根據(jù)《教育部辦公廳關(guān)于進一步做好高校學(xué)生住宿管理的通知》(教思政廳〔XXXX〕X號)精神和《XXXX大學(xué)在校學(xué)生校外住宿管理規(guī)定》(學(xué)生處XXXX-XX號文)要求，學(xué)生 因特殊情況特向?qū)W校申請在校外住宿。為明確學(xué)生本人的責(zé)任，有利于學(xué)校對學(xué)生的管理，本人特向?qū)W校保證做到如下各方面：
一、本人因《XXXX大學(xué)在校學(xué)生校外住宿申請表》所述原因堅持在校外住宿，住宿地點： ，戶主姓名： ，聯(lián)系方式： 。
二、本人保證居住環(huán)境內(nèi)用電、用水、飲食、防火、防盜及人身等安全。在校外住宿期間保證自己的人身安全及財產(chǎn)安全，如發(fā)生一切人身傷亡及財產(chǎn)損失，以及發(fā)生民事、刑事案件，由本人自負，與學(xué)校無關(guān)。
三、在校外住宿時保證定期向所在學(xué)院匯報個人情況，保持通訊聯(lián)絡(luò)隨時暢通。如住所地址及聯(lián)系方式發(fā)生變化隨時告知學(xué)院及輔導(dǎo)員老師。保證自覺遵守國家法律和法規(guī)，不做有違社會公德和學(xué)校聲譽的事。保證增強安全防范意識和自我保護意識。家長隨時了解在外住宿情況，切實履行教育與監(jiān)督責(zé)任。
四、本人保證不會因校外住宿耽誤正常的教學(xué)活動及學(xué)校各項活動安排。
五、本人如有下列情況之一，愿意接受學(xué)校給予的相應(yīng)紀律處分。
1、在校外住宿期間有違法、違紀行為的;
2、提供虛假證明騙取校外住宿的。
六、如遇國家有關(guān)規(guī)定發(fā)生變化或出現(xiàn)緊急狀態(tài)等特殊情況，本人執(zhí)行學(xué)校有關(guān)規(guī)定和要求，并承擔(dān)由此引起的一切經(jīng)濟損失。
學(xué)生姓名簽名(指摸)：
家長姓名簽名(指摸)：
年 月 日
