生育保險和基本醫(yī)療保險合并實施已經(jīng)被納入到“十三五”規(guī)劃當中。對五項社會保險中發(fā)展相對滯后的生育保險而言，這是一個提高覆蓋面和強化保障作用的重要契機。首先，盡快落實向孕產(chǎn)婦免費提供生育全過程的基本醫(yī)療保健服務(wù)。第二，保障現(xiàn)有生育津貼待遇，規(guī)范和延長帶薪父親假，探索父母假。第三，探索兒童補貼。
國研視點
生育保險和基本醫(yī)療保險合并實施已經(jīng)被納入到“十三五”規(guī)劃當中。對五項社會保險中發(fā)展相對滯后的生育保險而言，這是一個提高覆蓋面和強化保障作用的重要契機，但生育保險和醫(yī)療保險的保障目標和內(nèi)容存在差異，在合并實施后如何強化生育保險在促進就業(yè)、性別平等以及人口可持續(xù)發(fā)展中的作用仍然面臨較大挑戰(zhàn)。
生育保險的歷史和特點
生育保險待遇主要包括兩個部分：一是妊娠期的醫(yī)療待遇;二是為就業(yè)的孕產(chǎn)婦及其就業(yè)的配偶支付生育津貼。建立生育保險的目的就是要促使社會分擔家庭的部分生育成本，保障新生兒和產(chǎn)婦的健康和安全，保障父母在基本生活、平等就業(yè)等方面的權(quán)利。1919年國際勞工組織的首次勞工大會上就通過了《保護生育公約》(第3號)，公約對產(chǎn)假、哺乳假及由公共基金或通過保險制度支付的生育津貼以及免費的醫(yī)療護理都做出了明確規(guī)定。隨著女性越來越多地參與社會勞動，建立保護勞動婦女特別是懷孕和生產(chǎn)期間勞動婦女的制度有了更強的現(xiàn)實必要性，各國的勞工組織和婦女解放運動都在其中發(fā)揮了重要作用。二十世紀七十年代之后很多發(fā)達國家生育率持續(xù)下降并長期處于低生育率水平，公共政策體系也更注重促進生育和就業(yè)之間的平衡。慷慨的生育保險待遇和促進性別平等的制度設(shè)計成為積極生育政策的重要組成部分�？偟膩砜�，生育保險完善的動力主要來自于以下三個方面：保障母嬰的基本安全和健康;促進女性公平參與社會勞動;促進就業(yè)和生育之間的平衡，穩(wěn)定生育水平。
生育保險的目標首先要保障新生兒和產(chǎn)婦的健康和安全，生育衛(wèi)生保障是生育保險的重要內(nèi)容。生育衛(wèi)生服務(wù)包括從產(chǎn)前檢查到產(chǎn)后訪視的各個環(huán)節(jié)。從國際實踐看，由于發(fā)達國家大多有較為全面的醫(yī)療保障體系，因此相關(guān)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)有的被涵蓋在社會醫(yī)療保險體系中，如法國;有的則通過國家衛(wèi)生服務(wù)體系提供，如瑞典。無論通過什么方式，大部分發(fā)達國家提供了面向全民的免費或基本免費的生育衛(wèi)生服務(wù)，生育保險在這方面的特殊作用在發(fā)達國家往往不明顯。而當醫(yī)療保障覆蓋面不足或保障水平較低時，針對孕產(chǎn)婦和新生兒的特殊保障則應(yīng)該得到優(yōu)先重視并發(fā)揮更大的作用。
提供帶薪假是生育保險的一項核心功能。提供生育津貼旨在保障因生育導(dǎo)致的缺工期間家庭收入維持在合理水平，對于母嬰健康有重要意義。由保險基金支付的帶薪假可以減輕雇主負擔以及企業(yè)因員工年齡、性別、生育狀況導(dǎo)致的負擔不均的狀況，也是應(yīng)對育齡女性在勞動力市場上競爭力下降的重要方式。與其他一些社會保障項目相比，帶薪產(chǎn)假有其特殊性。
