各縣(區(qū))人民政府，市級各部門，巴中經(jīng)濟開發(fā)區(qū)管委會：
《巴中市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施細則》已經(jīng)三屆市政府第83次常務(wù)會議研究同意，現(xiàn)印發(fā)你們，請認真遵照執(zhí)行。
巴中市人民政府辦公室
2015年12月25日
巴中市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施細則
第一章總則
第一條根據(jù)《中共四川省委四川省人民政府關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的實施意見》(川委發(fā)〔2009〕21號)精神，結(jié)合我市實際，制定本實施細則。
第二條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險遵循以下原則：
(一)籌資標(biāo)準(zhǔn)、保障水平與全市經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng);
(二)堅持以住院醫(yī)療統(tǒng)籌為主，以門診醫(yī)療統(tǒng)籌、大病保險為輔，重點保障城鄉(xiāng)居民住院和門診大病基本醫(yī)療需求;
(三)堅持權(quán)利與義務(wù)相對應(yīng)，實行個人繳費和政府補助相結(jié)合;
(四)堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余;
(五)堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，實現(xiàn)職工、城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險制度相互轉(zhuǎn)接;
(六)堅持管辦分開，實行屬地管理。
第三條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌，全市統(tǒng)一參保范圍、統(tǒng)一繳費標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一信息系統(tǒng)、統(tǒng)一基金預(yù)決算、統(tǒng)一基金管理。
第四條市人力資源社會保障、衛(wèi)生計生行政部門負責(zé)全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理工作�？h(區(qū))人力資源社會保障、衛(wèi)生計生行政部門負責(zé)本行政區(qū)域內(nèi)的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險管理工作。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)全市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)工作的指導(dǎo)和管理�？h(區(qū))醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)經(jīng)辦轄區(qū)內(nèi)的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)。
第二章參保范圍和對象
第五條本市戶籍的城鎮(zhèn)和農(nóng)村居民，未參加職工醫(yī)療保險的，均應(yīng)參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險。
第六條本市行政區(qū)域內(nèi)國家機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位、各類企業(yè)、個體經(jīng)濟組織及與之建立勞動關(guān)系的職工不納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保范圍。
第三章基金籌集及標(biāo)準(zhǔn)
第七條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金的構(gòu)成
(一)各級財政補助資金;
(二)參保城鄉(xiāng)居民個人繳納的基本醫(yī)療保險費;
(三)基金利息收入;
(四)其他收入。
第八條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費籌資標(biāo)準(zhǔn)
城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費籌資標(biāo)準(zhǔn)按照國家政策規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)進行籌資。其中個人籌資標(biāo)準(zhǔn)由市人力資源社會保障局會同市衛(wèi)生計生委、市財政局根據(jù)政策規(guī)定提出具體方案，報市人民政府審定后執(zhí)行;財政補助資金由各級財政部門根據(jù)政策規(guī)定的財政補助標(biāo)準(zhǔn)和本轄區(qū)內(nèi)參保人數(shù)安排補助資金，納入同級財政年度預(yù)算，并按要求及時足額上解市財政社�；饘�。
第九條籌集的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費，按城鄉(xiāng)居民參保人員每人每年不低于30元標(biāo)準(zhǔn)建立普通門診統(tǒng)籌基金，每人每年不低于20元的標(biāo)準(zhǔn)購買城鄉(xiāng)居民大病保險，剩余部分用于建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金。
第四章參保及繳費辦理
第十條城鄉(xiāng)居民以家庭為單位在戶籍所在地街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))、社區(qū)勞動就業(yè)和社會保障服務(wù)中心(站)參保繳費。
第十一條縣(區(qū))醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)對所屬各街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))、社區(qū)勞動就業(yè)和社會保障服務(wù)中心(站)報送的參保登記資料和參保人員基礎(chǔ)信息進行核實、確認。
