醫(yī)保報(bào)銷流程,職工醫(yī)保報(bào)銷比例最新消息
廣州醫(yī)保報(bào)銷比例說明
普通門診報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
| 對象類別 | 醫(yī)�；鹬Ц侗壤� | 醫(yī)�；鹱罡咧Ц断揞~ | |
| 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及指定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)(含指定�？贫c(diǎn)機(jī)構(gòu)) | ||
| 在職職工 | 75% | 55% | 每人每月300元 |
| 退休人員 | |||
| 靈活就業(yè)人員 | 65% | 45% | |
| 未成年人 在校學(xué)生 | 80% | 50% | |
| 非從業(yè)居民 老年居民 | 60% | / | 每人每月100元 |
【提示】已辦理長期異地就醫(yī)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)保在職職工和退休人員，分別以本年度本人基本醫(yī)療保險(xiǎn)月繳費(fèi)基數(shù)和上年度本市在崗職工月平均工資為基數(shù)，按每人每月2%的標(biāo)準(zhǔn)，由普通門診統(tǒng)籌金包干支付普通門診統(tǒng)籌待遇。
慢性病門診報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
| 對象類別 | 醫(yī)�；鹬Ц侗壤� | 醫(yī)�；鹱罡咧Ц断揞~ | |
| 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及指定基層醫(yī)療機(jī)構(gòu) | 其他醫(yī)療機(jī)構(gòu) | ||
| 在職職工 | 85% | 65% | 每人每月150元 |
| 退休人員 | |||
| 靈活就業(yè)人員 | |||
| 城鎮(zhèn)居民 | 每人每月100元 | ||
【提示】廣州市指定慢性病病種有高血壓病、冠心病、糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、帕金森病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、精神分裂癥、慢性心力衰竭(心功能Ⅲ級以上)、心臟瓣膜替換手術(shù)后抗凝治療、癲癇、慢性活動性肝炎(乙型)、肝硬化(失代償期)、慢性腎小球腎炎、慢性腎功能不全(非透析)、慢性阻塞性肺疾病、阿爾茨海默氏病、情感性精神病(躁狂發(fā)作、抑郁發(fā)作及雙相障礙)等17種;患有多種指定慢性病的參保病人，最多選擇其中3個(gè)病種享受相應(yīng)的門診醫(yī)療待遇。
門診特定項(xiàng)目報(bào)銷及起付標(biāo)準(zhǔn)
| 門診特定項(xiàng)目類別 | 起付標(biāo)準(zhǔn) | 共付段統(tǒng)籌基金支付比例（%） | 基金每月最高支付限額 | |
| 在職職工、靈活就業(yè)人員 | 退休人員 | 在職職工、退休人員、靈活就業(yè)人員 | 在職職工、退休人員、靈活就業(yè)人員（元/月） | |
| 急診留觀 | 1600元/社保年度 | 與參保人在同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的支付比例一致 | ||
| 惡性腫瘤化療、放療 | 無 | |||
| 尿毒癥血透、腹透 | ||||
| 腎移植術(shù)后抗排異治療 | 6000 | |||
| 肝臟移植術(shù)后抗排異治療 | 5500 | |||
| 重型β地中海貧血治療 | 3000 | |||
| 血友病治療 | ||||
| 慢性再生障礙性貧血治療 | 5000 | |||
| 慢性丙型肝炎治療 | 3500 | |||
| 家庭病床 | 400元/期 | 280元/期 | 與參保人在一級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的支付比例一致 | |
【提示】最高支付限額以上的醫(yī)療費(fèi)用廣州醫(yī)�；鸩挥柚Ц�;急診留觀直接轉(zhuǎn)入本院住院治療的，當(dāng)次急診留觀的醫(yī)療費(fèi)用并入住院費(fèi)用結(jié)算。
住院報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)
| 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級 | 在職職工 靈活就業(yè)人員 | 退休人員 | 非從業(yè)居民 老年居民 | 未成年人 在校學(xué)生 | ||||
| 統(tǒng)籌基金支付 | 個(gè)人自付 | 統(tǒng)籌基金支付 | 個(gè)人自付 | 統(tǒng)籌基金支付 | 個(gè)人自付 | 統(tǒng)籌基金支付 | 個(gè)人自付 | |
| 一級 | 90% | 10% | 93% | 7% | 75% | 25% | 85% | 15% |
| 二級 | 85% | 15% | 89.5% | 10.5% | 65% | 35% | 75% | 25% |
| 三級 | 80% | 20% | 86% | 14% | 55% | 45% | 65% | 35% |
起付標(biāo)準(zhǔn)：