生育保險的保障對象已由母親拓展到既包括母親也包括父親。近些年國際上在生育保險領(lǐng)域的一個重要的改革是促進新生兒(部分國家也包括新收養(yǎng)的兒童)的父母共同享有帶薪假。將父親納入生育保險的保障范圍從理念到實踐層面都有助于父親更積極地承擔兒童的照料責任，對兒童和家庭的發(fā)展有重要意義。育兒責任上的平等也是勞動力市場上性別平等的一個重要前提。而且，父親的帶薪假也是男性參保人的一項基本權(quán)益。帶薪假一般分為三種類型：母親假(產(chǎn)假)、父親假(護理假/陪產(chǎn)假)和父母假(可根據(jù)父母的意愿自行決定由哪一方享受)。目前，全世界已有183個國家或地區(qū)設(shè)立了帶薪的母親假，其中15%在14周以上(根據(jù)世界衛(wèi)生組織的建議，女性產(chǎn)假應(yīng)至少為14周)，79個國家設(shè)立了父親假，其中71個是帶薪的。34個OECD國家中27個都已經(jīng)設(shè)立了父親假或父母假。
我國生育保險面臨的主要問題
我國的生育保險制度在建國初期就已經(jīng)建立起來了。1951年頒布的《中華人民共和國勞動保險條例》中就將生育保險作為勞動保險的一部分，由企業(yè)負擔包括生育或流產(chǎn)的產(chǎn)假、工資、生育醫(yī)療費等勞動保險的各項費用。上世紀八十年代之后，隨著市場經(jīng)濟改革的推進，承擔包括生育保障在內(nèi)的種種勞動保障給企業(yè)帶來了沉重的負擔，不利于企業(yè)公平參與市場競爭。1994年12月頒布的《企業(yè)職工生育保險試行辦法》開始以社會保險的形式提供生育保障，成為我國社會保障體系中的重要組成部分。但從當前的情況看，生育保障的覆蓋水平和實際效果也存在一些問題。
首先，生育保險的參保水平很低。參加生育保險的人數(shù)只有17035萬人，而參加職工養(yǎng)老、職工醫(yī)療、失業(yè)、工傷、生育保險的人數(shù)分別為34115萬人、28296萬人、17043萬人和20621萬人。全國出生人口有1687萬，但享受生育保險待遇的只有613萬，其中還包括一些終止妊娠的參保人，應(yīng)保未保的問題非常突出。
其次，民眾享受的與生育相關(guān)的基本醫(yī)療服務(wù)的水平不高、公平性不足。當前我國對相關(guān)醫(yī)療費用的保障是通過多渠道進行的。如果參加了生育保險，參保人的醫(yī)療費用以及部分地區(qū)參保人配偶的部分醫(yī)療費用都可以由基金支出。未參加生育保險的孕產(chǎn)婦可以通過職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷部分費用，但很多檢查費用并不在目錄內(nèi)，手術(shù)費用報銷比例也不高，其保障水平明顯低于生育保險。近些年國家也出臺了一些特殊政策，如為農(nóng)村孕產(chǎn)婦提供住院分娩補貼、免費孕前檢查、增補葉酸等。但總體而言，相關(guān)醫(yī)療保障還有較大的缺口。
第三，生育津貼覆蓋面低不但損害了勞動者的基本權(quán)益，也造成企業(yè)間的負擔不均，加劇了勞動力市場上的性別歧視。生育保險的覆蓋面太窄導(dǎo)致只有少數(shù)人能享受社�；鹬Ц兜纳蛸N。按規(guī)定未參加生育保險的就業(yè)孕產(chǎn)婦的相關(guān)醫(yī)療費用及生育津貼都應(yīng)由單位承擔，但除了公務(wù)員和事業(yè)單位外，很多用人單位不愿意承擔這一費用，不少單位還通過減少雇用或解雇育齡期的女性避免承擔相關(guān)費用，加劇了勞動力市場上的性別歧視。
第四，父親假和父母假缺失。在全國層面我國目前尚沒有關(guān)于帶薪父親假及父母假的明確規(guī)定,各地的相關(guān)規(guī)定差別較大。目前只有少數(shù)省份將男性護理假津貼納入生育保險待遇。例如江蘇規(guī)定可以享受10天的生育津貼，廣東也規(guī)定了看護假，但生育保險并不支付津貼而是由用人單位支付工資，政策的實際效果有限。