第十二條新參保城鄉(xiāng)居民參保登記時需提供以下資料：
(一)城鄉(xiāng)居民戶口簿原件、復(fù)印件(主頁和本人頁);
(二)二代居民身份證原件、復(fù)印件(學(xué)生、兒童除外);
(三)新生嬰兒提供出生醫(yī)學(xué)證明。城鄉(xiāng)居民續(xù)保登記時，提供社會保障卡、第二代居民身份證或戶口簿均可。
第十三條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險個人繳費
(一)城鄉(xiāng)居民于每年10月1日至當(dāng)年12月31日前一次性繳納次年度醫(yī)療保險費。未在規(guī)定時間內(nèi)參(續(xù))保并繳費的，不享受醫(yī)療保險待遇。
(二)新生嬰兒出生當(dāng)年個人不繳費。
(三)城鎮(zhèn)“三無人員”、農(nóng)村“五保戶”、Ⅰ至Ⅱ級殘疾人、重性精神病人等特殊人員個人繳費由其戶籍所在地縣(區(qū))民政部門、殘聯(lián)提供相關(guān)資料并為其參保繳費給予補助。
第五章醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)接
第十四條職工醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險關(guān)系可相互轉(zhuǎn)接。
(一)參保居民(法定勞動年齡內(nèi))需轉(zhuǎn)入職工醫(yī)療保險的，按照職工醫(yī)療保險參保繳費辦法，一次性補足城鄉(xiāng)居民與職工繳費差額后，原參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險繳費年限合并計算為職工醫(yī)療保險繳費年限。補繳醫(yī)療保險費以參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險時同期上年度全市全部單位職工年平均工資為繳費基數(shù)。
轉(zhuǎn)入職工醫(yī)療保險時，連續(xù)繳費年限距法定退休年齡不足20年的，一次性清算補繳不足年限的基本醫(yī)療保險費，補繳醫(yī)療保險費以轉(zhuǎn)入職工醫(yī)療保險時上年度全市全部單位職工年平均工資為繳費基數(shù)，按增長系數(shù)7%逐年遞增。
轉(zhuǎn)入職工醫(yī)療保險并按現(xiàn)行職工醫(yī)療保險政策繳費后，其醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)入職工醫(yī)療保險，從轉(zhuǎn)入之日起，180天內(nèi)享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇，180天后享受職工醫(yī)療保險待遇。
(二)參保居民(法定勞動年齡內(nèi))實現(xiàn)就業(yè)后參加職工醫(yī)療保險，不補繳學(xué)生時期和18周歲前參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險與職工醫(yī)療保險費差額。
(三)參保職工失業(yè)且享受失業(yè)保險待遇期滿后，可選擇參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，原職工醫(yī)療保險連續(xù)繳費年限計算為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險連續(xù)繳費年限，從接續(xù)參保繳費之日起享受城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。
(四)城鄉(xiāng)居民、職工醫(yī)療保險關(guān)系相互轉(zhuǎn)接后，仍保留其原參保繳費記錄。
第六章醫(yī)療保險待遇
第十五條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇包括住院醫(yī)療費用、生育醫(yī)療費用、門診特殊疾病醫(yī)療費用、普通門診醫(yī)療費用報銷和大病保險賠付。待遇支付標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整，由市人力資源社會保障局會同市衛(wèi)生計生委、市財政局提出具體方案，報市人民政府審定后執(zhí)行。
第十六條參保居民住院醫(yī)療費用、生育醫(yī)療費用、門診特殊疾病醫(yī)療費用由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付，普通門診醫(yī)療費用由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險普通門診統(tǒng)籌基金支付，支付范圍參照《四川省基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》《四川省基本醫(yī)療保險診療項目目錄》《四川省基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施項目范圍》《四川省新型農(nóng)村合作醫(yī)療用藥目錄》的規(guī)定執(zhí)行。
第十七條下列醫(yī)療費用不納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍：
(一)應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的;
(二)應(yīng)當(dāng)由第三人負擔(dān)的;
(三)應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負擔(dān)的;
(四)在境外就醫(yī)的;
(五)其他不屬于基本醫(yī)療保險基金支付范圍的。
第十八條城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療費用報銷
(一)參保居民因病治療發(fā)生的符合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費用，扣減住院報銷起付標(biāo)準(zhǔn)后按醫(yī)院等級確定報銷比例。
