貴 家長(zhǎng)
學(xué)生是家庭的希望，祖國(guó)的未來，與我輔導(dǎo)中心共同教育好自己的孩子是每個(gè)家長(zhǎng)應(yīng)盡的責(zé)任和義務(wù);讓每一個(gè)學(xué)生都健康成長(zhǎng)，早日成為國(guó)家棟梁，也是我輔導(dǎo)中心和家長(zhǎng)共同的愿望。
安全重于泰山，是我輔導(dǎo)中心工作的重中之重，為進(jìn)一步加強(qiáng)學(xué)生安全管理工作，建立健全安全管理制度，使安全防范措施落到實(shí)處，切實(shí)保障廣大師生的生命安全，為青少年健康成長(zhǎng)創(chuàng)造良好的環(huán)境，我輔導(dǎo)中心特與家長(zhǎng)簽訂學(xué)生人身安全責(zé)任書。
1、我輔導(dǎo)中心要經(jīng)常對(duì)學(xué)生進(jìn)行安全教育、文明禮貌教育、道德教育、法制教育， 使其具有一定的安全意識(shí)和安全防范能力，做到警鐘長(zhǎng)鳴。
2、做好與我輔導(dǎo)中心的聯(lián)系和溝通，請(qǐng)將聯(lián)系電話準(zhǔn)確無誤的告訴班主任，以便和您及時(shí)取得聯(lián)系，以形成學(xué)校、社會(huì)、家庭相結(jié)合的教育網(wǎng)絡(luò)。
3、根據(jù)《中華人民共和國(guó)未成年人保護(hù)法》和《預(yù)防未成年人犯罪法》， 父母或其它監(jiān)護(hù)人應(yīng)依法履行對(duì)子女的監(jiān)護(hù)職責(zé)和撫養(yǎng)義務(wù)。
4、對(duì)父母外出打工的留守兒童，家長(zhǎng)更應(yīng)妥善安排，委托監(jiān)護(hù)人做好學(xué)生的安全、學(xué)習(xí)、生活等工作。
5、父母或其它監(jiān)護(hù)人要經(jīng)常對(duì)子女進(jìn)行法律知識(shí)教育、安全知識(shí)教育、 教育學(xué)生注意防火、防電、防食物中毒(不吃零食，不吃三無食品)、防交通事故、防人身傷害、防疾病等教育，禁止學(xué)生騎車上學(xué),確保學(xué)生的一切人身財(cái)產(chǎn)安全。
6、夏天炎熱，教育學(xué)生不到陸渾渠、池塘等有危險(xiǎn)的地方玩耍，以防溺水事故的發(fā)生;教育學(xué)生放學(xué)、上學(xué)途中不繞道，放學(xué)后要及時(shí)回家，不到網(wǎng)吧上網(wǎng)(休息日家長(zhǎng)更應(yīng)注意)、不到建筑工地或渠邊玩，不單獨(dú)外出遠(yuǎn)行。
7、父母或其它監(jiān)護(hù)人應(yīng)教育學(xué)生在我輔導(dǎo)中心輔導(dǎo)期間遵守校紀(jì)，不打架、不罵人、 不攀高爬低、不到危險(xiǎn)的地方去玩.不許學(xué)生帶管制刀具上學(xué)，如學(xué)生不遵守校紀(jì)校規(guī)，打架斗毆，或因其它違紀(jì)情況造成人身傷害的，一切經(jīng)濟(jì)損失由其監(jiān)護(hù)人負(fù)責(zé)。
8、父母或其它監(jiān)護(hù)人要負(fù)責(zé)并督促學(xué)生在我輔導(dǎo)中心輔導(dǎo)學(xué)習(xí)期間按時(shí)上課，有事要請(qǐng)假，事畢要消假，學(xué)生不能請(qǐng)假的由家長(zhǎng)代請(qǐng)，如果無履行請(qǐng)假手續(xù)學(xué)生未到我輔導(dǎo)中心上課，私自外出購(gòu)物，就餐等，所發(fā)生的一切事故，我輔導(dǎo)中心不負(fù)任何責(zé)任，責(zé)任有父母或其它監(jiān)護(hù)人承擔(dān)。
9、放學(xué)和上學(xué)父母及其它監(jiān)護(hù)人要負(fù)責(zé)按時(shí)接送，否則，在途中發(fā)生的一切人身財(cái)產(chǎn)安全事故，由家長(zhǎng)或其它監(jiān)護(hù)人負(fù)責(zé)，我輔導(dǎo)中心不負(fù)任何責(zé)任。
要經(jīng)常和我輔導(dǎo)中心保持聯(lián)系，對(duì)有特異體質(zhì)、特定疾病或其它生理、心理狀況異常的學(xué)生要及時(shí)通知我輔導(dǎo)中心，密切與我輔導(dǎo)中心配合，確保學(xué)生在校、在家或其它任何場(chǎng)所的人身及財(cái)產(chǎn)安全。
監(jiān)護(hù)人簽名：
輔導(dǎo)中心蓋章：
年 月
