廣州市社會醫(yī)療保險條例版
(草案注釋稿)
說明：使用“社會醫(yī)療保險”而不沿用目前的“基本醫(yī)療保險”，主要基于以下幾個理由：一是根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》，將醫(yī)療保險定義為“社會醫(yī)療保險”，符合“社會保險”概念的定義原則。二是目前我市醫(yī)療保險的待遇范圍和保障水平已不僅僅是滿足參保人的基本醫(yī)療需求，一些費用較高、技術(shù)較新的藥品和診療項目亦納入了醫(yī)療保險基金支付范圍，繼續(xù)沿用“基本醫(yī)療保險”概念已與實際不相適應。三是國務(wù)院擬制定條例的名稱也是《社會醫(yī)療保險條例》(征求意見稿);國內(nèi)越來越多的城市都開始使用“社會醫(yī)療保險”，如深圳市2003年5月27日制定的《深圳市城鎮(zhèn)職工社會醫(yī)療保險辦法》以及目前正在修訂的《深圳市社會醫(yī)療保險辦法》均使用了“社會醫(yī)療保險”。四是在學術(shù)領(lǐng)域方面，《社會醫(yī)療保險學》等多個學術(shù)著作和文獻均使用了“社會醫(yī)療保險”的概念。
第一章 總 則
第一條 (立法目的)
為保障全體社會成員的基本醫(yī)療需求，合理利用基本醫(yī)療資源，促進社會醫(yī)療保險事業(yè)健康發(fā)展，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》和相關(guān)法律、法規(guī)，結(jié)合本市實際，制定本條例。
說明：廣州市自2001年開始啟動城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度以來，逐步建立了多層次醫(yī)療保障制度體系，有關(guān)政策和辦法也基本成熟，實現(xiàn)了醫(yī)療保障制度的“全覆蓋”，較好保障了廣大市民的基本醫(yī)療需求。但在我市醫(yī)療保險制度在實際運行過程中，仍存在一些突出困難和重大問題。制定這部社會醫(yī)療保險基本法，旨在從根本上打破人群身份限制，開辟制度通道，重新構(gòu)建多層次醫(yī)療保險制度體系，并明確法律責任，加強監(jiān)督管理，擴大參保覆蓋面，從而真正實現(xiàn)從“政策全覆蓋”到“參保全覆蓋”的轉(zhuǎn)變，滿足不同經(jīng)濟承受能力社會群體客觀存在的不同層次的醫(yī)療保障現(xiàn)實需求。
建立完善的醫(yī)療保險制度體系，是實現(xiàn)以人為本、經(jīng)濟社會協(xié)調(diào)發(fā)展的本質(zhì)要求，是全面實現(xiàn)小康社會的重要保障。黨的十七大報告明確提出“病有所醫(yī)”。黨中央國務(wù)院提出2020年實現(xiàn)“讓人人享有基本醫(yī)療服務(wù)，建立覆蓋全國城鄉(xiāng)的醫(yī)療保障體系”的目標，加快了我國全民醫(yī)保的推進步伐。
當前，國內(nèi)許多省市高度重視醫(yī)療保險立法工作，如海南省已制定本省醫(yī)療保險的地方性法規(guī)，上海、杭州、深圳等城市也正在著手制定本市醫(yī)療保險的地方性法規(guī)。臺灣地區(qū)也出臺了《全民健康保險法》。在國際上，發(fā)達國家對醫(yī)療保險的立法也很重視，美國、英國、德國、日本等國家都出臺了醫(yī)療保險相關(guān)的法律。
第二條 (適用范圍)
本條例適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的下列單位和人員：
(一)各類用人單位及其在職職工(含非本市戶籍從業(yè)人員);
(二)在本市按月領(lǐng)取基本養(yǎng)老金或用人單位退休費(以下簡稱養(yǎng)老待遇)的退休人員;
(三)本市各類學校全日制就讀的學生(含非本市戶籍學生，以下簡稱在校學生);
(四)具有本市戶籍的靈活就業(yè)人員、非從業(yè)人員、學齡前兒童和不能按月領(lǐng)取養(yǎng)老待遇的老年居民以及農(nóng)民;
(五)法規(guī)、規(guī)章規(guī)定的其他單位和人員。
說明：本條是關(guān)于條例適用范圍的規(guī)定，列舉了參保對象的人群種類。按照《中華人民共和國社會保險法》、《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)〔1998〕44號)、《國務(wù)院辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)衛(wèi)生部等部門關(guān)于建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》(國辦發(fā)〔2003〕3號)以及《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》(國發(fā)〔2007〕20號)等有關(guān)文件要求，為實現(xiàn)醫(yī)療保障全民覆蓋，條例適用范圍覆蓋了本市行政區(qū)域內(nèi)的全體居民(包括城鎮(zhèn)戶籍和農(nóng)村戶籍)和具有正式學籍的在校學生。非本市城鎮(zhèn)從業(yè)人員則納入用人單位在職職工醫(yī)療保險范圍，非本市城鎮(zhèn)學生納入學校在校學生醫(yī)療保險范圍，以維護社會公平，并便于統(tǒng)一管理。
