上海家庭醫(yī)生制度改革已走過五年多，離2020年要建成以家庭醫(yī)生制度的分級診療制度的目標，只剩下3年時間。雖然上海已經在全市全面鋪開家庭醫(yī)生制度試點，但一直以來，國內多地仍面臨同樣難題??一張簽約單，簽了不約，怎么辦?
全科醫(yī)生的工作仍有遭遇不信任的時候。浦東新區(qū)濰坊社區(qū)衛(wèi)生服務中心的白璐醫(yī)生在一次演講比賽中提到，曾有一個年輕的患者因為喉嚨痛來就診，要求開頭孢治療，白璐建議他其實可以不用頭孢，想不到該患者輕蔑地說，“你這個醫(yī)生怎么這么羅嗦?社區(qū)醫(yī)生不就是開藥嗎?誰要你看病?”他的話像一個重錘，砸中的不僅是醫(yī)生個人，更是“全科醫(yī)生”群體。
這樣的不信任來自社區(qū)醫(yī)院曾經的定位。社區(qū)醫(yī)院的組織架構類似于一個小醫(yī)院，人員配置比不上大醫(yī)院，水平還存在差異也是不爭的事實。上海市衛(wèi)計委主任鄔驚雷在第九屆全球健康促進大會的新聞發(fā)布會上坦言，試點推進過程中確實面臨很多問題，比如居民的就醫(yī)習慣和理念、居民覺得全科醫(yī)生不如專科醫(yī)生等。這就要求全科醫(yī)生從提升自身水平入手，提高問診技巧，并具備處理全科類疾病的能力。目前的規(guī)培系統(tǒng)使全科醫(yī)生的基本功更扎實，但全科醫(yī)生的繼續(xù)教育也不能放松。
如今，觀念正在調整，但還沒有完全轉變過來。新醫(yī)改的目標之一，是去醫(yī)療中心化，讓居民更多到基層衛(wèi)生服務機構就診，實現(xiàn)分級診療。但是，改善就醫(yī)環(huán)境，絕非一夕之功。從現(xiàn)階段來看，推廣家庭醫(yī)生制度仍然面臨三重尷尬：數(shù)量少、待遇低、藥品缺。根據(jù)國際慣例的服務標準，上海的家庭醫(yī)生缺口近5000人，僅通過規(guī)培來輸送醫(yī)生，速度顯然跟不上;另一方面，家庭醫(yī)生雖然緊缺，但待遇卻不是“香餑餑”，與大醫(yī)院醫(yī)生相比仍然有明顯差距，這也導致不少全科醫(yī)師最終還是希望通過繼續(xù)深造而轉入大醫(yī)院工作。此外，社區(qū)醫(yī)療機構的藥品種類還不全，老是讓患者去上級醫(yī)院配藥，一來二去，大家干脆繞過家庭醫(yī)生了。
所以，推進分級診療并不是醫(yī)療衛(wèi)生體系單方面的工作，其完善和成熟需要很多方面的幫助：財政要怎樣投入?醫(yī)保制度要怎樣改進?家庭醫(yī)生的編制和考核體系是怎樣的?資源供應、服務提供、財務保障、規(guī)制監(jiān)管等體系的相互作用，決定了制度改革的最終表現(xiàn)。
好在上海已經積累了幾年的先行經驗，雖面臨種種困難，但以目前上海推行新政的力度，也許未來10年內，“讓家庭醫(yī)生向大醫(yī)院輸送病人”確實可以成為一種習慣。
延伸閱讀
如何應對分級診療制度下社區(qū)衛(wèi)生服務中心面臨的困境
分級診療制度被認為是破解我國“看病難、看病貴”問題的治本之策，是全面深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的關鍵舉措。伴隨著我國城市公立醫(yī)院改革的深入推進，城鎮(zhèn)化進程的加快，城市流動人口的增加以及社區(qū)衛(wèi)生服務中心(以下簡稱“社區(qū)”)首診、雙向轉診等分級診療措施的推開，社區(qū)已經成為我國分級診療制度的重要陣地。同時，社區(qū)具有靠近城市優(yōu)質醫(yī)療資源的距離優(yōu)勢和外部環(huán)境優(yōu)勢，首先在城市醫(yī)院和社區(qū)實行分級診療制度更具有可行性。因此，探討分級診療制度下社區(qū)環(huán)節(jié)的困境和對策，對我國實行分級診療制度具有重要的現(xiàn)實意義。
社區(qū)環(huán)節(jié)的困境
供方困境
社區(qū)硬件條件資料顯示：我國末社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)數(shù)量達到34238個，相比2013年只增加了273個，年增長率(0.8%)遠小于三級醫(yī)院(9.3%);全國醫(yī)療衛(wèi)生機構床位數(shù)660.1萬張，醫(yī)院496.1萬張(75.2%)，社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)19.6萬張(3.0%)。設備設施的配備方面，2013年我國醫(yī)療機構萬元以上設備數(shù)為4172173臺，社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)為144236臺(3.5%)。