1、未成年人及在校學(xué)生：三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)480元、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)240元、一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)120元。
2、非從業(yè)居民、在職職工、靈活就業(yè)人員：三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)1600元、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)800元、一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)400元。
3、老年居民、退休人員：三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)1120元、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)560元、一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)280元。
4、患精神病的參保人員在本市基本醫(yī)療保險(xiǎn)指定精神病�？漆t(yī)療機(jī)構(gòu)或精神病�？撇^(qū)住院治療發(fā)生的基本醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)起付標(biāo)準(zhǔn)。
基本藥物報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)：國家、廣東省公布的基本藥物列入基金支付范圍甲類藥品，以及在實(shí)施國家基本藥物制度并且基本藥物零差率銷售的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的基本藥物費(fèi)用，基金的報(bào)銷比例在本市醫(yī)保相應(yīng)規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)基礎(chǔ)上增加10%，增加后報(bào)銷比例最高不超過95%。
年度最高報(bào)銷限額：醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付在職人員、退休人員、靈活就業(yè)人員住院、門診特定項(xiàng)目和指定慢性病基本醫(yī)療費(fèi)用，累計(jì)最高限額標(biāo)準(zhǔn)為上年度本市在崗職工年平均工資的6倍。
重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助待遇標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付額累計(jì)超過年度最高報(bào)銷限額后，所發(fā)生的住院及門診特定項(xiàng)目基本醫(yī)療費(fèi)用，由重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金按95%比例報(bào)銷，指定慢性病門診基本醫(yī)療費(fèi)用由重大疾病醫(yī)療補(bǔ)助金按相應(yīng)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)報(bào)銷，最高支付限額為15萬元。
補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)：社保年度內(nèi)屬于醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高報(bào)銷限額以下所對應(yīng)的個(gè)人先自付部分費(fèi)用，累計(jì)2000元以上部分由補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)金報(bào)銷70%。
【特別提示】：連續(xù)兩年及兩年以上參保繳費(fèi)的或原參加本市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)或城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)的人員，在停保后3個(gè)月內(nèi)轉(zhuǎn)換按本辦法參保繳費(fèi)的，居民醫(yī)療保險(xiǎn)基金對各等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的支付比例分別增加5個(gè)百分點(diǎn)
醫(yī)療保險(xiǎn)就像一個(gè)巨大的資金池，有人不停往里投錢，有人也從里拿錢。只要資金池還有結(jié)余，投保者患病時(shí)就能減輕一定的經(jīng)濟(jì)壓力。
廣州市社會醫(yī)療保險(xiǎn)如何報(bào)銷
社會醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷流程圖
廣州市購藥醫(yī)保報(bào)銷須知：
參保人員可持醫(yī)療保險(xiǎn)卡在所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店購藥，其醫(yī)藥費(fèi)用可用卡直接結(jié)算，購藥時(shí)不計(jì)入社會統(tǒng)籌，全部由個(gè)人賬戶支付，如果個(gè)人帳戶金用完，可以用現(xiàn)金支付。
門診醫(yī)保報(bào)銷流程及注意事項(xiàng)：
