南充新農(nóng)合報銷比例范圍新規(guī),南充農(nóng)村醫(yī)療保險報銷及標(biāo)準(zhǔn)

南充市衛(wèi)生局南充市財政局

關(guān)于下發(fā)2015年新型農(nóng)村合作醫(yī)療

統(tǒng)籌補(bǔ)償方案指導(dǎo)意見的通知

各縣（市、區(qū)）衛(wèi)生局、財政局：

為進(jìn)一步加強(qiáng)我市新農(nóng)合基金管理，提高基金使用效率和參合群眾受益水平，推進(jìn)新農(nóng)合制度建設(shè)，現(xiàn)就全市2015年新農(nóng)合統(tǒng)籌補(bǔ)償方案提出以下意見，請遵照執(zhí)行。

一、基本原則

堅持以收定支，收支平衡，略有結(jié)余；堅持以住院補(bǔ)償為主，兼顧門診受益面；堅持方案相對統(tǒng)一，分類指導(dǎo)；堅持分級醫(yī)療與便民利民相結(jié)合；堅持多種支付方式改革創(chuàng)新，控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長。

二、基金分配及使用

1.基金使用分類

2015年新農(nóng)合基金分為住院統(tǒng)籌基金,用于參合農(nóng)民當(dāng)年住院醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償;門診統(tǒng)籌基金,用于參合農(nóng)民符合規(guī)定的普通門診疾病醫(yī)藥費(fèi)用補(bǔ)償、一般診療費(fèi)補(bǔ)償和慢性疾病大額門診補(bǔ)償;風(fēng)險基金,用于防范新農(nóng)合基金支付風(fēng)險;大病保險基金,用于按大病保險政策支付給商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的費(fèi)用。

2.基金分配比例

按當(dāng)年基金總額的10%足額提取新農(nóng)合風(fēng)險基金；按當(dāng)年大病保險政策要求提取大病保險基金；剩余基金的25%為門診統(tǒng)籌基金，75%為住院統(tǒng)籌基金，各縣（市、區(qū)）可根據(jù)當(dāng)?shù)鼗饘嶋H情況適當(dāng)調(diào)整門診統(tǒng)籌基金和住院統(tǒng)籌基金的比例。

3.不得超范圍支出基金

新農(nóng)合基金只能用于參合群眾的醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償和購買大病醫(yī)療保險支出。下列醫(yī)療費(fèi)用不得納入新農(nóng)合基金支付范圍:

①屬于公共衛(wèi)生服務(wù)范疇的；

②應(yīng)當(dāng)由第三方承擔(dān)的（含應(yīng)由工傷保險支付的）,其中因交通肇事逃逸的，新農(nóng)合基金可先行支付，一經(jīng)確認(rèn)肇事者，患者必須及時如數(shù)退回新農(nóng)合補(bǔ)償資金；

③因犯罪、酗酒、吸毒、自殺、自殘、斗毆等造成的；

④在境外就醫(yī)的；

⑤超出四川省新農(nóng)合用藥目錄、四川省新農(nóng)合診療服務(wù)項目范圍的。

4.各縣（市、區(qū)）要確保統(tǒng)籌基金累計結(jié)余不超過當(dāng)年籌資總額的25%。

三、補(bǔ)償方案

(一)門診補(bǔ)償

1.普通門診統(tǒng)籌補(bǔ)償

普通門診統(tǒng)籌基金年度人均額度不得超過90元，家庭成員可共用。普通門診僅限于縣域內(nèi)縣級及以下定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診費(fèi)用補(bǔ)償比例控制在40%以內(nèi)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心門診費(fèi)用補(bǔ)償比例控制在60%以內(nèi)，村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站普通門診費(fèi)用補(bǔ)償比例控制在70%左右，村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站門診費(fèi)用日次補(bǔ)償封頂線為15元。

2.一般診療費(fèi)補(bǔ)償和縣級公立醫(yī)院實施取消藥品加成改革后的政策性補(bǔ)償按有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

3.對新農(nóng)合管理機(jī)構(gòu)納入門診定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和村衛(wèi)生室的普通疾病門診統(tǒng)籌補(bǔ)償和一般診療費(fèi)補(bǔ)償實施總額預(yù)算、全年包干。鄉(xiāng)、村兩級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診包干費(fèi)用保持水平不變，2015年新增的門診統(tǒng)籌經(jīng)費(fèi)主要用于縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的門診統(tǒng)籌費(fèi)用使用和報銷的具體辦法另文規(guī)定。

4.慢性疾病大額門診補(bǔ)償

①補(bǔ)償病種：腦血管病后遺癥、Ⅱ型糖尿病、原發(fā)性高血壓（三期）、慢性腎功能衰竭、器官移植、慢性感染性肝炎、肺心病、冠心病（重癥）、風(fēng)心病、高心病、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、多發(fā)性大動脈炎、糖皮質(zhì)激素可抑制性原醛癥、帕金森氏綜合癥、重性精神病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、慢性骨髓炎、癲癇病、塵肺、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)、重癥肌無力、股骨頭缺血性壞死等，各縣（市、區(qū)）可根據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H情況調(diào)整病種。