診療負荷社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)師日均擔負診療人次為16.1人次，社區(qū)衛(wèi)生服務站為14.4人次，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為9.5人次，而醫(yī)院的醫(yī)師日均擔負診療人次為7.5人次，社區(qū)醫(yī)師診療負荷是醫(yī)院醫(yī)師診療負荷的2倍左右。而我國分級診療體系形成的初期，變化最明顯的將是基層醫(yī)療機構門診量的顯著提高，因此社區(qū)醫(yī)師門診工作負荷將會繼續(xù)加劇。
社區(qū)衛(wèi)生人員我國城鄉(xiāng)每萬名居民需要配備2~3名全科醫(yī)師，因此我國13億多人口則至少需要26萬名全科醫(yī)師。數(shù)據(jù)顯示，2013年我國全科醫(yī)師總數(shù)為145511人，我國每萬人全科醫(yī)師數(shù)僅為1.07人，缺口數(shù)量很大。在我國培養(yǎng)一名合格的全科醫(yī)師至少需要8年時間，意味著全科醫(yī)師短缺的現(xiàn)象在短時間內無法得到改善。就人員質量而言，社區(qū)醫(yī)師的學歷和職稱都偏低。2013年我國社區(qū)衛(wèi)生服務中心衛(wèi)生技術人員學歷構成以大學本科以下為主(76.7%)，其中大專占41.6%，中專占31.1%;2010年中級及以上職稱的比例為29.4%，2013年中級及以上職稱的比例為27.5%。人員質量呈下降趨勢，可能存在人才流失或人才引進困難等問題。
社區(qū)床位利用，全國醫(yī)院病床使用率為88.0%，社區(qū)病床使用率僅55.6%(2013年為57.0%)，相當于社區(qū)每10張床位就有4.5張閑置。
政策困境
基本藥物制度基本藥物制度實施后，要求政府舉辦的基層醫(yī)療機構全部配備和使用基本藥物，并且實行零差率銷售，醫(yī)保報銷比例增加，有利于吸引患者到社區(qū)醫(yī)療機構就診。但基本藥物種類有限、不能滿足基層用藥需求，財政補償不到位等都影響了社區(qū)醫(yī)療機構的功能發(fā)揮，不利于社區(qū)首診制度的實施。
醫(yī)療保險制度以醫(yī)療保險制度和醫(yī)療服務定價拉大不同等級醫(yī)療機構的診療費用、起付線及報銷比例的差距，發(fā)揮醫(yī)療保險經濟杠桿作用是國際上流行的約束雙向轉診行為、促進社區(qū)首診的方式。而我國在引導患者分流過程中沒有充分發(fā)揮醫(yī)療保險的作用。醫(yī)保報銷比例對患者選擇就醫(yī)機構有較大影響，而現(xiàn)行的醫(yī)保報銷比例在各級醫(yī)療機構間區(qū)別甚微，不足以改變患者的就醫(yī)行為。大醫(yī)院和社區(qū)的報銷比例差距過大又會有損醫(yī)療保險制度的公平性。該如何確定不同等級醫(yī)療機構診療費用和報銷差距在我國仍存在爭議。
全國性政策我國衛(wèi)生資源配置存在較大的城鄉(xiāng)、地區(qū)差距，尤其是缺乏高水平的基層全科醫(yī)師，很難像英國、德國那樣出臺全國性的政策去強制推行社區(qū)醫(yī)師或家庭醫(yī)師首診制。正因為缺乏頂層設計的指導框架，各地在試點分級診療的過程中思路不清晰，政策制度缺乏前瞻性、連續(xù)性以及系統(tǒng)性。
人才政策社區(qū)醫(yī)療機構引進人才和留住人才的政策支持力度不夠，包括人事制度、養(yǎng)老、醫(yī)療、績效、待遇以及職稱等一系列問題的政策解決辦法依然在摸索中，導致了社區(qū)醫(yī)務人員的工作積極性不高、新的人才引入困難、現(xiàn)有人才部分流失等現(xiàn)象。
聯(lián)動困境
