高_(dá)______( )班，學(xué)生：___________，租(借)住地址：___________________________________ 陪(借)住人：_______________，與學(xué)生的關(guān)系：_____________，聯(lián)系電話：_____________________
為加強(qiáng)外住學(xué)生的管理，確保學(xué)生在校外的安全，須保證：
(1)學(xué)生及家長(zhǎng)自愿申請(qǐng)?jiān)搶W(xué)生在外租(借)住;
(2)經(jīng)審核符合學(xué)校規(guī)定的外住條件;
(3)外住學(xué)生要遵紀(jì)守法，在校外居住要自覺(jué)維護(hù)鄭集中學(xué)的形象;
(4)家長(zhǎng)或其他陪住人員要對(duì)學(xué)生在校外的安全負(fù)責(zé)，若有事故，后果自負(fù)。
家長(zhǎng)簽字：____________ 學(xué)生簽字：___________
_____省_____高級(jí)中學(xué)高_(dá)____年級(jí)部
_________年_________月_______日