②年門診費(fèi)用經(jīng)補(bǔ)償后超過1000元者，按門診總費(fèi)用的50%比例補(bǔ)償，全年累計補(bǔ)償不超過6000元。

補(bǔ)償所需資料及補(bǔ)償時間由各縣（市、區(qū)）根據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H情況自行制定。

5.重癥慢性病門診補(bǔ)償

對重癥慢性病門診補(bǔ)償辦法，參照《南充市衛(wèi)生局關(guān)于做好全市重癥慢性病門診補(bǔ)償相關(guān)工作的通知》（南衛(wèi)發(fā)（2014）189號）執(zhí)行。

補(bǔ)償病種：惡性腫瘤放（化）療、器官移植術(shù)后抗排斥治療、再生障礙性貧血、血友病、白血病等，各縣（市、區(qū)）可根據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H情況增加病種。

６．凡有財政補(bǔ)助、社會捐贈等專項經(jīng)費(fèi)支持的，按照專項經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助、新農(nóng)合門診統(tǒng)籌基金補(bǔ)償?shù)捻樞蛴枰匝a(bǔ)償。

（二）住院補(bǔ)償

1.起付線和補(bǔ)償比例

2.為確保異地就醫(yī)即時結(jié)算工作的順利開展，各縣（市、區(qū)）必須統(tǒng)一執(zhí)行本新農(nóng)合統(tǒng)籌補(bǔ)償方案，不得自行調(diào)整，尤其不得出臺對市內(nèi)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)區(qū)別縣（市、區(qū)）內(nèi)縣（市、區(qū)）外的差別政策。各縣（市、區(qū)）參合農(nóng)民在實現(xiàn)異地就醫(yī)即時結(jié)算的省級定點醫(yī)院就醫(yī)后，應(yīng)憑相關(guān)手續(xù)在指定窗口辦理出院結(jié)算；統(tǒng)籌地新農(nóng)合補(bǔ)償結(jié)算機(jī)構(gòu)不再對已實現(xiàn)異地就醫(yī)即時結(jié)算省級定點醫(yī)院出院患者辦理補(bǔ)償結(jié)算，以確保政策的統(tǒng)一、公平。

3.重大疾病保障

2015年底前，將兒童先天性心臟病等重大疾病以按病種付費(fèi)方式納入新農(nóng)合支付方式改革，先執(zhí)行新農(nóng)合報銷政策，再按大病保險有關(guān)規(guī)定予以報銷。

農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障工作可以按照《四川省提高農(nóng)村居民重大疾病醫(yī)療保障水平工作實施方案（試行）》（川衛(wèi)辦發(fā)〔2013〕7號）和《關(guān)于將兒童苯丙酮尿癥納入新農(nóng)合提高重大疾病醫(yī)療保障水平范圍的通知》（川衛(wèi)辦發(fā)〔2014〕167號）執(zhí)行。

大病醫(yī)療保險按照《南充市城鄉(xiāng)居民大病保險實施方案》（南府辦發(fā)〔2014〕33號）有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。未實現(xiàn)新農(nóng)合與大病保險同步結(jié)算前，根據(jù)省衛(wèi)計委統(tǒng)一安排，凡在省級定點醫(yī)院辦理異地就醫(yī)即時結(jié)算的患者，待省級定點醫(yī)院將相關(guān)資料報經(jīng)新農(nóng)合省級結(jié)算機(jī)構(gòu)審核并反饋至統(tǒng)籌地區(qū)后再按當(dāng)?shù)卮蟛”ｋU補(bǔ)償政策執(zhí)行（時間周期約2個月）。

4.住院分娩補(bǔ)償

為鼓勵農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩，對參合農(nóng)村孕產(chǎn)婦給予適當(dāng)補(bǔ)償。結(jié)合農(nóng)村孕產(chǎn)婦專項補(bǔ)助項目的實施，農(nóng)村孕產(chǎn)婦住院分娩后，先執(zhí)行專項補(bǔ)助，剩余部分再由新農(nóng)合基金按補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)報銷。

5.母（父）嬰共享補(bǔ)償

新農(nóng)合年度繳費(fèi)結(jié)束后（即2月底后）出生的嬰兒，其出生當(dāng)年患病可憑母（父）親身份證明、參合證以及患兒出生醫(yī)學(xué)證明或戶口證明，享受統(tǒng)籌地新農(nóng)合補(bǔ)償政策。

