醫(yī)保報(bào)銷流程,職工醫(yī)保報(bào)銷比例最新消息
大連市已正式出臺(tái)《大連市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌辦法》，從1月1日起，我市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)將實(shí)行門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌，此項(xiàng)新政意味著我市308萬(wàn)職工醫(yī)保參保人將在享受住院報(bào)銷待遇的基礎(chǔ)上，再享受看門(mén)診報(bào)銷的待遇。據(jù)悉，建立職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診統(tǒng)籌制度，是市政府今年為民辦15件實(shí)事之一。
享受門(mén)診報(bào)銷，參保人無(wú)需另繳費(fèi)
據(jù)市人社局醫(yī)保處介紹，職工醫(yī)保門(mén)診統(tǒng)籌所需資金從職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金和個(gè)人賬戶資金中籌集，參保人員不需另行繳費(fèi)。
記者了解到，從參保人個(gè)人賬戶劃撥到門(mén)診統(tǒng)籌基金中的比例為0.5%。以月工資3000元的參保人為例，其醫(yī)保個(gè)人賬戶每月只比以前少打入15元錢(qián)。
據(jù)悉，個(gè)人賬戶資金劃撥門(mén)診統(tǒng)籌基金后，參保人員每月個(gè)人賬戶劃撥比例分別調(diào)整為：職工不滿45周歲的，按照本人繳費(fèi)工資的2.3%劃入;職工45周歲及以上的，按照本人繳費(fèi)工資的2.8%劃入;退休人員按照本人退休金的6%劃入。靈活就業(yè)人員由于沒(méi)有個(gè)人賬戶，所以不劃撥資金，但也不需另行繳納費(fèi)用。
看門(mén)診報(bào)銷45%，每季度最高報(bào)180元
根據(jù)政策規(guī)定，職工醫(yī)保參保人員在全市278家定點(diǎn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)和一級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，所發(fā)生的符合醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)，門(mén)診統(tǒng)籌基金報(bào)銷45%;在統(tǒng)籌地區(qū)外，異地安置人員在安置地所選定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，門(mén)診統(tǒng)籌基金報(bào)銷30%。
門(mén)診統(tǒng)籌基金報(bào)銷普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)，按季度設(shè)定最高支付限額，每季度最高報(bào)銷180元。限額不滾存、不累計(jì)。
門(mén)診報(bào)銷要到醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院，費(fèi)用直接結(jié)算
記者了解到，門(mén)診統(tǒng)籌實(shí)行定點(diǎn)管理，普通門(mén)診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為278家取得醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格的一級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。門(mén)診手術(shù)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為103家取得醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)資格，并具備門(mén)診手術(shù)條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。參保人員年度內(nèi)多次就診時(shí)，無(wú)須固定在一家定點(diǎn)醫(yī)院，只要去就診的醫(yī)院是醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院即可。
參保人員在門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)院就診時(shí)，醫(yī)療費(fèi)實(shí)行直接結(jié)算，應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)，由參保人使用社會(huì)保障卡(醫(yī)�？�)或現(xiàn)金支付，應(yīng)由門(mén)診統(tǒng)籌基金支付部分，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)單位直接結(jié)算。
什么是職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用統(tǒng)籌?
是指參加職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，在門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診發(fā)生的、符合醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的普通門(mén)診、門(mén)診規(guī)定病種和門(mén)診手術(shù)病種醫(yī)療費(fèi)用，由門(mén)診統(tǒng)籌基金予以一定比例報(bào)銷的一種醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。簡(jiǎn)單地說(shuō)，就是將上述門(mén)診費(fèi)用納入報(bào)銷，由統(tǒng)籌基金和個(gè)人來(lái)共同負(fù)擔(dān)。
哪三類人員享受門(mén)診報(bào)銷?