生育保險保障水平不高的核心原因還因為我國正規(guī)部門和非正規(guī)部門勞動者的保障水平存在較大差異。在醫(yī)療和養(yǎng)老領(lǐng)域，通過近幾年大力發(fā)展居民醫(yī)療保險和居民養(yǎng)老保險，民眾的保障水平有了明顯上升，但生育保險的改革相對滯后。此外，我國對反就業(yè)歧視的立法和執(zhí)法力度都不足，特別是對性別歧視的執(zhí)法相對困難，這也為企業(yè)逃避繳納生育保險責任、減少雇用育齡期女性勞動者提供了空間。
此外，人口老齡化和生育政策的變化也給生育保險帶來了新的挑戰(zhàn)。我國勞動年齡人口從2012年開始持續(xù)下降，人口老齡化的水平將進入加速發(fā)展階段，未來維持經(jīng)濟社會可持續(xù)發(fā)展需要整個社會維持較高的勞動參與水平，特別是女性的勞動參與水平，并創(chuàng)造公平的就業(yè)機會。十八屆五中全會決定全面放開二孩，我國的生育政策有了重要調(diào)整，但未來我國的生育水平穩(wěn)定到更替水平難度很大。目前絕大部分發(fā)達經(jīng)濟體的生育率都低于更替水平，特別是與我們文化傳統(tǒng)、社會結(jié)構(gòu)相似的臺灣地區(qū)、日本、韓國等經(jīng)濟體生育率更是長期處于超低水平。加強對生育的社會支持、完善幫助父母平等參與經(jīng)濟活動的政策體系、減少就業(yè)和生育子女之間的沖突，才能使得全面二孩政策真正取得成效，也才能在老齡化背景下促進社會經(jīng)濟的可持續(xù)發(fā)展。
對生育保險改革的建議
首先，盡快落實向孕產(chǎn)婦免費提供生育全過程的基本醫(yī)療保健服務(wù)。目前，我國的生育保險和醫(yī)療保險共同負擔了生育衛(wèi)生服務(wù)費用，其中生育保險與職工醫(yī)療保險的參保人群都是城鎮(zhèn)職工，保障水平近似，合并實施難度不大，而且能夠有效擴大生育保險的覆蓋面，降低保險的管理成本。但要解決非正規(guī)部門勞動者以及居民生育衛(wèi)生費用保障不足的問題仍需要政府進一步加大投入并進行制度創(chuàng)新。因而，“十三五”規(guī)劃中提出“全面推行住院分娩補助制度，向孕產(chǎn)婦免費提供生育全過程的基本醫(yī)療保健服務(wù)”，這是非常必要和及時的，對于促進人力資本積累和社會公平有重要意義。應(yīng)進一步整合包括社會保險資金和專項資金在內(nèi)的多渠道資金，通過以人頭付費的方式促進各級衛(wèi)生機構(gòu)服務(wù)資源的整合，提高生育衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量和資金的使用效率，盡快實現(xiàn)將婚前檢查、孕前檢查、孕期保健、住院分娩、產(chǎn)后服務(wù)等在內(nèi)的生育衛(wèi)生服務(wù)作為基本公共品均等、免費地向全國相關(guān)人口提供。
第二，保障現(xiàn)有生育津貼待遇，規(guī)范和延長帶薪父親假，探索父母假。當前我國的法定產(chǎn)假為98天，達到了世衛(wèi)組織的推薦標準，各地還在此基礎(chǔ)上對假期進行了延長，部分地區(qū)甚至將假期延長至1年。但由保險支付津貼的父親假和父母假卻相對較短甚至缺失。與目前延長母親產(chǎn)假相比，增設(shè)父親假和父母假更有利于適應(yīng)家庭多樣化的需求以及鼓勵合理的家庭分工。
第三，探索兒童補貼�？紤]到我國低收入人群大部分在農(nóng)村或非正規(guī)部門就業(yè)，難以被生育保險制度覆蓋，有新生兒的家庭面臨撫養(yǎng)負擔加重和收入下降的雙重經(jīng)濟壓力，可以探索以現(xiàn)金或?qū)嵨锏姆绞綄]有被生育保險覆蓋的新生兒家庭給予一定補貼。