報(bào)銷時(shí)需攜帶以下資料：1.身份證或社會保障卡的原件；2.定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)專科醫(yī)生開具的疾病診斷證明書原件；3.門診病歷、檢查、檢驗(yàn)結(jié)果報(bào)告單等就醫(yī)資料原件；4.財(cái)政、稅務(wù)統(tǒng)一醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診收費(fèi)收據(jù)原件；5.醫(yī)院電腦打印的門診費(fèi)用明細(xì)清單或醫(yī)生開具處方的付方原件；6.定點(diǎn)藥店：稅務(wù)商品銷售統(tǒng)一發(fā)票及電腦打印清單原件；7.如果是代人辦理則需要提供代辦人身份證原件。
帶齊以上資料到當(dāng)?shù)厣绫Ｖ行南嚓P(guān)部門申請辦理，經(jīng)審核，資料齊全、符合條件的，就可以即時(shí)辦理。申請人辦理門診醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷時(shí)，先扣除本社保年度內(nèi)劃入醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人帳戶的金額，再核定應(yīng)報(bào)銷金額。
住院醫(yī)保報(bào)銷流程及注意事項(xiàng)：
1.入院或出院時(shí)都必須持醫(yī)療保險(xiǎn)IC卡到各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理窗口辦理出入院登記手續(xù)。住院時(shí)個(gè)人先預(yù)交醫(yī)療費(fèi)押金，出院結(jié)帳后多還少補(bǔ)。未辦理住院登記手續(xù)前發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)不納入基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。因急診住院未能及時(shí)辦理住院登記手續(xù)的，應(yīng)在入院后次日憑急診證明到醫(yī)療保險(xiǎn)管理窗口補(bǔ)辦住院手續(xù)(如遇節(jié)假日順延)，超過時(shí)限的醫(yī)療費(fèi)自負(fù)。
2.參保人員住院后統(tǒng)籌基金的起付線：起付線各地標(biāo)準(zhǔn)各有不同一般為上年度全市職工年平均工資的10％，在一個(gè)基本醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算年度內(nèi)，多次住院的醫(yī)療費(fèi)累計(jì)計(jì)算。
3.參保人員因病情需要轉(zhuǎn)診或轉(zhuǎn)院的，須經(jīng)三級以上定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)副主任醫(yī)師或科主任診斷后提出轉(zhuǎn)診(院)意見，由所在單位填報(bào)申請表，經(jīng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門審核同意報(bào)市(區(qū))社保機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)后辦理轉(zhuǎn)診(院)手續(xù)。
轉(zhuǎn)院限于省特約醫(yī)院，其費(fèi)用先由本人墊付，其報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)要先自負(fù)10%，再按本地規(guī)定計(jì)算可報(bào)銷金額。
4.在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出院時(shí)，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)會按照相關(guān)政策計(jì)算醫(yī)保報(bào)銷金額和個(gè)人應(yīng)該自付的金額，其報(bào)銷金額由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和市區(qū)社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)結(jié)算，個(gè)人應(yīng)該自付的金額由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和參保人員本人結(jié)算。<br 廣州市商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)怎么報(bào)銷
情形一：額外補(bǔ)充費(fèi)用報(bào)銷型保險(xiǎn)的人群
根據(jù)社會保險(xiǎn)優(yōu)先于商業(yè)保險(xiǎn)的原則，一般由社會醫(yī)療保險(xiǎn)支付后，保險(xiǎn)公司再對剩余部分醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行理賠。
優(yōu)保網(wǎng)專家稱，保險(xiǎn)公司會先根據(jù)保險(xiǎn)條款確定可以賠付的項(xiàng)目(一般和社保的理賠范圍一致)，再扣除社保已經(jīng)賠付的額度，得到實(shí)際賠付數(shù)。