6.保底補(bǔ)償政策

參合人員在新農(nóng)合定點醫(yī)院住院或按程序轉(zhuǎn)診至市外各級醫(yī)院住院治療，實際補(bǔ)償比例明顯偏低的，各縣（市、區(qū)）應(yīng)當(dāng)給予保底補(bǔ)償。原則上在二級定點醫(yī)院就醫(yī)保底補(bǔ)償不低于40％，在三級定點醫(yī)院就醫(yī)保底補(bǔ)償不低于30％；按省衛(wèi)計委規(guī)定在省級定點醫(yī)院就醫(yī)實行全省統(tǒng)一保底補(bǔ)償25%，轉(zhuǎn)診至省外各級醫(yī)院就醫(yī)就醫(yī)的全省統(tǒng)一保底補(bǔ)償15%。

7.農(nóng)業(yè)轉(zhuǎn)移人口補(bǔ)償政策接續(xù)辦法

戶籍由農(nóng)村調(diào)整為城鎮(zhèn)的居民，其當(dāng)年參加新農(nóng)合制度的，憑參合證件等在參合地享受新農(nóng)合補(bǔ)償政策至參合年度12月31日；次年按政策參加相應(yīng)的醫(yī)療保障制度并享受其補(bǔ)償政策。

8.住院費(fèi)用發(fā)票丟失處理辦法

對于因保存不善導(dǎo)致住院費(fèi)用發(fā)票丟失的參合患者，可憑所住醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)票存根復(fù)印件（加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)專用章）和個人申明（內(nèi)容包括：對發(fā)票丟失情況做簡單說明，申明未重復(fù)參加城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險，并承諾如有不符愿承擔(dān)法律責(zé)任等條款）及其他相關(guān)資料到參合地新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)指定窗口辦理補(bǔ)償結(jié)算。各縣（市、區(qū)）發(fā)現(xiàn)利用該規(guī)定套取新農(nóng)合基金者，要依據(jù)相關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理，情節(jié)嚴(yán)重的要及時移交司法機(jī)關(guān)。

9.封頂線

參合農(nóng)民全年個人累計補(bǔ)償封頂線為15萬元。

（三）深化支付制度改革

各地要進(jìn)一步完善支付制度改革措施和方法，細(xì)化綜合考核方案，根據(jù)日常考核結(jié)果動態(tài)調(diào)整各醫(yī)療機(jī)構(gòu)付費(fèi)總額，不斷完善支付制度改革監(jiān)測評價制度，準(zhǔn)確掌握住院病人流向、醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償資金流向、基金支出等變化情況，切實加強(qiáng)對新農(nóng)合基金運(yùn)行情況的監(jiān)測分析。

在總額付費(fèi)基礎(chǔ)上，增加按單病種付費(fèi)方式的病種數(shù)量，積極探索按病種付費(fèi)與按床日付費(fèi)相結(jié)合的混合支付方式，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)自我管理，規(guī)范醫(yī)療行為，切實控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長，提升參合人員受益水平，保障新農(nóng)合基金安全。

四、有關(guān)要求

（一）嚴(yán)格執(zhí)行分級診療制度。

各地要按照《南充市人民政府辦公室關(guān)于建立完善分級診療制度的實施意見》（南府辦發(fā)〔2014〕43號）有關(guān)要求，落實雙向轉(zhuǎn)診、越級轉(zhuǎn)診及外出務(wù)工探親等人員醫(yī)療費(fèi)用報銷有關(guān)規(guī)定。

（二）進(jìn)一步加強(qiáng)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)管。

各縣（市、區(qū)）新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要切實加強(qiáng)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，通過探索雙向轉(zhuǎn)診、支付方式改革等措施有效控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長，降低住院率，確�；鸢踩椒�(wěn)運(yùn)行。各地要在上年度基礎(chǔ)上，將省、市級醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償基金占比降低3-5個百分點；縣級（含縣級）以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償基金占比上調(diào)3-5個百分點，總體上縣級（含縣級）以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償基金占比力爭達(dá)到70％。

（三）加快推進(jìn)新農(nóng)合信息化建設(shè)進(jìn)程。

各縣（市、區(qū)）新農(nóng)合管理經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)信息系統(tǒng)的日常管理與維護(hù)，不斷完善相關(guān)功能，確保相關(guān)數(shù)據(jù)和基本信息傳輸暢通，加快信息化建設(shè)進(jìn)程，2015年10月前全面實現(xiàn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、縣級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診費(fèi)用即時結(jié)算，確保省內(nèi)新農(nóng)合異地就醫(yī)即時結(jié)算醫(yī)院面進(jìn)一步擴(kuò)大，確保做到全省實時監(jiān)管、便民利民。

(四)本方案自2015年6月1日起開始實施（2015年5月31日后出院的新農(nóng)合病人均執(zhí)行此方案），各縣（市、區(qū)）要加強(qiáng)對方案的宣傳和公示，并做好基本醫(yī)療保障和大病保險的銜接工作。