限于目前醫(yī)學(xué)水平，糖尿病仍然是終身性的疾病，因此應(yīng)給予糖尿病患者終身的密切醫(yī)療關(guān)注。糖尿病治療的近期目標是通過控制高血糖和相關(guān)代謝紊亂來消除糖尿病癥狀和防止出現(xiàn)急性代謝并發(fā)癥；糖尿病遠期目標是通過良好的代謝控制達到預(yù)防或延緩慢性并發(fā)癥發(fā)生，提高糖尿病患者的生活質(zhì)量和延長壽命。除了藥物治療，糖尿病患者的行為和自我管理能力也是糖尿病控制是否成功的關(guān)鍵。因此，糖尿病的控制不是傳統(tǒng)意義上的治療而是系統(tǒng)的管理，為了達到這一目標應(yīng)建立較完善的糖尿病教育和管理體系。根據(jù)《xx市“糖尿病病友全程關(guān)照網(wǎng)”入網(wǎng)患者管理規(guī)范（試行）》，結(jié)合我區(qū)實際，制定《xx區(qū)“糖尿病病友全程關(guān)照網(wǎng)”實施方案》。
一、“糖友網(wǎng)”管理模式
1、“1 + 1 + X ' ，團隊的組成：每個團隊由1 名�？漆t(yī)生、1 名全科醫(yī)生、若干名（根據(jù)管理的患者數(shù)配置）健康管理師組成的管理團隊，實施對患者的日常管理。
2、分級診療職責(zé)：①�？漆t(yī)生負責(zé)對入網(wǎng)患者進行診斷與并發(fā)癥篩查、制定個體化治療與管理方案，并定期下社區(qū)巡診；②全科醫(yī)生負責(zé)監(jiān)督患者對�？漆t(yī)生制定的診療方案的執(zhí)行情況，了解病情變化，做好隨訪病程記錄，將病情控制不良的患者及時轉(zhuǎn)診至專科醫(yī)生；③健康管理師負責(zé)�？漆t(yī)生為患者個體化管理方案的實施，進行日常的隨訪與健康教育，旨在個人行為干預(yù)需要達到預(yù)期效果。
3、質(zhì)控管理：由xx市第二醫(yī)院�？漆t(yī)生或?qū)＜抑贫ā疤怯丫W(wǎng)”入網(wǎng)患者的管理路徑、流程、目標。執(zhí)行依據(jù)以：（1）2014 年AOA 糖尿病診療指南；( 2）2010 年中國糖尿病防治指南；(3）2013 中國糖尿病防治指南（基層版）; (4）中國糖尿病護理及教育指南；（5）國家公共衛(wèi)生2 型糖尿病患者管理服務(wù)規(guī)范（2013 版）作為參照。按循證醫(yī)學(xué)的思維對工作中各個細節(jié)嚴格把關(guān)、設(shè)計，做到有理有據(jù)。并建立完善的質(zhì)控管理評估體系，利于區(qū)衛(wèi)生局對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)日常管理監(jiān)督和考核。
4、培訓(xùn)機制：區(qū)衛(wèi)生局及xx市第二醫(yī)院應(yīng)擔負起對全科醫(yī)生、護士、管理師的專業(yè)實踐指導(dǎo)及相關(guān)培訓(xùn)工作，組織參加市衛(wèi)生局舉辦的各項培訓(xùn)。基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)要做好人才培養(yǎng)計劃，選送高素質(zhì)專業(yè)技術(shù)人員參加相關(guān)培訓(xùn)，包括健康管理師、營養(yǎng)師等培訓(xùn)。
5、建立聯(lián)絡(luò)員協(xié)商溝通機制：各基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與xx市第二醫(yī)院內(nèi)分泌科各設(shè)立一名轉(zhuǎn)診聯(lián)絡(luò)人，對工作中碰到不能解決的問題，通過雙方聯(lián)絡(luò)員間的相互溝通解決存在問題，對不能解決的問題上報內(nèi)分泌科主任或區(qū)衛(wèi)生局醫(yī)政科，由其出面協(xié)調(diào)。
