)家公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助暫行辦法》執(zhí)行;其他職工按《石家莊市市區(qū)大額醫(yī)療費(fèi)保險(xiǎn)暫行辦法》執(zhí)行。
第八章醫(yī)療費(fèi)的支付與結(jié)算
第五十三條職工在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)或在定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)使用IC卡直接結(jié)算，個(gè)人賬戶不足時(shí)，由職工個(gè)人自付現(xiàn)金。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店應(yīng)于月底前將使用個(gè)人賬戶而發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)上報(bào)醫(yī)保中心，醫(yī)保中心于次月20日前將核準(zhǔn)的醫(yī)療費(fèi)的90%撥付給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點(diǎn)零售藥店，其余10%留做醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)合同保證金，年末視考核情況再予撥付。