轉診一是我國轉診標準模糊�？茖W統(tǒng)一的轉診標準是社區(qū)和醫(yī)院之間上下聯(lián)動的關鍵，如英國明確制定了各類疾病的轉診指南，為全科醫(yī)師轉診治療患者提供依據(jù)。當前我國僅制定了高血壓、糖尿病等少數(shù)疾病的轉診標準，更全面的轉診標準仍在探索過程中。二是雙向轉診認可度不高。除了患者持懷疑態(tài)度外，很多大型三級甲等醫(yī)院的醫(yī)務工作者并不認可或知曉雙向轉診制度，上下級醫(yī)療機構的醫(yī)師也表現(xiàn)出互相不信任。同時，由于經濟競爭，存在大醫(yī)院不愿意放、社區(qū)醫(yī)院不輕易轉等現(xiàn)象。
醫(yī)療聯(lián)合體醫(yī)療聯(lián)合體也稱“醫(yī)聯(lián)體”，目前國內還沒有統(tǒng)一的醫(yī)聯(lián)體運行模式，究竟采用何種運行方式仍存在爭議。由于我國醫(yī)療機構在管理上是條塊結合的，醫(yī)聯(lián)體運行的外在阻力較大，優(yōu)化醫(yī)療資源配置的效果不明顯，同時還存在配套政策支撐不具協(xié)同性、群眾對于醫(yī)聯(lián)體缺乏理解和認同、區(qū)域衛(wèi)生信息化不完善等問題。其次，醫(yī)聯(lián)體的開展會使部分社區(qū)醫(yī)療機構功能定位模糊，在實質上成為了大醫(yī)院的門診部，沒有很好承擔公共衛(wèi)生服務職能。
遠程醫(yī)療當前國內開展的遠程會診主要以“一對多”的形式，表現(xiàn)為一家三級醫(yī)院接口多家社區(qū)基層醫(yī)療機構。由于是一家三級醫(yī)院牽頭，社區(qū)醫(yī)療機構和患者的可選擇性差。遠程醫(yī)療對社區(qū)基層的硬件條件要求較高，部分社區(qū)醫(yī)療機構未能配備相應設施，影響了遠程醫(yī)療的普及和功效。同時，遠程醫(yī)療開展過程中的監(jiān)管機制有待加強和完善。
醫(yī)療信息系統(tǒng)分級診療制度要求不同級別醫(yī)療機構共同解決合理配置衛(wèi)生資源的問題，信息流通順暢是基礎。而我國醫(yī)療機構信息化建設中存在“建而不用”的問題，各級醫(yī)療機構內部基本上都實現(xiàn)信息化管理，但不同醫(yī)療機構間的醫(yī)療服務信息無法共享，導致重復醫(yī)療，造成資源浪費。
需方困境
社區(qū)首診意愿低戴金祥等對武漢市居民社區(qū)首診意愿調查顯示，“很愿意”和“比較愿意”在社區(qū)首診的占50.5%，“一般”、“不大愿意”和“很不愿意”的占49.5%。相關研究顯示，在對重慶市部分社區(qū)居民的調查中發(fā)現(xiàn)71.43%的居民因對社區(qū)認同度低而未選擇社區(qū)首診，究其根本是對社區(qū)就醫(yī)環(huán)境及社區(qū)醫(yī)師診療能力的不信任。
居民健康素養(yǎng)低中國居民健康素養(yǎng)監(jiān)測報告顯示，2013年我國居民總體健康素養(yǎng)水平為9.48%，其中城市居民為13.80%，比農村居民略高，但仍處于低水平。由于健康素養(yǎng)較低，居民患病常無法自行判斷病情大小和輕重緩急，同時又擔心到社區(qū)治療會被誤診或延誤治療，轉而直接去大中型醫(yī)院就診。
認知不足群眾對于分級診療制度和社區(qū)衛(wèi)生服務的功能認識不夠，沒有確立“小病進社區(qū)，大病進醫(yī)院”的觀念與意識，社區(qū)居民往往不走“基層首診”和“雙向轉診”渠道。提示有關部門對分級診療政策的宣傳力度不夠。
配套措施困境
醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)我國2009年首次提出醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，至今多點執(zhí)業(yè)仍處于觀望和試探狀態(tài)，未形成普遍的執(zhí)業(yè)形態(tài)，多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師面臨工作量大、精力不夠、醫(yī)療糾紛責任難以界定及績效分配方式不明等問題，同時多點執(zhí)業(yè)可能導致醫(yī)療質量下降，帶來公立醫(yī)院管理上的麻煩。開展醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)是為了盤活大醫(yī)院優(yōu)質醫(yī)療資源，是醫(yī)療資源迅速下沉到社區(qū)的重要措施。北京市試點醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的結果顯示，辦理多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師中，注冊的第二執(zhí)業(yè)地點40%為民營醫(yī)院，僅僅20%為基層醫(yī)療機構，表明現(xiàn)行的多點執(zhí)業(yè)政策引導優(yōu)質醫(yī)療資源下沉動力不足。