第三條 (基本原則)
本市社會醫(yī)療保險堅持廣覆蓋、�；�、多層次、可持續(xù)的方針，社會醫(yī)療保險水平與本市經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應，建立城鄉(xiāng)一體化的社會醫(yī)療保險制度。
說明：本條確立了社會醫(yī)療保險的基本原則�！吨袊嗣窆埠蛧鐣ｋU法》第三條規(guī)定“社會保險制度要堅持廣覆蓋、�；尽⒍鄬哟�、可持續(xù)的方針，社會保險水平應當與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應”。
關(guān)于城鄉(xiāng)一體化，國家深化醫(yī)改文件明確“探索建立城鄉(xiāng)一體化的基本醫(yī)療保障管理制度”。《中華人民共和國國民經(jīng)濟和社會發(fā)展第十二個五年規(guī)劃綱要》提出“健全覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障體系”。7月實施的《中華人民共和國社會保險法》也對建立城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險制度作了較為宏觀性和原則性的規(guī)定。全國70%以上的城市和地區(qū)(包括天津、重慶、杭州、成都等，本省有深圳、東莞、中山、佛山等15個地級以上城市)已實現(xiàn)了醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，其中絕大部分地區(qū)將統(tǒng)一后的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險交由人力資源社會保障部門管理。目前，我市除從化市和增城市已實施醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌外，市本級的城鎮(zhèn)居民和農(nóng)民仍分別由人力資源社會保障部門建立醫(yī)療保險制度和衛(wèi)生部門建立新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度給予保障，兩個制度體系的完全分治狀態(tài)，導致部分人員重復參保、行政資源重復投入、同城不同待遇等突出問題。10月，市政府已批復同意，由市人力資源和社會保障局牽頭會有關(guān)單位組織開展全市基本醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌工作，市委、市政府主要領(lǐng)導也明確指示由人力資源社會保障部門主管醫(yī)療保險城鄉(xiāng)統(tǒng)籌工作。目前，我市有關(guān)部門正按照市委、市政府的決定，加快推進統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度。
因此，根據(jù)國家和省的文件要求，結(jié)合本市實際，確立了“廣覆蓋、多層次、�；�、可持續(xù)”、“與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應”以及“建立城鄉(xiāng)一體化的社會醫(yī)療保險制度”這三大基本原則。
第四條 (各級政府責任)
市、區(qū)、縣級市人民政府應當將社會醫(yī)療保險事業(yè)納入國民經(jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃，對社會醫(yī)療保險事業(yè)給予經(jīng)費保障和其他必要支持;建立健全經(jīng)辦機構(gòu)和服務(wù)網(wǎng)點;建立功能完善、運行高效、安全可靠的社會醫(yī)療保險信息系統(tǒng)。
說明：社會醫(yī)療保險作為公共產(chǎn)品，政府須扮演主導角色，須加強醫(yī)療保險制度體系和運行體系建設(shè)，加大政府對醫(yī)�；鸷凸芾斫�(jīng)費的投入�！吨腥A人民共和國社會保險法》第五條規(guī)定“縣級以上人民政府將社會保險事業(yè)納入國民經(jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃，國家多渠道籌集社會保險資金，縣級以上人民政府對社會保險事業(yè)給予必要的經(jīng)費支持”�！