1.城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險住院醫(yī)療費用報銷起付標(biāo)準(zhǔn)按定點醫(yī)療機構(gòu)等級確定為：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、站)100元;一級民營醫(yī)療機構(gòu)300元;二級和未定級醫(yī)療機構(gòu)400元;三級醫(yī)療機構(gòu)和市外醫(yī)療機構(gòu)700元。
2.扣減住院報銷起付標(biāo)準(zhǔn)后城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療費用報銷比例為：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、站)90%;縣(區(qū))級二級公立醫(yī)療機構(gòu)和一級民營醫(yī)療機構(gòu)80%;二級民營醫(yī)療機構(gòu)和未定級醫(yī)療機構(gòu)70%;三級醫(yī)療機構(gòu)60%。
(二)參保居民因病在市外定點醫(yī)療機構(gòu)治療發(fā)生的符合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費用報銷比例，按三級醫(yī)療機構(gòu)的報銷比例下降10%。
(三)參保居民(7至65周歲)因外傷、中毒及后續(xù)治療發(fā)生的符合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費用，按同等級別定點醫(yī)療機構(gòu)的報銷比例下降10%。
(四)一個自然年度累計發(fā)生的住院醫(yī)療費用(含門診特殊疾病、生育醫(yī)療費用)，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付限額不低于全市城鎮(zhèn)居民上年度人均可支配收入的6倍。
(五)參保居民因急診、搶救發(fā)生的符合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的門診醫(yī)療費用納入住院醫(yī)療費用報銷。
(六)參保居民因病住院(含二類門診特殊疾病)治療發(fā)生的乙類藥品和部分支付診療項目的醫(yī)療費用，由個人自負10%后，納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍。
第十九條城鄉(xiāng)居民生育醫(yī)療費用待遇
(一)參保居民在基本醫(yī)療保險待遇期內(nèi)，因分娩、流產(chǎn)、引產(chǎn)發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用，納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍，實行限額結(jié)算：順產(chǎn)1000元、剖宮產(chǎn)(難產(chǎn))2000元、流產(chǎn)300元、引產(chǎn)800元。多胞胎生育的，每多生育一個嬰兒，增加200元。
因住院分娩引起的并發(fā)癥發(fā)生的醫(yī)療費用，按城鄉(xiāng)居民住院醫(yī)療費用報銷標(biāo)準(zhǔn)報銷。
(二)農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩的，其住院分娩項目補助由衛(wèi)生計生部門專項補助。
第二十條城鄉(xiāng)居民門診特殊疾病醫(yī)療費用待遇
參保居民患病后需長期依靠藥物門診治療的慢性疾病納入門診特殊疾病管理。門診特殊疾病按病種分為一類門診特殊疾病和二類門診特殊疾病。一類門診特殊疾病醫(yī)療費用分病種實行限額結(jié)算，二類門診特殊疾病醫(yī)療費用按比例報銷。
(一)一類門診特殊疾病病種及限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。精神病、肺源性心臟病、肝硬化失代償期、風(fēng)濕性心臟病、矽肺病Ⅱ期及以上、血友病、糖尿病、高血壓(Ⅱ、Ⅲ級)、因疾病引起的癱瘓、癲癇10種慢性疾病納入一類門診特殊疾病管理，其限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)分別為：糖尿病、高血壓(Ⅱ、Ⅲ級)、癲癇600元;肺源性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、矽肺�、蚱诩耙陨�、因疾病引起的癱瘓800元;肝硬化失代償期、精神病、血友病1500元。
患有兩種及以上一類門診特殊疾病的，按一種且以最高限額結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)的門診特殊疾病實行限額結(jié)算。
(二)二類門診特殊疾病病種及醫(yī)療費用報銷比例。惡性腫瘤的放(化)療、終末期腎病(尿毒癥的透析治療)、肝(腎、心臟)器官移植術(shù)后抗排斥免疫治療、慢性白血病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡5種慢性疾病納入二類門診特殊疾病管理。參保居民因門診治療二類門診特殊疾病，發(fā)生的符合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費用，扣減二級定點醫(yī)療機構(gòu)住院醫(yī)療費用報銷起付標(biāo)準(zhǔn)后，由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金報銷60%。一個自然年度內(nèi)只扣減一次起付標(biāo)準(zhǔn)。
(三)患有門診特殊疾病的參保居民，向戶籍所在地街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))、社區(qū)勞動就業(yè)和社會保障服務(wù)中心(站)提出申請，經(jīng)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)組織專家評審鑒定后，享受門診特殊疾病醫(yī)療待遇。
(四)門診特殊疾病實行有效年限管理。門診特殊疾病病種有效期5年，期滿后重新評審鑒定。
第二十一條城鄉(xiāng)居民普通門診醫(yī)療費用待遇
城鄉(xiāng)居民普通門診實行以家庭為單位，以每位家庭成員不低于30元的標(biāo)準(zhǔn)包干使用，由各醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)按年將普通門診費用計入各家庭戶戶主所持社會保障卡中。參保家庭憑卡在醫(yī)保定點單位自主使用，當(dāng)年未使用完的，自動結(jié)轉(zhuǎn)。