醫(yī)療風險控制隨著分級診療制度的開展，社區(qū)門診和住院病人數(shù)量將會增多，醫(yī)療風險也隨之增加。而醫(yī)聯(lián)體、遠程醫(yī)療及醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)等新形式的出現(xiàn)，也會加大醫(yī)療風險的控制難度和復雜程度。因此，創(chuàng)新醫(yī)療風險控制體系顯得十分重要，尤其是要充分發(fā)揮醫(yī)療責任險的作用。
責任醫(yī)師簽約服務開展責任醫(yī)師簽約服務是建立全科醫(yī)師制度的重要舉措，可以提高社區(qū)首診率，同時能更好發(fā)揮社區(qū)的公共衛(wèi)生服務功能。然而在實施過程中存在著居民對簽約服務認同度不高，自由就醫(yī)習慣難以改變，以及與上級醫(yī)院預約診療、雙向轉診通道不夠暢通等問題。
對策
1.加強醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)和責任醫(yī)師簽約服務試點工作
醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)、遠程醫(yī)療和醫(yī)療責任險是促進優(yōu)質醫(yī)療資源下沉的重要工具，將醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)、遠程醫(yī)療與醫(yī)療責任險相結合有序推進，可有效降低醫(yī)務人員的醫(yī)療風險，為優(yōu)質醫(yī)療資源下沉創(chuàng)造保障，可緩解社區(qū)全科醫(yī)師不能快速配備的困境;責任醫(yī)師與居民簽約可建立醫(yī)患之間的信任，把更多患者留在社區(qū)，是建立社區(qū)首診制度的有效途徑;醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)和責任醫(yī)師簽約服務試點工作必須配備相應的人事和薪酬激勵機制，鼓勵大醫(yī)院退休、有高級職稱的醫(yī)師到社區(qū)執(zhí)業(yè)，達到優(yōu)質醫(yī)療資源下沉的效果。
2.放大遠程醫(yī)療的功效
將遠程醫(yī)療與醫(yī)療信息化平臺整合，建立跨區(qū)域的醫(yī)療信息共享機制，助力分級診療。同時擴大遠程醫(yī)療兩端醫(yī)療機構的數(shù)量，引入跨區(qū)域或者跨省的競爭機制，使社區(qū)醫(yī)療機構有更多的優(yōu)質醫(yī)療資源選擇。另外，遠程醫(yī)療的行醫(yī)過程可認為是醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的另一種形式，應納入醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)管理約束機制的范疇，進行有效監(jiān)管。
3.創(chuàng)新社區(qū)用藥新機制
在適當增加社區(qū)藥品目錄的同時，將藥品種類與醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)機制以及遠程醫(yī)療相結合，允許多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)師使用其原注冊醫(yī)療機構的藥品目錄，允許社區(qū)患者經遠程醫(yī)療系統(tǒng)診斷后使用診斷機構藥品目錄中的藥品，這樣可增加社區(qū)藥品使用的種類，提高患者的用藥滿意度。
總之，解決分級診療制度下社區(qū)困境的關鍵要解決人才問題，而人才培養(yǎng)尤其是高水平全科醫(yī)師的培養(yǎng)周期較長，為適應我國分級診療制度的推進，必須轉換思路和方式，將多項政策措施打包有序推開，確保優(yōu)質醫(yī)療資源下沉。
