我叫 ，現(xiàn)年 歲， 原系 學(xué)校的學(xué)生，因 原因來 中學(xué) 年級(jí) 班學(xué)習(xí)。
本人保證在陬市鎮(zhèn)中學(xué)就讀期間遵守校紀(jì)校規(guī)，努力學(xué)習(xí)，團(tuán)結(jié)同學(xué)，尊敬師長(zhǎng)，時(shí)時(shí)處處用一個(gè)初中生的標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格要求自己。
若違反上述條款，無條件接受學(xué)校處理.
保證人：
擔(dān)保人：
中學(xué)政教處
年 月