家庭戶中無社會保障卡(城鄉(xiāng)居民類)的，其未成年人參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險，憑參保相關(guān)證明到參保地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院(社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、站)享受相應(yīng)待遇。
已實行基本藥物制度的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)和村衛(wèi)生室(站)發(fā)生的一般診療費(含掛號費、診查費、注射輸液費、藥事服務(wù)成本)納入城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍，實行總額控制。已實施基本藥物制度的村衛(wèi)生室(站)發(fā)生的一般診療費實行分級管理。一般診療費標(biāo)準(zhǔn)由市人力資源社會保障局會同市衛(wèi)生計生委、市財政局提出具體方案，報市人民政府審定后執(zhí)行。
第二十二條當(dāng)年出生的新生嬰兒從出生之日起享受當(dāng)年的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險待遇。
第二十三條對使用中醫(yī)非藥物療法、中藥治療的，其醫(yī)療費用報銷比例提高5%。對使用國家基本藥物的，其醫(yī)療費用報銷比例提高5%。
第二十四條提高城鄉(xiāng)居民重大疾病醫(yī)療保障水平，具體方案由市人力資源社會保障局、市衛(wèi)生計生委、市財政局另行制定。
第二十五條逐步建立城鄉(xiāng)居民醫(yī)療救助制度，通過財政撥款、專項彩票公益金、社會捐助等渠道為參保人員建立醫(yī)療救助基金，對患重、特大疾病個人負擔(dān)醫(yī)療費用過重和長期患病個人負擔(dān)醫(yī)療費用較重且家庭生活特別困難的參保城鄉(xiāng)居民，給予一定比例的醫(yī)療救助。
第七章城鄉(xiāng)居民大病保險
第二十六條城鄉(xiāng)居民大病保險由市人民政府通過公開招標(biāo)確定一家商業(yè)保險機構(gòu)承辦。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一向承辦城鄉(xiāng)居民大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)投保，為參保居民建立大病保險，所需資金在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金中列支，個人不繳費。
第二十七條一個自然年度內(nèi)，參保居民累計個人自付的合規(guī)住院(含二類門診特殊疾病)醫(yī)療費用超過全市上年度農(nóng)民人均純收入部分，由承辦城鄉(xiāng)居民大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)分段進行賠付，平均賠付水平不低于50%。城鎮(zhèn)“三無”人員、農(nóng)村“五保戶”、Ⅰ至Ⅱ級殘疾人、重性精神病人等特殊人員，賠付比例提高5%。
第二十八條市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與承辦城鄉(xiāng)居民大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)按年度簽訂保險合同，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。承辦城鄉(xiāng)居民大病保險的商業(yè)保險機構(gòu)建立信息披露制度，接受社會監(jiān)督。
第八章醫(yī)療服務(wù)及費用結(jié)算管理
第二十九條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店管理，由人力資源社會保障、衛(wèi)生計生行政部門負責(zé)其資格認定。
第三十條市、縣(區(qū))醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店按年度簽訂醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。各定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店應(yīng)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，嚴(yán)格履行醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議。
第三十一條國家、省規(guī)定的應(yīng)使用基本藥物的定點醫(yī)療機構(gòu)，使用的藥品品種超過國家、省規(guī)定的基本藥物品種的醫(yī)療費用，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。
第三十二條建立雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院制度。參保居民因病在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)治療后需轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的，由所住定點醫(yī)療機構(gòu)簽署意見，并報參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案(危重搶救病人除外)。未辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)發(fā)生的醫(yī)療費用，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金不予支付。
第三十三條建立市外就醫(yī)申報制度。在異地居住或市外務(wù)工的參保居民，因病需在居住地或務(wù)工所在地定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療的，應(yīng)向參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申報，未申報的，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金不予支付。