6、制定雙向轉(zhuǎn)診機制，當患者出現(xiàn)需要向xx市第二醫(yī)院轉(zhuǎn)診的情況時，由雙方聯(lián)絡(luò)人進行協(xié)調(diào)，為患者開綠色通道，聯(lián)系專家或安排住院治療，實現(xiàn)醫(yī)院??基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診的無縫銜接，確實惠及患者；患者住院治療過程中，�？漆t(yī)生應(yīng)安排全科醫(yī)生參與患者查房工作，以便全科醫(yī)生及時了解患者診療及病情變化情況，有利于全科醫(yī)生的培養(yǎng)及體現(xiàn)一體化管理的優(yōu)勢；經(jīng)治療后病情穩(wěn)定的患者轉(zhuǎn)回基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)進行日常管理，并由xx市第二醫(yī)院聯(lián)絡(luò)人反饋患者在上級醫(yī)院的診療情況及病歷資料，專科醫(yī)生向全科醫(yī)生交代后續(xù)診療及管理事宜，以便社區(qū)執(zhí)行新的管理方案，做到日常診療在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。
二、“糖友網(wǎng)”患者的入網(wǎng)路徑
1、確定管理對象
“糖友網(wǎng)”的入網(wǎng)對象為：（1）轄區(qū)內(nèi)35 歲及以上2 型糖尿病患者，包括糖尿病前期患者；（2）通過“雙向轉(zhuǎn)診”由醫(yī)院下轉(zhuǎn)的糖尿病患者。
2、轄區(qū)內(nèi)管理對象的發(fā)現(xiàn)（2 型糖尿病的篩查）
（1）2 型糖尿病高危人群：①年齡≥40 歲；②有糖調(diào)節(jié)受損（IGR ）史；③超重（B MI ≥2 4 kg /
m2 ）或肥胖（B MI≥ 28kg /m2 ）和（或）中心型肥胖（男性腰圍≥90cm ，女性腰圍≥85cm )；④靜坐生活方式；⑤一級親屬中有2 型糖尿病家族史高危種族；⑥有巨大兒（出生體重≥4kg ）生產(chǎn)史，妊娠期糖尿病
( GDM ）史婦女；⑦高血壓（收縮壓≥140 和（或）舒張壓≥90mmHg ) ，或正在接受降壓治療；⑧血脂異常（HDL 一C ≤0 . 9 1 mmol / L (≤35mg / dl ）及TG≥ 2 . 22mmol / L (≥ 200mg / dl ) , 或正在接受調(diào)脂治療；⑨動脈粥樣硬化性心腦血管疾病患者；⑩有一過性類固醇糖尿病病史者；⑪多囊卵巢綜合征（PCOS）患者：⑫長期接受抗精神病藥物和（或）抗抑郁癥藥物治療的患者。
(2）糖尿病風(fēng)險評估：見表1
注：判斷糖尿病的最佳切入點為25分，故總分≥25必須行OGTT檢查
（3）糖尿病篩查的年齡和頻率：對于成年人的糖尿病高危人群，不論年齡大小，宜及早開始進行糖尿病篩查，對于除年齡外無其他糖尿病危險因素的人群，宜在年齡≥ 40 歲時開始篩查。首次篩查正常者，宜每3年至少重復(fù)篩查一次。65 歲及以上老年人每年1 次。
（4）糖尿病篩查的策略：在具備實驗室條件的醫(yī)療機構(gòu)中，宜對就診和查體的高危人群進行糖尿病篩查。
（5）糖尿病篩查的方法：空腹血糖篩查是簡便易行的糖尿病篩查方法，宜作為常規(guī)的篩查方法，但有漏診的可能性。條件允許是，應(yīng)盡可能行OGTT （空腹血糖和糖負荷后2h 血糖）。
（6）糖尿病篩查的方式：可通過社區(qū)診斷、義診、健康體檢及機構(gòu)內(nèi)就診時進行，或通過其他方式。
3 、建議篩查流程
4、“糖友網(wǎng)”病友入網(wǎng)要求
（1）條件：本轄區(qū)及長期在本機構(gòu)就診的35 歲以上糖尿病患者，包括糖尿病前期患者，以及通過雙向轉(zhuǎn)診由醫(yī)院下轉(zhuǎn)的糖尿病患者。
（2）篩選：鑒于目前我區(qū)“糖友網(wǎng)”處于初始運作階段，需要不斷積累經(jīng)驗，方能更好地服務(wù)更多患者，因此建議各基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管對入網(wǎng)者有所選擇，以助于工作順利開展，按計劃層層推進，以下幾點提供參考：①住處離本機構(gòu)近者，交通便利；②時間靈活，可自主安排者；③年齡層次分布均衡，75 歲及以上老人盡量不予選擇；④對自身健康狀況關(guān)注度高，主動參與意識強者；⑤病程時間3 年以上者優(yōu)先考慮，以下者且屬上班族者適當限制入網(wǎng)。
（3）入網(wǎng)原則：以自愿加入、主動參與、遵守“協(xié)議”為原則。
三、“糖友網(wǎng)”的管理流程
1、知情同意：向每名自愿接受管理患者詳細說明本管理項目的意圖，主要內(nèi)容，應(yīng)盡的義務(wù)及享受的權(quán)利，在其溝通交流的同時再次評斷是否符合入網(wǎng)要求；允許入網(wǎng)，則與其簽署項目協(xié)議書，納入網(wǎng)內(nèi)管理。