示例：假設(shè)商業(yè)險(xiǎn)保額5000元，發(fā)生醫(yī)療總費(fèi)用10000元，都在可保范圍內(nèi)的。商業(yè)保險(xiǎn)的賠付率是90%，免賠額100元。那么，商�？少r付數(shù)為(10000-100)×90%=8910元。社保報(bào)銷80%后，還余2000元，在8910的賠付范圍內(nèi)，且不超過保額，所以2000元全部由保險(xiǎn)公司承擔(dān)。
以上案例，如果商業(yè)險(xiǎn)保額低于2000元，則保險(xiǎn)公司的理賠以保額為限。
優(yōu)保網(wǎng)專家提示，不論社保機(jī)構(gòu)還是保險(xiǎn)公司，都是憑發(fā)票報(bào)銷，尤其是社保要求出示原件。所以，在申請報(bào)銷社保時(shí)，要提醒工作人員開分隔發(fā)票，供之后商業(yè)險(xiǎn)報(bào)銷申請使用。
對于用人單位支付醫(yī)療費(fèi)用的，個(gè)人投保時(shí)視同為社會保險(xiǎn)。
情形二：額外補(bǔ)充重大疾病保險(xiǎn)和津貼型保險(xiǎn)的人群
這兩種類型的商業(yè)保險(xiǎn)和社會醫(yī)療保險(xiǎn)在理賠時(shí)并不沖突。優(yōu)保網(wǎng)專家稱，商業(yè)重大疾病保險(xiǎn)一般是確診即給付的。即使申請時(shí)還沒有開始治療，被保險(xiǎn)人可憑借醫(yī)院開具的確診證明，一次性獲得保險(xiǎn)金額，保證了在第一時(shí)間能夠有充足的治療經(jīng)費(fèi)，使后續(xù)治療可以順利進(jìn)行。
同樣，津貼型的保險(xiǎn)也不是憑發(fā)票進(jìn)行報(bào)銷的。只要提供發(fā)生手術(shù)或是住院證明(具體產(chǎn)品規(guī)定)，就能從保險(xiǎn)公司獲得保險(xiǎn)金，作為誤工費(fèi)或營養(yǎng)費(fèi)的補(bǔ)償。
被保險(xiǎn)人在得到重疾保險(xiǎn)金或津貼后，仍可憑借醫(yī)療費(fèi)用的發(fā)票向社保機(jī)構(gòu)申請治療費(fèi)用的報(bào)銷。
從報(bào)銷情況可以看出，商業(yè)健康險(xiǎn)可對社會醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行適當(dāng)?shù)难a(bǔ)充，以提高保障額度，增強(qiáng)保險(xiǎn)的及時(shí)性，增加保障項(xiàng)目
廣州市如何按規(guī)定享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇
連續(xù)參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)1年以上的參保人，因工作變動，在1個(gè)醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)累計(jì)中斷參保不超過3個(gè)月的，重新繳費(fèi)后其中斷前后的連續(xù)參保年限可合并計(jì)算，并享受基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇；在醫(yī)療保險(xiǎn)年度內(nèi)累計(jì)中斷參保超過3個(gè)月的重新計(jì)算參保年限。
退休后累計(jì)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)男滿25年、女滿20年的，按照國家規(guī)定辦理了退休手續(xù)，按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或者退休費(fèi)的人員，享受退休人員的基本醫(yī)療保險(xiǎn)待遇，不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)。
個(gè)人賬戶支付下列醫(yī)療費(fèi)用：門診、急診的醫(yī)療費(fèi)用；到定點(diǎn)零售藥店購藥的費(fèi)用；基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以下的醫(yī)療費(fèi)用；超過基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，按照比例應(yīng)當(dāng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用。個(gè)人賬戶不足支付部分由本人自付。
基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付下列醫(yī)療費(fèi)用：住院治療的醫(yī)療費(fèi)用；急診搶救留觀并收入住院治療的，其住院前留觀7日內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用；惡性腫瘤放射治療和化學(xué)治療、腎透析、腎移植后服抗排異藥的門診醫(yī)療費(fèi)用
基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金不予支付下列醫(yī)療費(fèi)用：在非本人定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診的，但急診除外；在非定點(diǎn)零售藥店購藥的；因交通事故、醫(yī)療事故或者其它責(zé)任事故造成傷害的；因本人吸毒、打架斗毆或者因其它違法行為造成傷害的；因自殺、自殘、酗酒等原因進(jìn)行治療的；在國外或者香港、澳門特別行政區(qū)以及臺灣地區(qū)治療的；按照國家和本市規(guī)定應(yīng)當(dāng)由個(gè)人自付的