第三十四條參保居民因病在市內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店治療購藥，發(fā)生的符合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付范圍的醫(yī)療費用，由定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店負責(zé)即時結(jié)算;在市外治療發(fā)生的醫(yī)療費用由個人全額墊付，憑結(jié)算專用票據(jù)等原始資料到縣(區(qū))醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請結(jié)算;在市外省內(nèi)治療發(fā)生的醫(yī)療費用可通過全省異地就醫(yī)即時結(jié)算平臺結(jié)算。
城鄉(xiāng)居民大病保險與定點醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)實行“一站式”即時結(jié)算服務(wù)。
第三十五條建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金付費總額控制制度。實行總額付費、按病種付費、按人頭付費、按項目付費等多種付費方式相結(jié)合的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支付結(jié)算辦法。
第九章基金管理和監(jiān)督
第三十六條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金實行年度預(yù)算管理。按基金預(yù)算管理原則和風(fēng)險預(yù)控機制，編制年度基金預(yù)算，保證基金當(dāng)期收支平衡，略有結(jié)余。
第三十七條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金收支計劃編制和調(diào)整
(一)收支計劃編制。縣(區(qū))城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金年度收支計劃，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)年度基金預(yù)算和省下達的目標(biāo)任務(wù)編制，經(jīng)市人力資源社會保障局、市衛(wèi)生計生委、市財政局審核，報市人民政府批準(zhǔn)，送市人民代表大會審查和批準(zhǔn)后，由市財政和市人力資源社會保障部門批復(fù)，各醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)具體執(zhí)行。
各縣(區(qū))人力資源社會保障局、衛(wèi)生計生局、財政局根據(jù)批復(fù)的收支計劃，按基金收支平衡和付費總額控制原則，將基金收入計劃分解到各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府、街道辦事處;將基金支出計劃分解到各定點醫(yī)療機構(gòu)，并報市人力資源社會保障局、市衛(wèi)生計生委、市財政局、市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案。
(二)基金支出計劃調(diào)整。縣(區(qū))城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金支付超過年度支出計劃的，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)當(dāng)期基金收支及結(jié)余情況、當(dāng)年人均統(tǒng)籌基金支出水平和支出總額提出調(diào)整建議，經(jīng)市人力資源社會保障局、市衛(wèi)生計生委、市財政局審核，報市人民政府批準(zhǔn)，送市人民代表大會常務(wù)委員會審查和批準(zhǔn)后，由市財政和市人力資源社會保障部門批復(fù)，各醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)具體執(zhí)行。
支出計劃調(diào)整后仍然超支的，超支部分由同級財政補齊。
支出計劃當(dāng)期結(jié)余的，可結(jié)轉(zhuǎn)下年繼續(xù)使用。
未完成當(dāng)年征收任務(wù)，其缺口部分由同級財政補齊。未完成當(dāng)年征收任務(wù)且基金支付超支出計劃的，超支部分由同級財政全額補齊。
同級財政補齊的超支部分，當(dāng)年度內(nèi)全額上繳市財政“社會保險基金財政專戶”。
第三十八條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費征收和基金繳存、劃撥
(一)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費按屬地管理原則，由同級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)征收。
(二)縣(區(qū))醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)征收的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險費按月上解到市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)“基金收入過渡戶”，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)及時匯總繳存市財政“社會保險基金財政專戶”�？h(區(qū))城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險“基金收入戶”月末無余額。
(三)市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)縣(區(qū))報送的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金月度支出計劃，按月將基金劃撥至各縣(區(qū))醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)“基金支出戶”。