2、建立病歷檔案：對每一位入網(wǎng)患者，要詳細采集病史，全身體格檢查，填寫病歷（內(nèi)容等同于入院大病歷），形成初步診斷意見，為進一步安排檢查、檢驗及專科醫(yī)生（或?qū)＜遥┲贫ㄔ\療計劃做準備。
3、個體化健康評估：為確定個體化的治療目標，初次評估要詳細詢問糖尿病及其并發(fā)癥的臨床癥狀、了解糖尿病的家族史。對已經(jīng)診斷的醫(yī)院下轉(zhuǎn)糖尿病患者，復(fù)習(xí)以往的治療方案和血糖控制情況，并進行以下體格檢查和化驗檢查。
（1）體格檢查：身高、體重、計算BMI、腰圍、血壓和足背動脈搏動。
（2）化驗檢查：空腹血糖、餐后血糖、HbA 1c 、甘油三酷、總膽固醇、HDL一C 、LDL 一C 、尿常規(guī)、肝功能和腎功能。
（3）特殊檢查：眼底檢查、心電圖和神經(jīng)病變相關(guān)檢查。若條件允許，應(yīng)檢測尿微量白蛋白和尿肌酐。
表3 糖尿病初次評估的內(nèi)容
注：DKA:糖尿病酮癥酸中毒；HbA 1c：糖化血紅蛋白；BMI，體重指數(shù)；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇；HDL-C：高密度脂蛋白膽固醇；GFR：腎小球濾過率；TSH：促甲狀腺激素。
（4）評估結(jié)論：先由全科醫(yī)生根據(jù)患者病史資料及輔助檢查結(jié)果作出全面的身體健康分析，并作出初步的結(jié)論。
4 、糖尿病患者的確診與個體化治療方案制定：
（1）糖尿病患者的確診：由所屬醫(yī)院（或?qū)拥纳霞夅t(yī)院）的糖尿病�？漆t(yī)生根據(jù)患者健康評價結(jié)果作出診斷，對仍不能確診的患者提出進一步診查建議。經(jīng)培訓(xùn)考核合格的社區(qū)全科醫(yī)生具備糖尿病的診療資質(zhì)，也可在機構(gòu)內(nèi)根據(jù)患者健康評價結(jié)果作出診斷，對診療有困難的患者，應(yīng)及時轉(zhuǎn)給�？漆t(yī)生，或在下社區(qū)巡診時或通過雙向轉(zhuǎn)診機制上轉(zhuǎn)至醫(yī)院。
（2）個體化治療方案制定：首先制定最初需要達到的目標及應(yīng)該采取的措施，綜合患者的年齡、心血管疾病史等情況，確定個體化的血糖控制的最初目標。幫助患者制定飲食和運動的方案，肥胖者確定減輕體重的目標等。建議患者戒煙、限酒。根據(jù)患者的具體病情處方合理的降糖藥物并指導(dǎo)藥物的使用。個體化治療方案制定以方便、適用、價廉效優(yōu)為主要原則，結(jié)合基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的實際情況，充分考慮治療方案對患者的便利性和可操作性，有利于患者依從性的提高及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)日常管理的可持續(xù)性。
5 、糖尿病的教育和日常管理
每個糖尿病管理單位應(yīng)至少有一名受過專門培訓(xùn)的糖尿病教育護士。定期開設(shè)教育課程。最好的糖尿病管理模式是團隊式管理，糖尿病管理團隊的主要成員應(yīng)包括：執(zhí)業(yè)醫(yī)師（專科醫(yī)師和／或全科醫(yī)師）、糖尿病管理師（教育護士）、營養(yǎng)師、運動康復(fù)師、患者及其家屬。必要時還可以增加眼科、心血管科、腎病、血管外科、足部和心理醫(yī)師。逐步建立定期隨訪和評估系統(tǒng)，以確保所有患者都能進行咨詢并得到及時的正確指導(dǎo)，這種系統(tǒng)適合基層醫(yī)護人員提供糖尿病管理的支持和服務(wù)。
（1）教育和管理的目標和形式
每位糖尿病患者一旦診斷即應(yīng)接受自我管理教育（DSME ) ，糖尿病教育的目標是使患者充分認識糖尿病并掌握糖尿病的自我管理能力。糖尿病教育可以是大課堂式、小組式或個體化的飲食、運動、血糖監(jiān)測和培養(yǎng)自我管理能力的指導(dǎo)，后二種形式的針對性更強，更易于個體化。這樣的教育和指導(dǎo)應(yīng)該是長期的和隨時隨地進行的，特別是當血糖控制較差需要調(diào)整治療方案或因出現(xiàn)并發(fā)癥需要進行胰島素治療時，具體的教育和指導(dǎo)是必不可少的。