蛾P(guān)于進一步完善基本醫(yī)療保險政策和規(guī)范管理有關(guān)問題的意見》(粵勞社發(fā)〔2015〕11號)規(guī)定，加強市、縣(區(qū))、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)平臺建設(shè)，探索在鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)或中心鎮(zhèn)區(qū)設(shè)立醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)點，有條件的地區(qū)可進一步探索在鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、社區(qū)(行政村)建立醫(yī)療保險經(jīng)辦服務(wù)平臺，配置專門人員和必要的場地、設(shè)備，開展規(guī)范化管理試點。
因此，本條對市區(qū)政府責任作了規(guī)定，以加大政府領(lǐng)導和推進社會醫(yī)療保險工作的力度，促進社會醫(yī)療保險事業(yè)的健康運行和可持續(xù)發(fā)展。
第五條 (部門分工)
市人力資源和社會保障部門負責本市的社會醫(yī)療保險工作并組織實施本條例。
本市各級社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責社會醫(yī)療保險的日常管理和服務(wù)工作。
其他有關(guān)部門和組織在各自的職責范圍內(nèi)負責有關(guān)的社會醫(yī)療保險工作，協(xié)同實施本條例。
說明：本條是關(guān)于部門分工的規(guī)定�！吨腥A人民共和國社會保險法》第七條明確“縣級以上地方人民政府社會保險行政部門負責本行政區(qū)域的社會保險管理工作，縣級以上地方人民政府其他有關(guān)部門在各自的職責范圍內(nèi)負責有關(guān)的社會保險工作”，第八條明確“社會保險經(jīng)辦機構(gòu)提供社會保險服務(wù)，負責社會保險登記、個人權(quán)益記錄、社會保險待遇支付等工作”。因此，確定了人力資源社會保障部門為本市社會醫(yī)療保險工作的主管部門，并明確了有關(guān)部門和組織的分工職責。
第六條 (制度框架)
建立資金來源多渠道、繳費和待遇標準多檔次、滿足各類人群基本醫(yī)療需求的多層次社會醫(yī)療保險制度。
本市社會醫(yī)療保險種類分為職工社會醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險。在實行社會醫(yī)療保險制度的基礎(chǔ)上，建立補充醫(yī)療保險制度。
說明：本條是關(guān)于社會醫(yī)療保險制度框架的規(guī)定。重新構(gòu)建“一制多檔”醫(yī)療保險制度體系，具有顯著的前瞻性，許多發(fā)達國家和臺灣等地區(qū)已有經(jīng)驗借鑒，國內(nèi)多個省市也在探索和實施“一制多檔”的醫(yī)療保險制度。在總結(jié)本市10年醫(yī)療保險制度改革實踐和借鑒國內(nèi)外先進經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，條例對建立“一制多檔”的社會醫(yī)療保險制度作了原則性規(guī)定，同時為與《社會保險法》所設(shè)定的制度框架保持一致，仍表述為職工社會醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險，并且條例第二章具體參保登記規(guī)定中，打破人群身份(職工和居民)和城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)，開辟制度通道，構(gòu)建多層次醫(yī)療保險制度體系，滿足不同經(jīng)濟承受能力社會群體客觀存在的多層次醫(yī)療保障需求。
在下一步制定條例配套實施辦法時，遵循“繳費負擔不加重，醫(yī)療待遇不降低、運行體制不沖擊，新老制度不脫節(jié)”的原則，擬將社會醫(yī)療保險按不同的繳費標準及相應的待遇標準具體分為五個保險檔次，實現(xiàn)真正意義的“一制多檔”社會醫(yī)療保險制度。
第二章 醫(yī)療保險費的征繳
第七條 (參保規(guī)定)
用人單位及其在職職工和退休人員應當參加本市職工社會醫(yī)療保險;在校學生應當參加本市城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險;其他人員可根據(jù)經(jīng)濟承受能力選擇參加本市職工社會醫(yī)療保險或者城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險。
