中國XXX保險(xiǎn)股份有限公司XXXX分公司/中心支公司：
貴公司保險(xiǎn)單 項(xiàng)下的被保險(xiǎn)人 已發(fā)生 事故，現(xiàn)該保單保險(xiǎn)金權(quán)利人委托 持其本人身份證及相關(guān)索賠資料前往貴公司代為辦理理賠申請(qǐng)。
委托期限：自 年 月 日至理賠結(jié)束時(shí)止。
委托人鄭重聲明，凡由本授權(quán)委托書引發(fā)的任何法律或經(jīng)濟(jì)糾紛由委托人承擔(dān)，與貴公司無關(guān)。
委托人簽名欄：
委托人(簽名)
身份證號(hào)碼：
與被保險(xiǎn)人關(guān)系：
日期:
受托人簽名： 身份證號(hào)： 受托人聯(lián)系電話： 日 期：
注：1、未指定受益人的，保險(xiǎn)金作為被保險(xiǎn)人遺產(chǎn)由第一順序繼承人繼承(第一順序繼承人為父母、子女、配偶)
2、請(qǐng)?zhí)峁┪腥撕褪芡腥松矸葑C明原件
