申請(qǐng)人：_________，男，1980年5月11出生，漢族，北京市朝陽(yáng)區(qū)_________公司職工，住北京市____區(qū)_____街道_____樓_____單元_____號(hào)，電話：_______________
被申請(qǐng)人：北京市__________有限責(zé)任公司
地址：北京市朝陽(yáng)區(qū)_____街道_____號(hào)
法定代表人：_____ 職務(wù)：_____
電話：_______________ 郵編：__________
申請(qǐng)事項(xiàng)和理由：
申請(qǐng)人王訴被申請(qǐng)人__________有限責(zé)任公司工傷賠償一案，貴院于__________年_____月_____日已審理完結(jié)，下達(dá)了[]法民初字第_____號(hào)民事判決書(shū)，并于__________年_____月_____日發(fā)生了法律效力。該判決書(shū)規(guī)定，被告北京市__________有限公司在本判決書(shū)生效后_____日內(nèi)賠償給_____工傷期間工資，醫(yī)療費(fèi)、一次性工傷補(bǔ)助金等共計(jì)_____萬(wàn)元。但是被申請(qǐng)人對(duì)貴院的上述判決拒絕履行，本應(yīng)于__________年_____月_____日以前歸還的_____萬(wàn)元，至今分文未付。致使申請(qǐng)人的合法權(quán)益受到不應(yīng)有的損害。根據(jù)《中華人民共和國(guó)民事訴訟法》第216條、232條之規(guī)定，特請(qǐng)求貴院依法執(zhí)行，強(qiáng)令被申請(qǐng)人如數(shù)給付限定期限內(nèi)的款項(xiàng)，并加倍支付拖延履行期間的債務(wù)利息，承擔(dān)申請(qǐng)強(qiáng)制執(zhí)行的費(fèi)用，以維護(hù)申請(qǐng)人的合法權(quán)益。
此致
北京市_____區(qū)人民法院
申請(qǐng)人：_____
_____年_____月_____日
附件：__________人民法院民事判決書(shū)1份