說明：本條關(guān)于強制參保和自主參保的規(guī)定�！吨腥A人民共和國社會保險法》第二十三條規(guī)定“職工應當參加職工基本醫(yī)療保險”。《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》(國發(fā)〔2007〕20號)規(guī)定，不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍的學生、居民都可參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險。為進一步做好大學生醫(yī)療保障工作，《國務(wù)院辦公廳關(guān)于將大學生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點范圍的指導意見》(國辦發(fā)〔2008〕119號)規(guī)定，將大學生納入城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點范圍。從2008年我市開展在校學生參加基本醫(yī)療保險工作以來，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險較好地保障了廣大在校學生的醫(yī)療需求。但由于國家和省的有關(guān)文件對學生參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險均體現(xiàn)自愿原則，導致部分在校學生的疾病風險意識不強、參保積極性不高，出現(xiàn)了多例未參保的學生因出現(xiàn)重大疾病而醫(yī)療費用沒有保障的情況。加上國家和省多個文件要求城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保率要達到95%，大中專學生參保率達到100%。因此，結(jié)合國家、省有關(guān)文件要求以及本市實際，條例在強制用人單位和職工參保的基礎(chǔ)上，對在校學生參加社會醫(yī)療保險亦作了強制規(guī)定，以提高強制參保力度，擴大醫(yī)療保險參保覆蓋面。
第八條 (參保登記)
用人單位和各類學校應當分別為其在職職工、退休人員和在校學生統(tǒng)一辦理社會醫(yī)療保險登記或者變更手續(xù);其他人員由個人按照有關(guān)規(guī)定辦理社會醫(yī)療保險登記或者變更手續(xù)。
說明：《中國人民共和國社會保險法》第五十七條對用人單位辦理社會保險登記作了詳細規(guī)定，同時第七十四條規(guī)定了有關(guān)單位和個人應當及時、如實提供社會保險經(jīng)辦機構(gòu)工作所需的數(shù)據(jù)。因此，條例借鑒發(fā)達國家全員強制辦理社會保障登記的做法，對用人單位和個人辦理社會醫(yī)療保險登記進行了強制規(guī)定，以利于全面、完整采集單位和個人信息數(shù)據(jù)，確立參保身份，實現(xiàn)參保全覆蓋。
第九條 (社會醫(yī)療保險費的承擔主體)
用人單位的在職職工和退休人員應繳納的社會醫(yī)療保險費由用人單位和個人共同分擔;靈活就業(yè)人員應繳納的社會醫(yī)療保險費由個人負擔;其他人員應繳納的社會醫(yī)療保險費由個人和各級政府按規(guī)定比例分擔。
享受最低生活保障的對象，持證的重度殘疾人和精神、智力殘疾人，低收入困難家庭人員，社會福利機構(gòu)收容的政府供養(yǎng)人員以及享受撫恤補助的優(yōu)撫對象應繳納的社會醫(yī)療保險費，由醫(yī)療救助金給予資助。
失業(yè)人員在本市按月領(lǐng)取失業(yè)保險金期間參加本市職工社會醫(yī)療保險，應繳納的社會醫(yī)療保險費從失業(yè)保險基金中支付。
說明：本條是關(guān)于繳費責任的規(guī)定。為了加強基金的籌集，給社會醫(yī)療保險制度提供足夠的資金支持，條例規(guī)定了多元化的社會醫(yī)療保險基金的籌資來源與渠道，包括用人單位籌資，個人籌資，政府籌資，社會救助籌資，失業(yè)保險基金籌資，利息及投資收益等多個籌資渠道。而政府作為醫(yī)療保障制度中最主要的責任主體，須對社會醫(yī)療保險基金給予適當?shù)馁Y助，并擔負其相應的職責，加大對未成年人、在校學生和老年居民等社會弱勢群體的資助力度，將有利于降低弱勢群體的醫(yī)療負擔，有效擴大醫(yī)療保險參保覆蓋面，促進醫(yī)療保險制度可持續(xù)健康發(fā)展。
《中華人民共和國社會保險法》多個條款都對繳費責任作了明確規(guī)定，第二十三條規(guī)定“由用人單位和職工按照國家規(guī)定共同繳納基本醫(yī)療保險費”，第二十五條規(guī)定“城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行個人繳費和政府補貼相結(jié)合。享受最低生活保障的人、喪失勞動能力的殘疾人、低收入家庭六十周歲以上的老年人和未成年人等所需個人繳費部分，由政府給予補貼”，第四十八條規(guī)定“失業(yè)人員在領(lǐng)取失業(yè)保險金期間，參加職工基本醫(yī)療保險，享受基本醫(yī)療保險待遇。失業(yè)人員應當繳納的基本醫(yī)療保險費從失業(yè)保險基金中支付，個人不繳納基本醫(yī)療保險費”。
第十條 (繳費標準)
