7種意外傷害醫(yī)保不報(bào)銷
機(jī)動車道路交通事故等7種意外傷害醫(yī)療費(fèi)不能報(bào)銷。人社部門發(fā)布《社會醫(yī)療保險(xiǎn)意外傷害保障管理辦法》，規(guī)定了意外傷害醫(yī)療費(fèi)是否報(bào)銷的各種情形，以及申報(bào)流程、報(bào)銷標(biāo)準(zhǔn)等，其中少年兒童和大學(xué)生的門診意外傷害醫(yī)療費(fèi)，每個(gè)年度最高可報(bào)銷2000元。
4種意外傷害可報(bào)銷
根據(jù)《辦法》，參保人因下列情形發(fā)生的意外傷害醫(yī)療費(fèi)用，可納入社會醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷范圍：一是參保人在無責(zé)任人情況下發(fā)生的意外傷害;二是經(jīng)有關(guān)部門認(rèn)定參保人承擔(dān)部分責(zé)任的意外傷害;三是因他人違法行為導(dǎo)致參保人傷害的刑事或治安案件，經(jīng)人民法院判決、裁定后，責(zé)任人未能全部賠償?shù)幕蜃詡Πl(fā)生之日起滿6個(gè)月案件未破獲無法確定責(zé)任人的;四是其他經(jīng)人民法院判決、裁定后，責(zé)任人未能全部賠償?shù)摹?/p>
交通事故傷害不能報(bào)銷
如果參保人發(fā)生的意外傷害符合上述規(guī)定，但是有下列情形之一的，其意外傷害醫(yī)療費(fèi)用不予報(bào)銷：一是除以上規(guī)定第三、四項(xiàng)外，應(yīng)當(dāng)由責(zé)任人負(fù)擔(dān)的;二是有隱瞞、欺詐行為的，包括提供虛假外傷時(shí)間、地點(diǎn)、事故原因、救治經(jīng)過、虛假證明材料以及偽造外傷醫(yī)療文書等;三是實(shí)施吸毒、使用管制藥品(遵醫(yī)囑用藥除外)、打架斗毆、醉酒滋事等違法行為所致的;四是機(jī)動車道路交通事故;五是應(yīng)當(dāng)從工傷保險(xiǎn)基金或生育保險(xiǎn)基金中支付的;六是應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的;七是在境外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用。
6種醫(yī)療費(fèi)回所屬地報(bào)銷
新政還規(guī)定了需要到參保所屬地社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理意外傷害報(bào)銷手續(xù)的情形：少年兒童、大學(xué)生因意外傷害發(fā)生的門急診醫(yī)療費(fèi)用;在異地發(fā)生的;經(jīng)有關(guān)部門認(rèn)定參保人承擔(dān)部分責(zé)任的意外傷害，責(zé)任人按有關(guān)法律法規(guī)先行賠償后，由參保人承擔(dān)責(zé)任部分的;因他人違法行為導(dǎo)致參保人傷害的刑事或治安案件，經(jīng)人民法院判決、裁定后，責(zé)任人未能全部賠償?shù)幕蜃詡Πl(fā)生之日起滿6個(gè)月案件未破獲無法確定責(zé)任人的;其他經(jīng)人民法院判決、裁定后，責(zé)任人未能全部賠償?shù)?欠費(fèi)補(bǔ)報(bào)的。
此外，參保人發(fā)生意外傷害，自事故發(fā)生之日起1年內(nèi)未提出待遇支付申請的，社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不再受理。因案件訴訟或偵破等，能提供有關(guān)部門證明的除外。