1、大連市行政區(qū)域內(nèi)的所有企業(yè)、機(jī)關(guān)事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、有雇工的個(gè)體工商戶及其在職職工和退休人員;
2、具有大連市城鎮(zhèn)戶籍，在勞動(dòng)年齡范圍內(nèi)無(wú)雇工的個(gè)體工商戶及自由職業(yè)者;
3、具有大連市城鎮(zhèn)戶籍，以靈活就業(yè)人員身份領(lǐng)取基本養(yǎng)老保險(xiǎn)金，且按規(guī)定已繳納職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的退休人員。
門(mén)診報(bào)銷的范圍是啥
1、普通門(mén)診醫(yī)療費(fèi)。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為278家醫(yī)保定點(diǎn)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和一級(jí)醫(yī)院(包括鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、地區(qū)醫(yī)院、民營(yíng)醫(yī)院等);
2、門(mén)診手術(shù)醫(yī)療費(fèi)用。
共有8種，參保人員可在全市103家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)享受門(mén)診手術(shù)報(bào)銷待遇，門(mén)診手術(shù)不限制定點(diǎn)醫(yī)院的等級(jí)，三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)醫(yī)院均可。報(bào)銷的費(fèi)用包括：檢查費(fèi)、麻醉費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、病理費(fèi)、留診觀察床位費(fèi)、處置費(fèi)、換藥拆線費(fèi)、藥品費(fèi)等與手術(shù)治療相關(guān)的醫(yī)療費(fèi)用。
參保人員個(gè)人只負(fù)擔(dān)固定額度，其余費(fèi)用由統(tǒng)籌基金支付。
六種情況門(mén)診統(tǒng)籌不報(bào)銷
1、醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍外的醫(yī)療費(fèi)用;
2、使用醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍內(nèi)的藥品和診療服務(wù)項(xiàng)目，應(yīng)當(dāng)由個(gè)人按比例先行負(fù)擔(dān)的費(fèi)用;
3、參保人員在患病住院期間(含家庭病床)發(fā)生的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用;
4、參保人員所在單位或個(gè)人欠繳基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)(含補(bǔ)費(fèi))期間發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用;
5、參保人員未在規(guī)定的門(mén)診統(tǒng)籌定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi);
6、不符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的其它費(fèi)用。
8種可報(bào)銷的門(mén)診手術(shù)病種和個(gè)人自付標(biāo)準(zhǔn)是多少
1、淺表腫物切除術(shù)142元;
2、乳腺腫物切除術(shù)290元;
3、翼狀胬肉切除術(shù)202元;
4、瞼內(nèi)翻矯正術(shù)(單眼)187元;
5、外耳道良性腫物切除術(shù)186元;
6、診斷性刮宮術(shù)168元;
7、宮頸息肉切除術(shù)182元;
8、包皮環(huán)切術(shù)180元
醫(yī)療保險(xiǎn)就像一個(gè)巨大的資金池，有人不停往里投錢(qián)，有人也從里拿錢(qián)。只要資金池還有結(jié)余，投保者患病時(shí)就能減輕一定的經(jīng)濟(jì)壓力。
大連市社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)如何報(bào)銷
社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷流程圖
大連市購(gòu)藥醫(yī)保報(bào)銷須知：
參保人員可持醫(yī)療保險(xiǎn)卡在所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥，其醫(yī)藥費(fèi)用可用卡直接結(jié)算，購(gòu)藥時(shí)不計(jì)入社會(huì)統(tǒng)籌，全部由個(gè)人賬戶支付，如果個(gè)人帳戶金用完，可以用現(xiàn)金支付。
門(mén)診醫(yī)保報(bào)銷流程及注意事項(xiàng)：