市人力資源和社會保障部門根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平和本市居民年齡構(gòu)成、收入狀況、醫(yī)療消費水平、醫(yī)療保險基金收支平衡等情況，會同市財政部門適時調(diào)整確定各類社會醫(yī)療保險繳費標準，報市人民政府批準后實施。
說明：本條是關(guān)于繳費標準的原則規(guī)定�！秶鴦�(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》(國發(fā)〔1998〕44號)規(guī)定“用人單位繳費率應控制在職工工資總額的6%左右，職工繳費率一般為本人工資收入的2%，隨著經(jīng)濟發(fā)展，用人單位和職工繳費率可作相應調(diào)整”�！秶鴦�(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導意見》(國發(fā)〔2007〕20號)規(guī)定“各城市根據(jù)當?shù)氐慕?jīng)濟發(fā)展水平以及成年人和未成年人等不同人群的基本醫(yī)療消費需求，并考慮當?shù)鼐用窦彝ズ拓斦呢摀芰�，恰當確定籌資水平”。因此，本條例對確定繳費標準作了原則性規(guī)定，在下一步制定實施辦法時，將根據(jù)條例規(guī)定的原則來確定各檔次社會醫(yī)療保險的具體繳費標準。
第十一條 (繳費義務(wù))
用人單位應當如實申報、按時足額繳納社會醫(yī)療保險費，非因不可抗力等法定事由不得緩繳、減免。
用人單位依法轉(zhuǎn)讓、分立、合并、關(guān)閉、破產(chǎn)時，應當依法清償欠繳的社會醫(yī)療保險費、利息及滯納金。
用人單位的在職職工和退休人員個人應繳納的社會醫(yī)療保險費由用人單位代扣代繳;在校學生個人應繳納的社會醫(yī)療保險費由學校代收代繳;其他人員應繳納的社會醫(yī)療保險費由個人繳納。
說明：本條是關(guān)于用人單位和個人繳納社會醫(yī)療保險費義務(wù)的規(guī)定�！吨腥A人民共和國社會保險法》第六十條規(guī)定“用人單位應當自行申報、按時足額繳納社會保險費，非因不可抗力等法定事由不得緩繳、減免。職工應當繳納的社會保險費由用人單位代扣代繳，用人單位應當按月將繳納社會保險費的明細情況告知本人。無雇工的個體工商戶、未在用人單位參加社會保險的非全日制從業(yè)人員以及其他靈活就業(yè)人員，可以直接向社會保險費征收機構(gòu)繳納社會保險費”�！蛾P(guān)于我省各類學校研究所托幼機構(gòu)代收城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費的通知》(粵人社發(fā)〔2015〕243號)規(guī)定“將學生兒童個人應繳納的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險費納入各類學校、科研院所和托幼機構(gòu)代收費項目”。《中華人民共和國企業(yè)破產(chǎn)法》第一百一十三條規(guī)定“破產(chǎn)財產(chǎn)在優(yōu)先清償破產(chǎn)費用和共益?zhèn)鶆?wù)后，依照下列順序清償：(一)破產(chǎn)人所欠職工的工資和醫(yī)療、傷殘補助、撫恤費用，所欠的應當劃入職工個人賬戶的基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險費用，以及法律、行政法規(guī)規(guī)定應當支付給職工的補償金;(二)破產(chǎn)人欠繳的除前項規(guī)定以外的社會保險費用和破產(chǎn)人所欠稅款”。
第十二條 (保費征收)
用人單位和個人應當繳納的社會醫(yī)療保險費，由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)或者社會保險費征收機構(gòu)核定和征收，及時繳入社會保障基金財政專戶。
用人單位繳納的社會醫(yī)療保險費，按照財稅部門的規(guī)定列支。個人繳納的社會醫(yī)療保險費免征個人所得稅。
依法繳納的社會醫(yī)療保險費一經(jīng)繳納，不予退還。
說明：本條是關(guān)于社會醫(yī)療保險費征收的規(guī)定�！吨腥A人民共和國社會保險法》第六十一條規(guī)定“社會保險費征收機構(gòu)應當依法按時足額征收社會保險費，并將繳費情況定期告知用人單位和個人”，第六十四條規(guī)定“社會保險基金�？顚Ｓ茫魏谓M織和個人不得侵占或者挪用”，第六十八條規(guī)定“社會保險基金存入財政專戶”�！渡鐣ｋU費征繳暫行條例》(國務(wù)院令第259號)第六條規(guī)定“社會保險費的征收機構(gòu)由省、自治區(qū)、直轄市人民政府規(guī)定，可以有稅務(wù)機關(guān)征收，也可以由勞動保障部門按照國務(wù)院規(guī)定設(shè)立的社會保險經(jīng)辦機構(gòu)征收”，第十四條規(guī)定“社會保險基金不計征稅、費”。
