學(xué)生：_________ 性別：_________ 班級：_________
家長：_________ 聯(lián)系電話：__________________
詳細(xì)住址：___________________________
因________________________________________________原因，學(xué)生本人經(jīng)家長同意，特申請在外食宿。在外食宿期間，保證如下：
1.早上、中午、下午、夜晚上下課，學(xué)生因病因事離返校，節(jié)假日離返校，家長保證按時接送學(xué)生并與校方做好交接。否則出現(xiàn)事故由學(xué)生和家長本人承擔(dān)，校方概不負(fù)責(zé)。
2.保證在外食宿期間，嚴(yán)格遵守國家法律法規(guī)，加強自身安全防范。并保證在外食宿期間發(fā)生的一切行為及其后果(包括因產(chǎn)生的糾紛、人身安全、財產(chǎn)損失等)均由本人及家長負(fù)責(zé)，學(xué)校不承擔(dān)任何責(zé)任。
3.保證在外食宿期間，嚴(yán)格遵守學(xué)校的相關(guān)作息時間，按時上下課，做到不曠課，不遲到，不早退。
保證人：
學(xué)生(簽名)：_________
家長(簽名蓋章)：_________
XXXX年9月1日