第三十九條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險財政補助資金的結(jié)算和預(yù)撥。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險中央、省財政年度補助資金由市財政局和市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)向省財政廳、省人力資源社會保障廳、省衛(wèi)生計生委申請結(jié)算和預(yù)撥。地方財政補助資金由縣(區(qū))醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)向縣(區(qū))財政局、人力資源社會保障局申請結(jié)算劃撥。
第四十條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金監(jiān)督
(一)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險、醫(yī)療救助等醫(yī)療保險基金，納入市財政專戶，全市統(tǒng)一管理，實行單獨建賬、分別核算、專款專用、“收支兩條線”的管理模式，任何部門、單位和個人不得截留、擠占和挪用。
(二)市、縣(區(qū))醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)建立健全內(nèi)控制度，按照職責(zé)分工和相關(guān)財務(wù)制度規(guī)定進行會計核算和編制基金預(yù)、決算，按季分析基金運行情況。
(三)市、縣(區(qū))人力資源社會保障局、衛(wèi)生計生委(局)、財政局定期或不定期對城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金收入、支出、結(jié)余和存儲情況以及醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與經(jīng)辦城鄉(xiāng)居民大病保險的商業(yè)保險公司履行合同情況進行監(jiān)督檢查，確�；鸢踩�
第四十一條建立城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店考核制度，由市、縣(區(qū))人力資源社會保障局、衛(wèi)生計生委(局)和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店執(zhí)行醫(yī)療保險政策和履行醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議等情況進行年度考核。
第四十二條建立審計稽核制度。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)對各縣(區(qū))醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)執(zhí)行城鄉(xiāng)居民基金收支預(yù)(決)算、基金運行等情況進行內(nèi)部審計;市、縣(區(qū))醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店發(fā)生的醫(yī)藥費用實行網(wǎng)絡(luò)動態(tài)管理、實時監(jiān)控，并按《社會保險稽核辦法》進行稽核。
第四十三條醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)及其工作人員濫用職權(quán)、徇私舞弊、玩忽職守的，定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店及其工作人員以欺詐、仿造證明材料或其他手段騙取醫(yī)療保險基金的，按《中華人民共和國社會保險法》的相關(guān)規(guī)定處理。
第十章 組織管理
第四十四條各縣(區(qū))人民政府和各鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府(街道辦事處)負責(zé)轄區(qū)內(nèi)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌協(xié)調(diào)工作，實行重點目標(biāo)管理。各級人力資源社會保障部門負責(zé)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的組織實施，建立全市統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險信息管理系統(tǒng)，發(fā)放“社會保障卡”;衛(wèi)生計生部門負責(zé)對各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的管理考核工作，參與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險各項政策的制定、監(jiān)督管理和農(nóng)村居民參保的對上協(xié)調(diào);財政部門負責(zé)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政府補助資金的籌集、劃撥和基金的監(jiān)督管理;民政部門和殘聯(lián)負責(zé)對城鎮(zhèn)“三無人員”、農(nóng)村“五保戶”、Ⅰ至Ⅱ級殘疾人、重性精神病人等特殊人員個人繳費的補助工作;鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)勞動就業(yè)和社會保障服務(wù)中心(站)負責(zé)辦理城鄉(xiāng)居民參保繳費、變更登記、就醫(yī)管理及政策咨詢等工作。
第四十五條城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險專項業(yè)務(wù)經(jīng)費由市、縣(區(qū))財政部門按上年度城鄉(xiāng)居民個人繳納醫(yī)療保險費總額的2%納入同級財政預(yù)算。
第十一章 附 則
第四十六條本細則由市人力資源社會保障局負責(zé)解釋。
第四十七條本細則自印發(fā)之日起30日后施行，《巴中市人民政府辦公室關(guān)于批轉(zhuǎn)〈巴中市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險實施細則(試行)〉的通知》(巴府辦發(fā)〔2013〕19號)同時廢止。