報(bào)銷時(shí)需攜帶以下資料：1.身份證或社會(huì)保障卡的原件；2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專科醫(yī)生開(kāi)具的疾病診斷證明書(shū)原件；3.門(mén)診病歷、檢查、檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告單等就醫(yī)資料原件；4.財(cái)政、稅務(wù)統(tǒng)一醫(yī)療機(jī)構(gòu)門(mén)診收費(fèi)收據(jù)原件；5.醫(yī)院電腦打印的門(mén)診費(fèi)用明細(xì)清單或醫(yī)生開(kāi)具處方的付方原件；6.定點(diǎn)藥店：稅務(wù)商品銷售統(tǒng)一發(fā)票及電腦打印清單原件；7.如果是代人辦理則需要提供代辦人身份證原件。
帶齊以上資料到當(dāng)?shù)厣绫Ｖ行南嚓P(guān)部門(mén)申請(qǐng)辦理，經(jīng)審核，資料齊全、符合條件的，就可以即時(shí)辦理。申請(qǐng)人辦理門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷時(shí)，先扣除本社保年度內(nèi)劃入醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶的金額，再核定應(yīng)報(bào)銷金額。
住院醫(yī)保報(bào)銷流程及注意事項(xiàng)：
1.入院或出院時(shí)都必須持醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理窗口辦理出入院登記手續(xù)。住院時(shí)個(gè)人先預(yù)交醫(yī)療費(fèi)押金，出院結(jié)帳后多還少補(bǔ)。未辦理住院登記手續(xù)前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。因急診住院未能及時(shí)辦理住院登記手續(xù)的，應(yīng)在入院后次日憑急診證明到醫(yī)療保險(xiǎn)管理窗口補(bǔ)辦住院手續(xù)(如遇節(jié)假日順延)，超過(guò)時(shí)限的醫(yī)療費(fèi)自負(fù)。
2.參保人員住院后統(tǒng)籌基金的起付線：起付線各地標(biāo)準(zhǔn)各有不同一般為上年度全市職工年平均工資的10％，在一個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算年度內(nèi)，多次住院的醫(yī)療費(fèi)累計(jì)計(jì)算。
3.參保人員因病情需要轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院的，須經(jīng)三級(jí)以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任醫(yī)師或科主任診斷后提出轉(zhuǎn)診(院)意見(jiàn)，由所在單位填報(bào)申請(qǐng)表，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)審核同意報(bào)市(區(qū))社保機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后辦理轉(zhuǎn)診(院)手續(xù)。
轉(zhuǎn)院限于省特約醫(yī)院，其費(fèi)用先由本人墊付，其報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)要先自負(fù)10%，再按本地規(guī)定計(jì)算可報(bào)銷金額。
4.在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院時(shí)，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)會(huì)按照相關(guān)政策計(jì)算醫(yī)保報(bào)銷金額和個(gè)人應(yīng)該自付的金額，其報(bào)銷金額由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市區(qū)社會(huì)保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算，個(gè)人應(yīng)該自付的金額由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員本人結(jié)算。<br 大連市商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)怎么報(bào)銷
情形一：額外補(bǔ)充費(fèi)用報(bào)銷型保險(xiǎn)的人群
根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)優(yōu)先于商業(yè)保險(xiǎn)的原則，一般由社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)支付后，保險(xiǎn)公司再對(duì)剩余部分醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行理賠。
優(yōu)保網(wǎng)專家稱，保險(xiǎn)公司會(huì)先根據(jù)保險(xiǎn)條款確定可以賠付的項(xiàng)目(一般和社保的理賠范圍一致)，再扣除社保已經(jīng)賠付的額度，得到實(shí)際賠付數(shù)。
示例：假設(shè)商業(yè)險(xiǎn)保額5000元，發(fā)生醫(yī)療總費(fèi)用10000元，都在可保范圍內(nèi)的。商業(yè)保險(xiǎn)的賠付率是90%，免賠額100元。那么，商保可賠付數(shù)為(10000-100)×90%=8910元。社保報(bào)銷80%后，還余2000元，在8910的賠付范圍內(nèi)，且不超過(guò)保額，所以2000元全部由保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
以上案例，如果商業(yè)險(xiǎn)保額低于2000元，則保險(xiǎn)公司的理賠以保額為限。
優(yōu)保網(wǎng)專家提示，不論社保機(jī)構(gòu)還是保險(xiǎn)公司，都是憑發(fā)票報(bào)銷，尤其是社保要求出示原件。所以，在申請(qǐng)報(bào)銷社保時(shí)，要提醒工作人員開(kāi)分隔發(fā)票，供之后商業(yè)險(xiǎn)報(bào)銷申請(qǐng)使用。
對(duì)于用人單位支付醫(yī)療費(fèi)用的，個(gè)人投保時(shí)視同為社會(huì)保險(xiǎn)。
情形二：額外補(bǔ)充重大疾病保險(xiǎn)和津貼型保險(xiǎn)的人群
這兩種類型的商業(yè)保險(xiǎn)和社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)在理賠時(shí)并不沖突。優(yōu)保網(wǎng)專家稱，商業(yè)重大疾病保險(xiǎn)一般是確診即給付的。即使申請(qǐng)時(shí)還沒(méi)有開(kāi)始治療，被保險(xiǎn)人可憑借醫(yī)院開(kāi)具的確診證明，一次性獲得保險(xiǎn)金額，保證了在第一時(shí)間能夠有充足的治療經(jīng)費(fèi)，使后續(xù)治療可以順利進(jìn)行。
同樣，津貼型的保險(xiǎn)也不是憑發(fā)票進(jìn)行報(bào)銷的。只要提供發(fā)生手術(shù)或是住院證明(具體產(chǎn)品規(guī)定)，就能從保險(xiǎn)公司獲得保險(xiǎn)金，作為誤工費(fèi)或營(yíng)養(yǎng)費(fèi)的補(bǔ)償。
被保險(xiǎn)人在得到重疾保險(xiǎn)金或津貼后，仍可憑借醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)票向社保機(jī)構(gòu)申請(qǐng)治療費(fèi)用的報(bào)銷。
從報(bào)銷情況可以看出，商業(yè)健康險(xiǎn)可對(duì)社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充，以提高保障額度，增強(qiáng)保險(xiǎn)的及時(shí)性，增加保障項(xiàng)目
大連市如何按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
連續(xù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)1年以上的參保人，因工作變動(dòng)，在1個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)累計(jì)中斷參保不超過(guò)3個(gè)月的，重新繳費(fèi)后其中斷前后的連續(xù)參保年限可合并計(jì)算，并享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；在醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)累計(jì)中斷參保超過(guò)3個(gè)月的重新計(jì)算參保年限。
退休后累計(jì)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)男滿25年、女滿20年的，按照國(guó)家規(guī)定辦理了退休手續(xù)，按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或者退休費(fèi)的人員，享受退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
個(gè)人賬戶支付下列醫(yī)療費(fèi)用：門(mén)診、急診的醫(yī)療費(fèi)用；到定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的費(fèi)用；基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用；超過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，按照比例應(yīng)當(dāng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。個(gè)人賬戶不足支付部分由本人自付。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付下列醫(yī)療費(fèi)用：住院治療的醫(yī)療費(fèi)用；急診搶救留觀并收入住院治療的，其住院前留觀7日內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用；惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門(mén)診醫(yī)療費(fèi)用
基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付下列醫(yī)療費(fèi)用：在非本人定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，但急診除外；在非定點(diǎn)零售藥店購(gòu)藥的；因交通事故、醫(yī)療事故或者其它責(zé)任事故造成傷害的；因本人吸毒、打架斗毆或者因其它違法行為造成傷害的；因自殺、自殘、酗酒等原因進(jìn)行治療的；在國(guó)外或者香港、澳門(mén)特別行政區(qū)以及臺(tái)灣地區(qū)治療的；按照國(guó)家和本市規(guī)定應(yīng)當(dāng)由個(gè)人自付的
